照影劑(對比劑)腎病

照影劑(對比劑)腎病Contrast-InducedNephropathy

CINContrast-InducedNephropathy對比劑腎?。–IN）定義：

在排除其他原因的前提下，血管內(nèi)途徑應用對比劑后48-72小時內(nèi)發(fā)生的腎功能急性損害或腎功能損害加重。

以血清肌酐（SCr）較基線水平升高25%或絕對值升高≥0.5mg/dl(≥44.2mmol/L）作為診斷標準

歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）2003美國的統(tǒng)計資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟支出每年約為3200萬美金。另外不需要透析的CIN病人,由于延長了住院時間，每年增加醫(yī)療費用約1.48億美金。高死亡率CIN的病死率高達34%，而年齡匹配、接受造影劑但未發(fā)生CIN的對照組的病死率為7%。造影劑腎病“三高一低”:高發(fā)病率、高消費、高死亡率

低認知。高消費CIN——長期存在的問題1954年首次報道

1例白血病患者行靜脈腎盂造影術后出現(xiàn)急性無尿BartelsEetal.ActaMedScand.1954;150(4):297-302PCI技術的發(fā)展，手術量逐年增加+復雜手術（CTO），對比劑用量增加=

CIN發(fā)病率上升CompanyLogo高發(fā)病率

CIN在藥物性急性腎衰竭中CIN高居第二位。是院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因。

CIN在造影人群中的發(fā)生率為1-6%，在高危人群中的發(fā)生率可達30-70%CIN與再狹窄、支架內(nèi)血栓成為心臟介入的三大難題，作為影響介入手術遠期療效的重要因素。CIN——不容忽視的問題如何預防CIN已成為介入工作者必須面對的重要課題心血管事件與腎功能最近一項薈萃分析指出，接受PCI手術的患者中約有25%伴基線CRI，在行首次PCI手術的急性MI患者中，

約20%伴基線CRI。冠狀動脈造影后血清肌酐水平的輕度升高(>1.5mg/dL)與心血管不良事件的發(fā)生有關。與對比劑腎病有關的最常見的操作是冠狀動脈血管造影和/或血管成形術及計算機斷層攝影術(CT)。1ChewDPetal,AmJCardiol.2003;92:919-9232StoneGWetal,NEnglJMed2002;346:957-9663HallWD.AmJMedSci,1999;317:176–182.0.6%-2.4%3%-10%11%-37%40%-50%CIN的流行病學特征BarrettBJ.etal，.NEnglJMed，2006，354(4)不同人群的CIN發(fā)生率CIN對近期/遠期死亡率的影響CIN對長期心血管不良事件的影響

CAREFollow-Up研究表明：(長期不良事件包括：死亡，中風，心梗，血液透析及二次血運重建術)CIN組長期不良事件發(fā)生率明顯高于無CIN組CIN與長期不良事件存在因果關系SolomonRJ,etal.(CJASNJuly25,2009)常用造影劑類型類型

通用名含碘量（mg/ml)滲量高滲性離子型單體泛影葡胺3061530

異泛影葡胺3251843低滲性離子型二聚體甲基葡胺碘克酸320580

碘克酸鈉320580非離子型單體碘帕醇300616

碘海醇300640

碘佛醇300

645

碘普胺300610等滲性非離子型二聚體碘曲侖300320

碘克沙醇320290注：按滲量不同造影劑分為：高滲性>1400,低滲性600-700,等滲性290-320造影劑的種類和劑量與等滲性造影劑相比，高滲性造影劑導致的腎功能損害的風險高，而低造影劑風險又高于等滲造影劑AspelinP,NEnglMed,2003,348:491-499BerretBJ,Radiology,1993,188:171-178)此外造影劑劑量也是造影劑腎病的重要危險因素，劑量越大（>100ml），腎病的風險越大。糖尿病腎病患者即使小劑量（約30ml)碘造影劑也可以導致造影劑腎病因此，高危人群應盡量選擇等滲或低滲性非離子型造影劑，并盡量減少造影劑劑量。造影劑對CIN的影響因素CIN風險因素

固定風險因素可控風險因素腎功能不全對比劑種類及劑量糖尿病72小時內(nèi)多次注射對比劑進行性心功能衰竭血流動力學不穩(wěn)定左心射血分數(shù)下降脫水AMI貧血心源性休克主動脈內(nèi)球囊反搏

腎移植血清白蛋白減低(<35g/L)血管緊張素轉換酶抑制劑利尿劑腎毒性藥物（非類固醇消炎藥，抗生素，環(huán)孢素等）CRI與糖尿病對CIN的影響McCulloughPA,SandbergKR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5:S3-9不同CrCl的基線CRI患者及合并/不合并糖尿病對CAG/PCI術后CIN和透析的影響CIN的危險隨eGFR的下降而增加706050403020100CINrate(%)204060801001200eGFR(mL/min)McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):27-36.

高齡

合用其他腎毒性藥物

腎功能不全反復造影檢查

糖尿病造影劑劑量過大

多發(fā)性骨髓瘤

動脈內(nèi)直接注射造影劑

貧血心血管疾病

蛋白尿高血壓

肝功能異常腎移植受者

脫水高尿酸血癥其他CIN風險因素1、腎臟血流動力學紊亂造影劑可以引起短暫的血管收縮，引起GFR的下降2、腎小管的毒性損傷對腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)導致的缺血缺氧的繼發(fā)性損傷3、腎小管阻塞4、氧自由基損傷5、免疫因素

CIN發(fā)病機制CIN發(fā)病機制對比劑化學毒性血液動力學作用粘滯度滲透壓滲透壓利尿作用腎血管血流緩慢致密斑NaCl濃聚血管舒張因子和收縮因子失衡管-球反饋機制激活腎血管收縮腎小管細胞損害RudnickMR.

RevCardiovascMed.2003;4Suppl5GFRCIN造影劑腎病發(fā)病機制（一）直接腎小管上皮毒性

幾乎所有水溶性親腎碘造影劑對腎小管上皮細胞均可產(chǎn)生直接毒性作用，發(fā)生細胞空泡樣變性和線粒體功能變化，進而出現(xiàn)細胞凋亡。相同碘濃度，非離子二聚體造影劑與單體造影劑的腎小管上皮細胞毒性無顯著差異；相同克分子量的兩種造影劑，二聚體造影劑較單體造影劑的細胞毒性更大（二）腎髓質(zhì)缺血

血流動力學異常在造影劑腎病發(fā)病過程中起重要作用。注射造影劑后的“二相效應”，可導致腎血流和GFR下降。當同時使用非類固醇藥物時縮血管效應更明顯，合用血管舒張劑如小劑量多巴胺及心房利尿鈉肽是，腎血流重新分布，皮質(zhì)血流增加，髓質(zhì)血流減少，加重髓質(zhì)缺血。此外，造影劑作用于血管平滑肌也能影響腎臟血流動力學。四活性氧介導的損傷使用造影劑時，脂質(zhì)過氧化增強，運用過氧化氫酶，過氧化物歧化酶均可緩解造影劑所致的血流動力學改變。因此，活性氧介導的損傷在造影劑相關腎病也起重要作用（三）腎小管梗阻注射造影劑后，由于滲透性利尿作用，患者尿量增加，尿酸排泄增多，加上脫水，形成結晶堵塞腎小管。另外，造影劑可直接造成腎小管上皮細胞壞死、脫落，與T-H蛋白結合，形成膠狀物，堵塞腎小管臨床表現(xiàn)和診斷造影后SCr較造影前升高25%或絕對值升高0.5mg/dl(44.2umol/l),并排除其他可能造成腎功能減退的因素后，即可診斷造影劑腎病。CIN臨床多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭，但糖尿病、腎功能不全者可表現(xiàn)為少尿型ARF,大部分患者少尿為暫時的，一般持續(xù)2-5d,5-19d肌酐達高峰，14-21d降至基礎值，但也有一部分不可逆，無法擺脫透析怎樣預防CIN？1預防對高?；颊邞獓栏裾莆赵煊暗倪m應癥.盡量減少或避免使用造影劑，可代之以超聲、磁共振血管成像術、CO2血管造影術等檢查.必需行造影檢查者，應保證充分足夠血容量.避免腎毒性藥物，(如:非甾體類﹑氨基糖苷類抗生素﹑環(huán)孢霉素A﹑兩性霉素B﹑大劑量袢利尿劑等.)抗炎藥積極預防造影劑相關的腎毒性.預防和治療CIN預防措施已證明有益充分水化風險因素評分限制對比劑用量無益或引起損害多巴胺靜脈非諾多泮甘露醇速尿心房利尿鈉肽混合內(nèi)皮素拮抗劑鈣通道阻滯劑存在爭議碳酸氫鈉對比劑種類N-乙酰半胱氨酸水化治療水化治療是目前普遍接受有效的措施水化防治CIN的可能機制照影前靜脈補液可以糾正亞臨床脫水;照影后補液可以減輕照影劑引起的滲透性利尿.水化能對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS),減輕球管反饋,降低照影劑在血液中的濃度,減緩腎血管的收縮;增加尿量減輕腎小管的阻塞,減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成,減輕腎臟髓質(zhì)的缺血;可直接減輕照影劑對腎小管的毒性.方法:對比劑用前12小時開始等滲晶體液(速度是1-1.5ml/kg.h),對比劑用后持續(xù)水化6-24h.

StaculF,etal.AmJCardiol.2006,98(6A):59-77最優(yōu)水化方案

0.9%NSvs0.45%NSMuelleretalArchInternMed2002最優(yōu)水化方案

0.9%NSvs0.45%NS

對比劑用前（朮前）CIN風險因素評分術前CIN風險因素評分術前CIN風險因素評分術前CIN風險因素評分術前CIN風險因素評分結論：通過術前風險因素評分可以有效預測CIN發(fā)生率，院內(nèi)血液透析率及1年內(nèi)死亡率等預后情況。術前充分了解病史及風險因素評分有助于指導進行有效預防及干預措施。對比劑劑量與CINBartholomew和Mehran等研究均表明,對比劑劑用量是CIN的獨立預測因素。用量<2mL/kg對于絕大多數(shù)患者是安全的。但對比劑用量與CIN發(fā)生率之間并不存在線性關系,而是一種閾值關系。Cigarroa等提出的最大推薦造影劑用量的計算公式為:5mL×體重(kg)/Scr(mg/dl)。BarrettBJ,et.Al.Radiology.1993Jul;188(1):171-8.糖尿病患者CIN發(fā)生率與對比劑劑量NikolskyEetal.AJC2004;94:300-305.

限制對比劑注射劑量

多項研究顯示72小時內(nèi)重復注射則CIN的發(fā)生率升高與使用更大劑量對比劑的情況下CIN發(fā)生率15%-20%相比，接受<100-140mL的CM時CIN發(fā)生率最低超過100mL,CM用量增多，CIN危險性升高通過使用高濃度對比劑減少注射劑量Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986；Taliercioetal.1986McCulloughetal.1997;Freemanetal.2002；Manskeetal.1990保持注射劑量(ml)不變更多碘量保持碘量(g)不變減少注射劑量

高濃度的多重角色相同注射劑量前提下，單位時間內(nèi)總碘量增加，強化冠狀動脈顯影效果！相同顯影效果前提下，對比劑注射劑量減少，有效減輕腎臟負擔及保護血管！高效——低劑量--------------------------------------------------------------------對比劑濃度劑量(ml)腎動脈級別血管顯示程度300組(20例)1003.15±0.379.3±0.73400組(20例)603.95±0.2211.85±0.67-----------------------------------------------------P值<0.05

<0.05------------------------------------------------------------------------------------------------兩組對比劑CTA圖像中腎動脈1-4級分支的評分結果

孫叢，柳澄，多層螺旋CT腹部血管成像高濃度低劑量對比劑應用的研究；放射學實踐2007年22卷03期

40例腹部CT血管成像(CTA)分為2組,A組：采用300mgI/ml對比劑劑量為100ml、生理鹽水30ml；B組：采用400mgI/ml對比劑劑量為60ml、生理鹽水30mlCIN預防措施已證明有益充分水化風險因素評分限制對比劑用量無益或引起損害多巴胺靜脈非諾多泮甘露醇速尿心房利尿鈉肽混合內(nèi)皮素拮抗劑鈣通道阻滯劑存在爭議碳酸氫鈉對比劑種類N-乙酰半胱氨酸碳酸氫鈉預防CIN動脈使用對比劑（典比樂），基線SCr>1.8mg/dl患者N=137NaCl水化（154mEq/L）N=68NaHCO3水化（154mEq/L）N=69主要終點：對比劑用藥后2天SCr升高>25%MertenGJetal.JAMA,2004;291:2328-2334碳酸氫鈉預防CIN研究終點氯化鈉N=59碳酸氫鈉N=60P值CIN發(fā)生率(↑SCr25%)13.6%1.7%0.02CIN發(fā)生率(↑SCr0.5mg/dL)11.9%1.7%0.03MertenGJetal.JAMA,2004;291:2328-2334結論：碳酸氫鈉較氯化鈉對慢性腎病PCI患者CIN的預防作用更好。碳酸氫鈉預防CIN現(xiàn)有的研究尚不能證明,碳酸氫鈉水化治療預防CIN優(yōu)于生理鹽水尚需更多臨床實驗證據(jù)加以證實PCI主要對比劑濃度對比劑種類碘帕醇碘海醇碘普羅胺碘佛醇碘克沙醇商品名典比樂(非離子單體低滲)歐乃派克(非離子單體低滲)優(yōu)維顯(非離子單體低滲)安射力(非離子單體低滲)威視派克（非離子二聚體

等滲)最高碘濃度（mgI/ml）370350370350320CARE研究CARE研究是目前最大規(guī)模的一項比較兩種非離子對比劑在CIN高危患者中的CIN發(fā)生率的多中心、隨機、雙盲的對比研究（北美25個中心，414個病例）Circulation2007,Volume115,3189-3196CardiacAngiographyin

REnallyImpairedPatients試驗設計威視派克-320Day-7to-2

Day-1Day0Day+2to+5入組/篩選中重度CKD患者482例基線典比樂-370給藥后給藥后

采血樣本

SCr測定

GFR計算

水化前采血

SCr測定

GFR/CrCl計算

SCr測定

GFR或CrCl計算半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測定不良反應監(jiān)測隨機分配414例CAG/PCI

CARE研究結果終點典比樂-370組(N=204)威視派克-320(N=210)P值*Scr（血清肌酐）絕對升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39Scr（血清肌酐）相對升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR（腎小球濾過率估算值）減少≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15*Fisher’s精確檢驗總研究人群(N=414)終點典比樂-370組(N=78)威視派克-320(N=92)P值*Scr（血清肌酐）絕對升高≥0.5mg/dL

4(5.1%)12(13.0%)0.12Scr（血清肌酐）相對升高≥25%8(10.3%)14(15.2%)0.37eGFR（腎小球濾過率估算值）減少≥25%5(6.4%)12(13.0%)0.20合并糖尿病亞組(N=170)*Fisher’s精確檢驗

CARE研究結果CARE研究vsNEPHRIC研究CARE研究vsRECOVER研究結論CARE研究表明：在慢性腎病患者動脈內(nèi)注射低滲對比劑典比樂或等滲對比劑威視派克之后，CIN的發(fā)生率無顯著差異典比樂與歐乃派克、海塞顯同為低滲性對比劑，卻有著不同的腎臟安全性特征。表明在低滲及等滲對比劑中，滲透壓不是腎臟安全性的主要決定因素，對比劑其他理化因素（粘滯度、化學毒性等）也參與了CIN的發(fā)生。

對比劑滲透壓只要在合理范圍內(nèi)，即不會影響CIN的發(fā)生。對于等滲和低滲對比劑，滲透壓不再作為ＣＩＮ發(fā)病的獨立影響因素CIN發(fā)生率取決于對比劑的綜合理化特性，其中，對比劑的粘滯度、化學毒性均是非常重要的相關因素重視劑量對CIN發(fā)病的影響作用，圍手術期的充分水化、選擇更安全的對比劑以及限制對比劑注射劑量具有積極作用

怎樣選擇更安全的對比劑？

NAC在預防CIN中的作用N—乙酰半胱氨酸(NAC