外科教材腸梗阻

腸梗阻任何原因引起腸內(nèi)容物通過障礙，并有腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn)時，統(tǒng)稱腸梗阻，是外科常見急腹癥之一。腸梗阻的病因和類型很多，發(fā)病后，不但在腸管形態(tài)上和功能上發(fā)生改變，并可導致一系列全身性病理改變，嚴重時可危及病人的生命?！静∫蚺c分類】I.按梗阻發(fā)生的原因分類(1)機械性腸梗阻:系機械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過，是臨床上最多見的類型。常見的原因包括:①腸外因素，如粘連及束帶壓迫、廟嵌頓、腫瘤壓迫等;②腸壁因素，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、先天性畸形等;③腸腔內(nèi)因素，如蛔蟲梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等。(2)動力性腸梗阻:其又分為麻痹性與痙攣性兩類，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見，多發(fā)生在腹腔手術后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人，由于嚴重的神經(jīng)、體液及代謝(如低鉀血癥)改變所致。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人中發(fā)生。(3)血運性腸梗阻:由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力，腸腔雖無阻塞，但腸內(nèi)容物停止運行，故亦可歸納人動力性腸梗阻之中。但是它可迅速繼發(fā)腸壞死，在處理上與腸麻痹截然不同。(4)原因不明的假性腸梗阻:與麻痹性腸梗阻不同，無明顯的病因，屬于慢性疾病，也可能是一種遺傳性疾病，但不明了是腸平滑肌還是腸壁內(nèi)神經(jīng)叢有異常。表現(xiàn)有反復發(fā)作的腸梗阻病癥，但十二指腸與結(jié)腸蠕動可能正常，病人有腸蠕動障礙、腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚至脂肪痢，腸鳴音減弱或正常，腹部X線平片不顯示有機械性腸梗阻時出現(xiàn)的腸脹氣和液平面。假性腸梗阻的治療主要是非手術方法，僅在并發(fā)穿孔、壞死等情況時才進行手術處理。腸外營養(yǎng)是治療這類病人的一種方法。2.按腸壁血運有無障礙分類(1)單純性腸梗阻:僅有腸內(nèi)容物通過受阻，而腸管無血運障礙。(2)絞窄性腸梗阻:因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。3.按梗阻部位分類分為高位小腸(空腸)梗阻、低位小腸(回腸)梗阻和結(jié)腸梗阻，后者因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進人結(jié)腸，而不能反流，故又稱“閉攆性腸梗阻〞。任何一段腸攆兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，均屬于閉襟性腸梗阻。4.按梗阻程度分類分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。根據(jù)病程開展快慢，又分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。慢性不完全性腸梗阻是單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性腸梗阻。上述分類在不斷變化的病理過程中是可以互相轉(zhuǎn)化的。例如單純性腸梗阻如治療不及時可開展為絞窄性腸梗阻;機械性腸梗阻如時間過久，梗阻以上的腸管由于過度擴張，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的臨床表現(xiàn);慢性不完全性腸梗阻可因炎性水腫而變?yōu)榧毙酝耆愿呶还Ｗ杷霈F(xiàn)的病理生理改變，在低位梗阻的晚期同樣能出現(xiàn)。[病理生理]腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機體全身將出現(xiàn)一系列復雜的病理生理變化。1.局部變化機械性腸梗阻發(fā)生后，一方面，梗阻以上腸蠕動增強，以克服腸內(nèi)容物通過障礙;另一方面，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積貯而膨脹。液體主要來自胃腸道分泌液;氣體的大局部是咽下的空氣，局部是由血液彌散至腸腔內(nèi)及腸道內(nèi)容物經(jīng)細菌分解發(fā)酵產(chǎn)生的。腸梗阻部位越低，時間越長，腸膨脹越明顯。梗阻以下腸管那么塌陷、空虛或僅存積少量糞便。擴一張腸管和塌陷腸管交界處即為梗阻所在，這對手術中尋找梗阻部位至關重要。急性完全性梗阻時，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高。正常小腸腔內(nèi)壓力為0.27一0.53kPa，發(fā)生完全性腸梗阻時，梗阻近端壓力可增至1.33一1.87kPa，強烈蠕動時可達4kPa以上?？墒鼓c壁靜脈回流受阻，毛細血管及淋巴管淤積，腸壁充血、水腫，液體外滲。同時由于缺氧，細胞能量代謝障礙，致使腸壁及毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液進人腸腔和腹腔。在閉攆性腸梗阻，腸內(nèi)壓可增加至更高點。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁充血、水腫，呈暗紅色，繼而出現(xiàn)動脈血運受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成紫黑色。加之腸壁變薄、缺血和通透性增加，腸內(nèi)容物和大量細菌滲人腹腔，引起腹膜炎。最后，腸管可因缺血、壞死而潰破、穿孔。2.全身變化(1)水、電解質(zhì)和酸堿失衡:腸梗阻時，吸收功能障礙，胃腸道分泌的液體不能被吸收返回全身循環(huán)而積存在腸腔，同時腸壁繼續(xù)有液體向腸腔內(nèi)滲出，導致體液在第三間隙的喪失。高位腸梗阻出現(xiàn)的大量嘔吐更易出現(xiàn)脫水。同時喪失大量的胃酸和氯離子，故有代謝性堿中毒;低位小腸梗阻喪失大量的堿性消化液加之組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物劇增，可引起嚴重的代謝性酸中毒。(2)血容量下降:腸膨脹可影響腸壁血運，滲出大量血漿至腸腔和腹腔內(nèi)，如有腸絞窄那么喪失大量血漿和血液。此外，腸梗阻時蛋白質(zhì)分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加重血漿蛋白的減少和血容量下降。(3)休克:嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌感染、中毒等，可引起休克。當腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可引起嚴重的低血容量性休克和中毒性休克。(4)呼吸和心臟功能障礙:腸膨脹時腹壓增高，橫隔上升，影響肺內(nèi)氣體交換;腹痛和腹脹可使腹式呼吸減弱;腹壓增高和血容量缺乏可使下腔靜脈回流量減少，心排血量減少?！九R床表現(xiàn)】各種不同原因引起腸梗阻的臨床表現(xiàn)雖不同，但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔那么是一致的，其共同的臨床表現(xiàn)即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。但由于腸梗阻的類型、原因、病理性質(zhì)、梗阻部位和程度各不相同，臨床表現(xiàn)上各有其特點。1.病癥(1)腹痛:機械性腸梗阻發(fā)生時，由于梗阻部位以上強烈腸蠕動，即發(fā)生腹痛。在發(fā)生蠕動之后，由于腸管肌過度疲勞而呈暫時性緩和狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。在腹痛的同時伴有高亢的腸鳴音，當腸腔有積氣、積液時，腸鳴音呈氣過水聲或高調(diào)金屬音。病人常自覺有氣體在腸內(nèi)竄行，并受阻于某一部位，有時能見到腸型和蠕動波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，那么應該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻的腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，沒有收縮蠕動，因此無陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛或不適。聽診時腸鳴音減弱或消失。(2)嘔吐:是機械性腸梗阻的主要病癥之一。高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，靜止期較長，后期的嘔吐物為積存在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐呈棕褐色或血性，是腸管血運障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。(3)腹脹:發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，普及全腹。在腹壁較薄的病人，?？娠@示梗阻以上腸管膨脹，出現(xiàn)腸型。結(jié)腸梗阻時，如果回育瓣關閉良好，梗阻以上腸撐可成為閉攆，那么腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉攆性腸梗阻的特點。(4)排氣排便停止:完全性腸梗阻，腸內(nèi)容物不能通過梗阻部位，梗阻以下的腸管處于空虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。但在梗阻的初期，尤其是高位，其下面積存的氣體和糞便仍可排出，不能誤診為不是腸梗阻或是不完全性腸梗阻。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，那么可排出血性粘液樣糞便。2.體征單純性腸梗阻早期全身情況無明顯變化。晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性減退、脈搏細弱等。絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)全身中毒病癥及休克。腹部視診:機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波;腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱;麻痹性腸梗阻那么腹脹均勻。觸診:單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征;絞窄性腸梗阻時，可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襟。叩診:絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性。聽診:腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻的表現(xiàn)，麻痹性腸梗阻時，那么腸鳴音減弱或消失。3.輔助檢查(1)實驗室檢查:單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情開展，由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容都可增高。尿比重也增高。查血氣分析和血清Na+,K+,C1-、尿素氮、肌醉的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。如高位腸梗阻，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可出現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥與代謝性堿中毒;在低位腸梗阻時，那么可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒。當有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時，血象和血生化測定指標等改變明顯。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細胞或隱血陽性，應考慮腸管有血運障礙。(2)X線檢查:一般在腸梗阻發(fā)生4一6小時，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)有氣體;立位或側(cè)臥位透視或攝片，可見氣脹腸攆和液平面。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有其特點，空腸粘膜的環(huán)狀皺璧在腸腔充氣時呈魚骨刺狀;回腸擴張的腸攆多，可見階梯狀的液平面;結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在小腸梗阻時忌用胃腸造影的方法，以免加重病情?！驹\斷】首先根據(jù)腸梗阻臨床表現(xiàn)的共同特點，確定是否為腸梗阻，進一步確定梗阻的類型和性質(zhì)，最后明確梗阻的部位和原因。這是診斷腸梗阻不可缺少的步驟。1.是否有腸梗阻的存在根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大病癥和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。但有時病人可不完全具有這些典型表現(xiàn)，特別是某些絞窄性腸梗阻的早期，可能與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石等混淆。除病史與詳細的腹部檢查外，實驗室檢查與X線檢查可有助于診斷。2.是機械性腸梗阻還是動力性腸梗阻機械性腸梗阻是常見的腸梗阻類型，具有上述典型臨床表現(xiàn)，早期腹脹可不顯著。麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動亢進的表現(xiàn)，相反是腸蠕動減弱或停止，腹脹顯著，腸鳴音微弱或消失，而且多繼發(fā)于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術、腸道炎癥、脊髓損傷等。腹部X線平片對鑒別診斷甚有價值，麻痹性腸梗阻顯示大腸、小腸全部充氣擴張;而機械性腸梗阻的脹氣擴張僅限于梗阻以上的局部腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和腸麻痹，結(jié)腸也不會全部脹氣。3.是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻這一點極為重要，關系到治療方法的選擇和病人的預后(表44-1)。有以下表現(xiàn)者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時出現(xiàn)腰背部痛;②病情開展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯;③有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、自細胞計數(shù)增高;④腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸襟):⑤嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性;腹腔穿刺抽出血性液體;⑥腹部X線檢查見孤立擴大的腸撐;⑦經(jīng)積極的非手術治療病癥、體征無明顯改善。4.是高位小腸梗阻還是低位小腸梗阻高位小腸梗阻的嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯;低位小腸梗阻的腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐出糞樣物;結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻的臨床表現(xiàn)很相似，因回盲瓣具有單向閥的作用導致形成閉襟性腸梗阻，以腹脹為主要病癥，腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進均不及小腸梗阻明顯，體檢時可發(fā)現(xiàn)腹部有不對稱的膨隆。X線檢查有助于鑒別，低位小腸梗阻，擴張的腸襟在腹中部，呈“階梯狀〞排列，結(jié)腸梗阻時擴大的腸攆分布在腹部周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著。鋇灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查可進一步明確診斷。5.是完全性梗阻還是不完全性梗阻完全性梗阻嘔吐頻繁，如為低位梗阻那么有明顯腹脹，完全停止排氣排便。X線檢查梗阻以上腸撐明顯充氣、擴張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體。不完全性梗阻嘔吐與腹脹均較輕，X線所見腸攆充氣、擴張都較不明顯，結(jié)腸內(nèi)可見氣體存在(表44-2)}【治療】治療原那么是糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻，治療方法的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴重程度而定。1.根底治療即無論采用非手術治療或手術治療，均需應用的根本處理。(1)胃腸減壓:是治療腸梗阻的主要措施之一，現(xiàn)多采用鼻胃管(Levin管)減壓，先將胃內(nèi)容物抽空再行持續(xù)低負壓吸引。抽出的胃腸液應觀察其性質(zhì)，以幫助鑒別有無絞窄及梗阻部位。胃腸減壓的目的是減少胃腸道積存的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復.減少腸壁水腫，使某些局部梗阻的腸攆因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸攆得以復位，病癥緩解。胃腸減壓還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因隔肌抬高而導致的呼吸與循環(huán)障礙。對低位腸梗阻，可應用較長的Miller-Abbott管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶到梗阻部位進行減壓，但操作困難，難以到達預期目的，現(xiàn)少有用者。(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是急性腸梗阻最突出的生理紊亂，應及早給予糾正。當血液生化檢查結(jié)果尚未獲得前，要先給予平衡鹽液(乳酸鈉林格液)。待有測定結(jié)果后再添加電解質(zhì)與糾正酸堿平衡紊亂。在無心、肺、腎功能障礙的情況下，最初輸人液體的速度可稍快一些，但需做尿量監(jiān)測，必要時做中心靜脈壓監(jiān)測，以防液體過多或缺乏。在單純性腸梗阻的晚期或絞窄性腸梗阻，常有大量血漿和血液滲出至腸腔或腹腔，需要補充血漿和全血。(3)抗感染:腸梗阻后，腸壁血液循環(huán)有障礙，腸粘膜屏障功能受損而有腸道細菌移位，或是腸腔內(nèi)細菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。腸腔內(nèi)細菌亦可迅速繁殖。同時，月b肌升高影響肺部氣體交換與分泌物排出，易發(fā)生肺部感染。因此，腸梗阻時應給予抗生素以預防或治療腹部感染或肺部感染。(4)其他治療:腹脹可影響肺的功能，病人宜吸氧。為減輕胃腸道的膨脹可給予生長抑素以減少胃腸液的分泌量?？山o予鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，但止痛劑的應用應遵循急腹癥治療的原那么。2.手術治療大多數(shù)腸梗阻需要手術治療。手術的目的是解除梗阻、去除病因，手術的方式可根據(jù)病人的情況與梗阻的部位、病因加以選擇。(1)單純解除梗阻的手術:包括粘連松解術，腸切開去除糞石、蛔蟲等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術等。(2)腸切除術:對腸管腫瘤、炎癥性狹窄，或局部腸攆已經(jīng)失活壞死，那么應做腸切除。對于絞窄性腸梗阻，應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。如在解除梗阻原因后有以下表現(xiàn)，那么說明腸管已無生機:①腸壁呈紫黑色并已塌陷;②腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴大、對刺激無收縮反響;③相應的腸系膜終末小動脈無搏動。手術中腸撐生機的判斷常有困難，當不能肯定小段腸攆有無血運障礙時，以切除為平安。但當有較長段腸攆尤其是全小腸扭轉(zhuǎn)時，貿(mào)然切除將影響病人將來的生存。可在糾正血容量缺乏與供氧的同時，在腸系膜血管根部注射1%普魯卡因或酚妥拉明以緩解血管痙攣，將腸管放回腹腔，觀察IS一30分鐘后，如仍不能判斷有無生機，可重復一次;最后確認無生機后始可考慮切除。(3)腸短路吻合術:當梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛侵犯.或呆粘作廣汗難以別離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可別離梗阻部遠、近端腸管做短路吻合，曠置梗阻部。但應注意曠置的腸管尤其是梗阻部的近端腸管不宜過長，以免引起育襟綜合征(圖44-1)o(4)腸造口或腸外置術:腸梗阻部位的病變復雜或病人的情況差，不允許行復雜的手術，可用這類術式解除梗阻，亦即在梗阻部近端膨脹腸管做腸造口術以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來的生理紊亂。主要適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻，由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時多形成閉攆性腸梗阻，腸腔壓力很高，結(jié)腸的血液供給也不如小腸豐富，容易發(fā)生腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)細菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，可采用梗阻近側(cè)(盲腸或橫結(jié)腸)造口，以解除梗阻。如已有腸壞死或腸腫瘤，可切除壞死或腫瘤腸段，將兩斷端外置做造口術，以后再行二期手術重建腸道的連續(xù)性。急性腸梗阻手術大都是在急診情況下進行，術前準備不如擇期手術那樣完善，且腸襟高度膨脹有血液循環(huán)障礙，腸壁水腫致愈合能力差，腹腔內(nèi)常有污染，故手術后易發(fā)生腸屢、腹腔感染、切口感染或裂開等并發(fā)癥。腸絞窄解除后循環(huán)恢復，腸腔內(nèi)毒素大量被吸收人血液循環(huán)中，出現(xiàn)全身性中毒病癥，有些晚期病人還可能發(fā)生多器官功能障礙甚至衰竭。因此，腸梗阻病人術后的監(jiān)測治療仍很重要，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，抗感染，加強營養(yǎng)支持等都必須予以重視。第四節(jié)常見的腸梗阻一、粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，其發(fā)生率占腸梗阻的40%一60%ot病因和病理1腸粘連和腹腔內(nèi)粘連帶可分為先天性和后天性2種。先天性者較少見，可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致;后天性者多見，常由于腹腔內(nèi)手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起，臨床上以手術后所致的粘連性腸梗阻最為多見。粘連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻者少見。粘連引起的腸梗阻有以下類型(圖44-2):①腸管的一局部與腹壁粘連固定，多見于腹部手術切口部或腹壁曾有嚴重炎癥，損傷局部腸管呈銳角扭折;②粘連帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻;③粘連帶的兩端固定形成環(huán)孔，腸管從環(huán)中通過而形成內(nèi)廟;④腸管以粘著部為支點發(fā)生扭轉(zhuǎn);⑤較長的一段腸襟粘連成團，致使局部腸腔狹小，腸蠕動受限制，容易發(fā)生梗阻;⑥腸管粘連在遠處，受腸系膜長度的限制及牽拉作用，使粘著點形成銳角造成腸梗阻。粘連性腸梗阻有時并無病癥或僅有局部梗阻的病癥，當附加有其他因素時那么出現(xiàn)病癥。如:①腸腔已變窄，在有腹瀉炎癥時，腸壁水腫，使變窄的腸腔完全阻塞不通;②腸腔內(nèi)容物過多，致腸膨脹，腸攆下垂加劇粘著部的銳角而使腸管不通;③腸蠕動增加或體位的劇烈變動，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。因此，有些病人粘連性腸梗阻的病癥可反復發(fā)作，經(jīng)非手術治療后又多可以緩解。而另一些病人以往并無病癥，初次發(fā)作即為絞窄性腸梗阻。【診斷】急性粘連性腸梗阻主要是小腸機械性梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術、創(chuàng)傷或感染的病史。以往有慢性梗阻病癥或?qū)掖渭毙园l(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻:長期無病癥.突然出現(xiàn)急性梗阻病癥，腹痛較重，出現(xiàn)腹膜刺激征，應考慮粘連帶、內(nèi)廟或扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻。手術后早期(s一7天)即可發(fā)生梗阻的病癥，應與手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別。除有腸粘連外，與術后早期腸管的炎癥反響有關，既有腸腔梗阻又有炎癥引起的局部腸動力性障礙。偶有手術后早期出現(xiàn)絞窄性腸梗阻者，多因手術時操作范圍廣泛，導致腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)廟。【預防】減少組織損傷，減輕組織炎癥反響，預防粘連引起的腸梗阻是臨床外科醫(yī)師應重視的問題。粘連的形本錢身是機體對損傷的一種炎癥反響，是愈合機制的一局部，抑制它的發(fā)生也將影響愈合、修復。因此，至今雖采用了多種方法，都不能在臨床應用中取得圓滿的結(jié)果。腹腔內(nèi)粘連的產(chǎn)生除一些不可防止的因素外，尚有一些可防止的因素，如:①去除手套上的淀粉、滑石粉，不遺留線頭、棉花纖維、切除的組織等異物于腹腔內(nèi)，減少肉芽組織的產(chǎn)生;②減少缺血的組織，不做大塊組織結(jié)扎;③注意無菌操作技術，減少炎性滲出;④保護腸漿膜面，防止損傷與枯燥;⑤去除腹腔內(nèi)積血、積液，必要時放置引流;⑥及時治療腹腔內(nèi)炎性病變，防止炎癥擴散。此外，術后早期活動和促進腸蠕動及早恢復，均有利于防止粘連的形成?！局委煛磕c梗阻的治療原那么適用于粘連性腸梗阻。治療要點是區(qū)別屬于單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻，是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻。單純性腸梗阻可先行非手術治療，絞窄性腸梗阻和完全性腸梗阻那么應施行手術治療。反復發(fā)作者可根據(jù)病情行限期手術或擇期手術治療。雖然手術后仍可形成粘連，仍可發(fā)生腸梗阻，但在非手術治療難以消除造成梗阻粘連的情況下，手術仍是有效的方法。手術后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥、纖維素性粘連所引起，在明確無絞窄的情況下，經(jīng)非手術治療后可以吸收，病癥消除。手術方法應按粘連的具體情況而定:粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和別離;如一組腸襟緊密粘連成團難以別離，可切除此段腸攆做一期吻合;在特殊情況下，如放射性腸炎引起的粘連性腸梗阻，可將梗阻近、遠端腸側(cè)側(cè)吻合做短路手術;為實現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛別離后雖有粘連但不形成梗阻，可采取腸排列的方法，使腸撐呈有序的排列粘連，而不致有梗阻。二、腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360。一7200，因此，既有腸管的梗阻，又有腸系膜血液循環(huán)中斷，是腸梗阻中病情兇險、開展迅速的一類。[病因]有如下三種。1.解剖因素如手術后粘連，梅克爾憩室，乙狀結(jié)腸冗長，先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全，游離盲腸等。2.物理因素在上述解剖因素根底上，腸襟本身需要有一定的重量，如飽餐后，特別是有較多不易消化的食物涌人腸腔內(nèi);腸腔有蛔蟲團;腸管腫瘤;乙狀結(jié)腸內(nèi)積存大量干結(jié)糞便等，都是造成腸扭轉(zhuǎn)的潛在因素。3.動力因素強烈的腸蠕動或體位的突然改變，使腸襟產(chǎn)生不同步的運動，使已有軸心固定位置且有一定重量的腸襟發(fā)生扭轉(zhuǎn)?！九R床表現(xiàn)]腸扭轉(zhuǎn)是閉襟性腸梗阻加絞窄性腸梗阻，發(fā)病急驟，開展迅速。起病時腹痛劇烈且無間歇期，早期即可出現(xiàn)休克。腸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)部位是小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸，臨床表現(xiàn)各有特點。小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，由于腸系膜受到牽拉，疼痛可放射至腰背部。嘔吐頻繁，腹脹以某一部位特別明顯，腹部有時可打〕及壓痛的擴張腸攆。腸鳴音減弱，可聞及氣過水聲。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，有時可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸撐等特有的征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于乙狀結(jié)腸冗長、有便秘的老年人，以往可有屢次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。病人有腹部持續(xù)脹痛，左腹部明顯膨脹，可見腸型。腹部壓痛及肌緊張不明顯。腹部X線平片可見馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸攆，圓頂向上;立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴〞形。[治療]腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴重的機械性腸梗阻，可在短時期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死。如未能得到處理，將有較高的死亡率(10%一33%)。一般應及時手術治療，將扭轉(zhuǎn)的腸攆按其扭轉(zhuǎn)方向回轉(zhuǎn)復位。早期手術可降低死亡率，更可減少小腸扭轉(zhuǎn)壞死大量切除后的短腸綜合征。復位后應細致觀察血液循環(huán)恢復的情況，明確有壞死的腸段應切除。對有疑心的長段腸襟應設法解除血管痙攣，觀察其生機，爭取保存較長的小腸。壞死的乙狀結(jié)腸、盲腸可行切除，切除端應明確有良好的生機，可以做一期吻合;否那么，應做外置造口，以后做二期手術。移動性盲腸復位后可固定在側(cè)腹壁上。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人多有乙狀結(jié)腸冗長而引起的便秘，復位后可擇期行冗長部腸切除以消除后患(參見本書第四十六章第三節(jié))。早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可在結(jié)腸鏡的直視下，將肛管通過扭轉(zhuǎn)部進行減壓，并將肛管保存2一3日。但這些非手術療法必須在嚴密的觀察下進行，一旦疑心有腸絞窄，必須及時改行手術治療。嵌頓性腹股溝斜病和股病是急性腸梗阻的常見病因，容易發(fā)生腸絞窄。除腸梗阻病癥外，還有腹外瘡的表現(xiàn)。對腸梗阻病人體檢時不能遺漏腹股溝部。治療見第四十六章。三、腸套疊腸的一段套人其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊，以小兒最多見，其中以2歲以下者居多?！静∫蚺c類型】原發(fā)性腸套疊絕大局部發(fā)生于嬰幼兒，主要由于腸蠕動正常節(jié)律紊亂，腸壁環(huán)狀肌持續(xù)性痙攣引起，而腸蠕動節(jié)律的失調(diào)可能是由于食物性質(zhì)的改變所致。繼發(fā)性腸套疊多見于成年人，腸腔內(nèi)或腸壁部器質(zhì)性病變使腸蠕動節(jié)律失調(diào)，近端腸管的強力蠕動將病變連同腸管同時送人遠端腸管中。根據(jù)套人腸與被套腸部位，腸套疊分為小腸一小腸型、小腸一結(jié)腸型、結(jié)腸一結(jié)腸型，在小兒多為回結(jié)腸套疊。套疊的結(jié)構(gòu)可分為三層，外層為鞘部，中層為回返層，內(nèi)層為進人層，后兩者合稱套人部。套人部的腸系膜也隨腸管進人，結(jié)果不僅發(fā)生腸腔梗阻，由于腸系膜血管受壓，腸管可以發(fā)生絞窄而壞死(圖44-3)o【臨床表現(xiàn)]腸套疊的三大典型病癥是腹痛、血便和腹部腫塊。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，有安靜如常的間歇期。伴有嘔吐和果醬樣血便。腹部觸診?？稍诟共靠奂芭D腸形、外表光滑、稍可活動、具有壓痛的腫塊。常位于臍右上方，而右下腹打1診有空虛感。隨著病程的進展逐步出現(xiàn)腹脹等腸梗阻病癥。鋇劑胃腸道造影對診斷腸套疊有較高的準確率，灌腸檢查可見鋇劑在結(jié)腸受阻，受阻端鋇影呈“杯口〞狀或“彈簧狀〞陰影;小腸套疊鋇餐可顯示腸腔呈線狀狹窄而至遠端腸腔又擴張。除急性腸套疊外，尚有慢性復發(fā)性腸套疊，多見于成人，其發(fā)生原因常與腸息肉、腫瘤、憩室等病變有關。多呈不完全性梗阻，故病癥較輕，可表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛發(fā)作，而發(fā)生便血的不多見。由于套疊常可自行復位，所以發(fā)作過后檢查可為陰性?！局委焞應用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，不僅是診斷方法，也是一種有效的治療方法，適用于回盲型或結(jié)腸型的早期。一般空氣壓力先用60mmHg，經(jīng)肛管注人結(jié)腸內(nèi)，在X線透視下明確診斷后，繼續(xù)注氣加壓至80mmHg左右，直至套疊復位。如果套疊不能復位，或病期已超過48小時，或疑心有腸壞死，或灌腸復位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化，都應行手術治療。術前應糾正脫水或休疊多有引起套疊的病理因素，一般主張手術治療。四、腸系膜血管缺血性疾病本病是一種絞窄性動力性腸梗阻，以老年人居多。由于腸管可能在短時間內(nèi)廣泛壞死，術前診斷困難，術中需切除大量腸管，術后遺留營養(yǎng)障礙，故病情較一般絞窄性機械性腸梗阻更為嚴重?！静∫蚺c病理】發(fā)生于腸系膜動脈，特別是腸系膜上動脈者多于腸系膜靜