手足口病個案調(diào)查表

手足口病個案調(diào)查表編號.調(diào)查單位：編號.（按照國家標準編碼：省編碼+市編碼+縣編碼+病例序號）一、一般情況患者姓名性別出生日期年月日（陰/陽歷）職業(yè)工作單位（就讀學(xué)校或托幼機構(gòu)）家長姓名家庭住址市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）村（居）號家庭電話： 二、發(fā)病及就診情況1、發(fā)病日期 年月日2、初診日期 年月日：初診單位 （省級/市級/縣級/鄉(xiāng)級/村級）初步診斷：3、住院治療（是/否），如住院，則：所住醫(yī)院入院日期 年月 日，入院診斷出院日期 """1 日，出院診斷病程 天。4、預(yù)后：痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他；后遺癥（有，；無）三、臨床情況（一）臨床癥狀 如有請打"V”1、發(fā)熱（有，C/無）；2、皮疹（有，主要部位： Z無）3、口腔炎：口腔粘膜上出現(xiàn)紅色潰瘍型皰疹 是口否口4、呼吸系統(tǒng)：流涕口咳嗽口咽痛口其他： 消化系統(tǒng)：惡心口嘔吐口腹痛口腹瀉口其他：神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛口噴射狀嘔吐口精神異?？谑人谝庾R障礙口昏迷口驚厥口心血管系統(tǒng)：心律失常：有口無口巴氏癥：有□無口:

布氏癥：有口無口（二）體征巴氏癥：有□無口:

布氏癥：有口無口1、頸項強直：有□無□:克氏癥：有□無口:2、腱反射：正常□亢進口 減弱□:肌張力：正?？诳哼M口 減弱口（三）輔助檢查1、血象：有，無。有則：WBC（2、腦脊液：壓力（Pa），外觀（正常/異常），細胞記數(shù)（ 個）,蛋白（）糖含量（）3、X線檢查結(jié)果：有口，表現(xiàn)為 ，無口4、心肌酶譜；肌鈣蛋白酶 肌紅將白酶 一（四）合并癥及并發(fā)癥合并癥：有口，無口;并發(fā)癥：有口 ，無口四、流行病學(xué)資料接觸史姓名直y痰例）尺-zJ/l<J1/J4.性別勢擊盲17廠x./IOrju?年齡與病例關(guān)系餐病時間毒腦、病毒心肌M臨床診斷（起止）3）無口?住院目不?;白□:填寫卜表備注備注：1、與病例關(guān)系，指本調(diào)查病例發(fā)病前與相關(guān)患者的關(guān)系。包括（填寫）家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2、臨床診斷填寫：手足口病、病腦、病毒心肌炎、肺水腫等。（三）發(fā)病前7天內(nèi)是否有外出史（是，時間，地點 /否/不詳）。（四）發(fā)病前7天內(nèi)家中是否有外地訪客（是，時間,地點/否/不詳）。（五）發(fā)病前7天內(nèi)飲食（水）史：1、外出就餐：有口，時間,地點；無口；不詳口；2、飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源類型 ,地點，頻率，一直□，經(jīng)?？?偶爾口,無口,不詳口（六）發(fā)病前7天內(nèi)是否到以下場所1、公園/兒童樂園/游樂場所：有口，時間,地點；無口；不詳口；2、兒童預(yù)防接種門診：有 口，時間,地點;無口；不詳口；3、兒童保健門診：有口，時間,地點；無口；不詳口；4、醫(yī)院/診所：有