煤礦事故案例分析

事

故

案

例

剖

析蒲白礦務局安全監(jiān)察管理部1顧問：宋老虎劉培榮主審：薛

衛(wèi)張賢書武六軍劉興利編審：王永生主編：張吉會編務：慰栓長薛玲靜編修:宋引紅序

言2005年蒲白礦務局安全監(jiān)察管理部組織編寫了《事故案例剖析》一書，對于汲取事故教訓，實現安全生產，發(fā)揮了重要作用。為了適應安全生產形勢發(fā)展需要，貫徹集團公司對安全文化建設的新要求，把安全文化建設不斷地推向深入，蒲白礦務局安全監(jiān)察管理部結合近幾年發(fā)生的事故案例，做了重新增編、整理和刪改，從全新的角度、深層次地分析了事故發(fā)生原因和發(fā)生機理，對事故發(fā)生的根源進行了點評，編寫了《事故案例剖析》一書。本書通俗易懂，貼近實際，它為我們接受事故教訓，搞好安全生產工作提供了

鮮活的教材。這本書共收編事故案例19起，它包括

采、掘、機、通、運等五大專業(yè)，其中頂板事故11起，占57.89%。通過對事故原因的細致分析，點明

事故發(fā)生的內在機理，反映出了事故發(fā)生的內在和

外在原因，從而引起我們在安全生產過程中的2事

故

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例

剖

析警覺；事故點評畫龍點睛地指出，事故發(fā)生不是偶然的，它是安全生產管理中出現漏洞，個別管理人員責任沒有落實，有重生產輕安全思想，任由“三違”行為的發(fā)展而引發(fā)的

必然結果，“三違”不除，礦無寧日。通過事故案例剖析，使我們各級管理干部要清醒認識到安全管理、技術管理、生產

管理、勞動組織管理等方面不可偏廢的重要性，它是總體安全生產管理水平的體現；也

使我們的廣大職工認識和體會到“三違”的危害性，貫徹“職工十項權利”的重要性。

同時本書還給我們提高現場管理層管理能力，研究“三違”人員違章違紀的思想行為，

掌握“三違”人員的思想規(guī)律，加強對“三違”行為的預見和控制力提供了素材。為提

高職工按章作業(yè)的自覺性，培養(yǎng)職工十項常規(guī)行為養(yǎng)成，遠離“三違”、杜絕“三違”，敲響了思想警鐘。安全生產是煤礦永恒的主題，事關礦工的生命安危和國家財產的安全，全面落實

“安全第一，預防為主，綜合治理”方針，就是落實科學發(fā)展觀，我們的事業(yè)才能發(fā)展壯大。我們時刻牢記這血的教訓，落實各項管理制度，強化安全責任，做好自律和他律，才能共同創(chuàng)造蒲白礦務局美好的明天，讓我們攜起手來，為建設本質安全型礦區(qū)而不斷

努力！二00七年五月十日3事

故

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例

剖

析☆頂板事故剖析4事

故

案

例

剖

析南橋煤礦“3.22”頂板事故1998年3月22日12時48分，南橋煤礦掘進三隊在18509回風順槽距18509工程巷29米處發(fā)生一起頂板事故，傷亡一人。一、事故經過：1998年3月22日八點班，掘進三隊隊長賈某正召開班前會，零點班班長王某七時左右電話匯報“工作面及巷道壓力大，有片幫、斷棚現象”。賈某安排早班班長李某某組織本班人員，對壓力大的地方，由外向里加棚維修，棚子必須背實、剎緊。指定班長李某某觀察頂板，全面協(xié)調指揮，加棚時注意安全，維修好后再生產。李某某帶領杜某、白某、范某、任某四名工人加棚維修，其余八名工人由外向里運送材料。維修到距工作面13米處，發(fā)現頂板掉碴和斷棚響聲，有人喊：“向外跑”，人員快速撤退，李某某摔倒，當即被冒落下來的棚梁、煤、石頭埋壓。清點人員不見李某某，就趕快到冒頂地點扒煤搶救。12時46分將李某某扒出，經搶救無效死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：支架失去穩(wěn)定性，發(fā)生推垮型冒頂事故。2、重要原因：5事

故

案

例

剖

析生產管理和現場管理不嚴、不細，致使工程質量低劣，巷道部分支架剎頂不實，背幫較差，受相鄰礦采動壓力影響，片幫嚴重，導致支架失穩(wěn)。對壓力異常增大的事故隱患，采取針對性措施不力。

3、間接原因：職工安全意識淡薄，缺乏安全知識，識險辯險能力差。業(yè)務保安責任落實不夠扎實，區(qū)隊干部安排工作不具體，處理重大隱患，隊干沒有現場跟班指揮。三、事故點評：這起事故發(fā)生在新掘巷道的加棚維修期間，可以說明，該巷道在初始的支護強度設計方面就存在不足，對地質變化和圍巖壓力的預測預判工作做的不到位，從而導致施工單位不得不采取緊急的加棚維護措施。同時，施工區(qū)隊在巷道支護已發(fā)生嚴重破壞的情況下，進行加棚維修時，沒有制定有效的針對性措施，區(qū)隊管理人員對維修工作重視不夠，既未向生產技術部門和其它相關部門及時匯報，又無區(qū)隊管理人員跟班現場指導、指揮，只是憑借以往經驗倉促上陣，致使施工人員在施工過程中未嚴格按巷道維修原則施工，在外段支架未徹底加固、退路不暢的情況下，在里段盲目施工，最終，外段支架被壓斷，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤巖埋壓致死。再者，這也是一起典型的因工程質量低劣而引發(fā)的事故。巷道在施工初期，就因區(qū)隊生產管

理、現場管理和質量驗收不嚴、不細，導致工程質量低劣，部分支架背幫、剎頂不實，導致巷道

因受相鄰礦區(qū)采動影響，而發(fā)生片幫和圍巖、支架破壞等隱患。這提醒我們，在生產安全管理中，必須加強生產現場和工程質量管理，必須要加強科隊管理人員和現場施工人員的責任落實工作，

及時消除各種隱患，杜絕事故的發(fā)生。6事

故

案

例

剖

析南橋煤礦“3.22”頂板事故現場示意圖7事

故

案

例

剖

析南橋煤礦“5.4”頂板事故1998年5月4日早班，采煤二隊在14510工作面機頭施工缺口，發(fā)生冒頂事故埋壓兩人，一人脫險一人死亡。一、事故經過：1998年5月4日，采煤二隊早班班長王某帶領李某某、冼某某施工14510工作面機頭缺口。他們三人進入工作面機頭缺口做好準備工作，布置炮眼完畢。這時工作面其他人員已經收工升井，按《作業(yè)規(guī)程》應該邊放炮邊維護頂板，但他們并沒有按規(guī)程要求去做，而是將裝好的炮一次性放完，并違章在大面積空頂下攉煤，由于空頂時間較長，頂板上一塊長2米、寬1米、厚50－300毫米的石塊突然冒落，將正在攉煤的李某某、冼某某當場埋壓，經搶救冼某某脫險，李某某死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：空頂作業(yè)，發(fā)生冒頂事故。2、重要原因：（1）大面積（4.7×2.00米）空頂，班長王某違章指揮，工人李某某、冼某某違章作業(yè)。8事

故

案

例

剖

析（2）盯面安監(jiān)員南某擅離職守，工作責任心差，使現場失去監(jiān)督管理。

3、間接原因：《作業(yè)規(guī)程》及安全技術措施貫徹不力，安全教育抓的不夠，職工“安全第一”思想樹立不牢。現場管理松懈，管理人員責任心不強。三、事故點評：這起事故首先是在沒有嚴格按照作業(yè)規(guī)程要求施工的情況下發(fā)生的。班長王某身為生產現場的安全第一責任者，應該知道三大規(guī)程中明確規(guī)定：嚴禁空頂作業(yè)?？墒峭跄硡s為了提前完工，進行違章指揮，使李某和冼某在大面積空頂的條件下，冒險作業(yè)，導致冒頂傷人。同時，《煤礦安全規(guī)程》第五條明確規(guī)定：職工有權制止違章作業(yè)，拒絕違章指揮。而李某和冼某在接受違章指揮時，對自己應有的權利不明確，沒有有效地行使自己的權利，由此說明，該礦在對職工的日常安全教育方面存在嚴重漏洞，對職工的安全教育和培訓抓的不嚴、不細、不全面。這起事故發(fā)生在其他人員已經收工升井以后，即交接班這個特殊時段，作業(yè)人員心理慌張、注意力不集中、情緒急躁，極易出現誤操作和違章行為。這就要求我們必須加強交接班期間以及其它特殊時段的安全管理，制定并嚴格執(zhí)行交接班安全管理制度。盯面安監(jiān)員組織紀律性不強、素質差，在現場的安全監(jiān)督檢查不力。在盯面范圍內有人員作業(yè)時，安監(jiān)員必須盯面在現場，對出現的任何隱患有督促整改、落實的責任，對出現的任何“三違”，有制止、處罰的權利。而該盯面安監(jiān)員提前離崗，使隱患和“三違”行為沒有得到及時有效遏制，從而導致事故發(fā)生。9事

故

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例

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析南橋煤礦“5.4”頂板事故現場示意圖10事

故

案

例

剖

析馬村煤礦“5.22”頂板事故1999年5月22日23時，采煤四隊在113507高檔普采工作面發(fā)生一起頂板事故，傷亡一人。一、事故經過1999年5月22日，采煤四隊四點班在113507高檔普采工作面中巷向機頭方向回采。約23

時，距中巷22.9米處移溜過程中，該班班長曹某某發(fā)現此處有長5米范圍內沒有打貼幫支柱，支護強度不夠，當即安排職工補打貼邦柱，在支護過程中，煤壁區(qū)頂板突然來壓下沉，造成該處（長5米、寬3米、高度1.0－1.5米）冒落，正在此處檢查移溜子的驗收員任某在向機尾撤退時，未及時跑出冒頂范圍，被冒落的煤矸埋壓。事故發(fā)生后，班長曹某某帶領本班工人進

行搶救，23日零時20分將任某救出，因傷勢嚴重，經搶救無效于23日1時35分死亡。二、事故原因分析1、直接原因：頂煤離層冒落，埋壓致死任某。2、重要原因：工作面地質構造比較復雜，裂隙比較發(fā)育，割煤后沒有及時支設臨時貼幫支柱，形成局部空頂，造成頂煤離層，導致突然來壓發(fā)生冒頂?，F場管理松懈，班長、質量驗收員、安全員沒有發(fā)揮應有的作用，對支柱迎山無力、初撐力低、無貼幫支柱、支護質量差等重大隱患沒有及時督促整改。11事

故

案

例

剖

析（3）作業(yè)人員安全意識淡薄，違章指揮、違章作業(yè)。

3、間接原因：特殊地段開采無針對性安全技術措施。三、事故點評：針對這起事故，可以從以下幾個方面來進行分析：1、發(fā)生冒頂的區(qū)域恰在工作面中部地質變化帶，沒有進行貼幫支護的地段，距離中巷22.9米，礦山壓力較大，必須制定相應的安全技術措施，并加強支護?？墒?，當班在生產過程中，竟然在該處5米范圍未進行貼幫支護，形成局部長時間空頂，直到移溜時，方才發(fā)現隱患。由此說明，現場人員的防患意識差、責任心不強，對空頂作業(yè)可能造成的惡果認識不足；當班班長、驗收員對工程質量、現場安全管理、隱患排查不嚴、不細；支護工的安全自?；ケＲ庾R差。2、該工作面在過中巷期間出現地質變化，無針對性的安全技術措施，無區(qū)隊干部跟班，說明區(qū)隊和管理科室對工作面出現的變化重視不夠，安全責任意識淡薄，安全技術管理滯后。3、勞動組織相對混亂。在補打貼幫柱進行加強維護期間，驗收員進入煤壁側檢查移溜情況，不符合《煤礦安全規(guī)程》關于勞動組織的相關規(guī)定。4、事故預防和出現險情時的應急措施不力。在井下作業(yè)過程中，作業(yè)人員必須處在安全的地點，并清理好退路，無關人員不得進入施工區(qū)域。顯然，當班驗收員的行為不符合此項規(guī)定，致使在預防不力的情況下，撤退不及，被冒落的煤埋壓致死。12事

故

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析馬村煤礦“5.22”頂板事故現場示意圖13事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“11.6”頂板事故1999年11月6日凌晨2時21分，采一隊11501工作面機尾5m處發(fā)生頂板事故，致一人傷亡。一、事故經過11月6日零點班，采一隊跟班副隊長××安排張某等三人在機尾茬作業(yè)，當機組在機尾割煤后，張某等三人進行移主梁，打貼幫支柱，移溜子時煤壁側有浮煤，張某即進入煤墻側清理浮煤。2時21分，頂板突然來壓，推倒支架，頂煤（長7.0m×寬2.5m×厚1.5m）隨之跨落，將張某埋壓，經全力搶救無效死亡。二、事故原因分析1、直接原因：頂板來壓推倒支架，頂煤冒落將張某埋壓致死。2、主要原因：工作面煤層結構復雜，節(jié)理發(fā)育，頂板松軟、破碎，難支護，且11501開切眼于1995年底形成，已放置4年，加之多處冒落，雖經處理，但頂板完整性被破壞。技術措施針對性不強。職工“違章作業(yè)”，操作不規(guī)范。隱患處理不及時，支護質量差，現場管理不到位。14事

故

案

例

剖

析3、間接原因：職工安全教育不夠，“安全第一，預防為主”的方針樹立不牢，“自?；ケ！币庾R差。沒有嚴格執(zhí)行業(yè)務保安制度，新工較多，技術素質差，施工組織不細致。三、事故點評：這起事故發(fā)生在朱家河煤礦剛剛試生產的第六天，在這起事故中，假如我們能夠做到以下幾點，就能夠避免此次事故的發(fā)生：1、在初采前進行嚴格驗收，及時了解巷道的圍巖、支護等狀況，發(fā)現不安全情況，及時根據現場實際情況制定有效的安全技術措施，并認真落實。2、加強對新工的教育和培訓，增強職工的自主保安意識，規(guī)范職工在現場的實際操作程序，并能夠做到對周圍頂板、支架、煤壁等情況的隨時觀察，發(fā)現頂板來壓能夠及時撤退。3、提高現場管理人員的總體水平及安全意識，隨時注意觀察作業(yè)地點周圍環(huán)境，發(fā)現頂板來壓、煤壁片幫能夠及時撤退作業(yè)人員。朱家河煤礦“11.6”頂板事故現場示意圖15事

故

案

例

剖

析白水煤礦“1.16”頂板事故2002年1月16日4時，采一隊17502機采工作面機尾發(fā)生冒頂事故，傷亡一人。一、事故經過：17502機采工作面后部，煤層走向傾角較大，實施仰采，由于地質構造復雜，煤層松軟，采煤過程中煤矸冒落，處理時頂沒有背實，且采高偏大。1月16日零點班，采一隊按照正常生產程序安排生產。4時機組割完煤，換梁時發(fā)現此段掉渣，表現出支護無力的狀態(tài)，班長立即組織人員搶修，在搶修無效的情況下，立即撤出人員，但是老空側的王某某反映遲鈍，撤之不及，頂煤冒落推倒支架，被埋壓窒息死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：頂煤冒落推倒支架，王某某被埋死亡。2、重要原因：頂煤矸漏空，背頂不實，為安全生產埋下了隱患。發(fā)現此段支護無力，加固處理措施不力，沒有按由外向里的程序進行。王某某疲勞作業(yè)，先一天零點升井后，未休息去縣城為兒子寄錢購物，精力不足，在遇到險情時反映遲鈍，躲避不及。16事

故

案

例

剖

析3、間接原因：現場管理不到位，班組長、安全員盯防經驗不足，責任心不強，處理隱患時組織混亂。安全技術措施存在漏洞，針對性不強。遇地質變化帶后，未采取隊干跟班制度。有重生產輕安全思想。三、事故點評造成“1.16”頂板事故的主要原因有二：一是工作面在仰采期間發(fā)生漏頂，在采高偏大的情況下未能將頂部背實，致使支架處于失穩(wěn)狀態(tài)（老空不實）；二是在生產過程中調整原支護時的防范措施不得力，沒有采取先加固、支護，后調整原支護的辦法進行，從而造成頂煤離層冒落推倒支架，發(fā)生事故。仔細分析這起事故，從區(qū)隊到班組，首先是管理上重視不夠，重生產輕安全。在發(fā)現嚴重的安全隱患后不及時采取有效措施進行調整，依然是該開幫就開幫，這種行為直接導致接頂本就不實的支架進一步失穩(wěn)，使煤頂離層。白水煤礦“1.16”頂板事故現場示意圖17事

故

案

例

剖

析在此種情況下，隱患已經形成，如果當班隊干能

夠予以足夠重視，制定有力的安全技術措施，采

取安全的、合理的支護方案，并安排有經驗、技

術熟練的老工人進行操作、處理，通過現場監(jiān)督，事故依然可以避免。但是采煤隊傳統(tǒng)的管理模式，限制了隊干在現場安全協(xié)調指揮生產的能力，使

指揮渠道不太順暢，下達的指令和進行的安排不

夠科學、合理，造成沒有經驗的王某某在毫無思

想防備的情況下，被冒落的頂煤及支架埋壓致死。這起事故帶給我們的教訓是：在處理隱患的

過程中，一定要制定嚴密、科學的安全措施，領

導干部要親臨現場進行指揮、指導，保證政令暢

通，并要進行嚴密的現場監(jiān)督；對可能發(fā)生的一

切情況進行預想預知，同時采取有效的預防措施，防止事態(tài)進一步擴大。18事

故

案

例

剖

析馬村煤礦“9.3”頂板事故2002年9月3日，采煤二隊零點班在115506炮采工作面發(fā)生一起頂板事故，傷亡一人。一、事故經過2002年9月3日，采煤二隊零點班在115506炮采放頂煤工作面中部偏機頭段回采，7：40

左右在第七茬移第3根副梁時，跟班副隊長馮某某突然發(fā)現頂板掉碴，并伴有異常壓力響聲，立即招呼作業(yè)地點的工人迅速撤離，作業(yè)現場的兩名工人和當班正在幫助注液的副班長及時向機尾方向撤出，馮某某和班長郭某某向機頭方向撤退，在撤退過程中發(fā)生大面積推垮型冒頂（長16M、高2.5－3M），馮某某被推倒的柱梁和頂煤埋壓，工人郭某某被砸傷腿部。事故發(fā)生后，礦迅速組織人員采取可靠措施進行搶救，約12：00將馮某某救出，但馮某某胸部受到嚴重創(chuàng)傷，現場死亡。二、事故原因分析:1、直接原因：大面積推垮型冒頂，發(fā)生埋壓致人死亡事故。2、重要原因：（1）支護質量差，特殊支護不全，支柱數量不足，個別梁間距超過《作業(yè)規(guī)程》要求，支護強度不夠，導致離層頂煤在礦壓作用下發(fā)生了滑移，推倒支架發(fā)生冒頂。19事

故

案

例

剖

析（2）工作面投產驗收把關不嚴，現場管理存在嚴重漏洞，安全隱患未及時整改落實。

3、間接原因：“作業(yè)規(guī)程”審批把關不嚴，初采初放安全技術措施針對性不強。區(qū)隊在組織工人學習《作業(yè)規(guī)程》和《初采初放措施》時重視不夠，致使個別職工未經培訓就上崗作業(yè)，工人對重大災害事故的預防及避災知識掌握不夠。安全生產責任制沒有得到有效落實，初采初放領導小組成員工作責任心不強，監(jiān)督檢查不力，未及時認真監(jiān)督做好安全隱患的整改落實工作。三、事故點評：發(fā)生這起事故的最重要、最主要、也是最直接的原因是支護質量低劣、支護強度達不到要求，造成推垮型冒頂，所以這起事故的核心應是支護質量和支護強度的問題。采煤工作面的支護強度設計和支護質量驗收制度，是作業(yè)規(guī)程的主要內容，必須明確規(guī)定。顯然，馬村煤礦采二隊在組織職工學習作業(yè)規(guī)程時，是否組織了考試，是否使每位職工都真正明白作業(yè)規(guī)程的要求；在工作面作業(yè)的過程中，是否真正按照作業(yè)規(guī)程要求進行作業(yè)；在質量驗收過程中，是否進行了嚴格把關；初撐力是否按要求進行了測試，并達到規(guī)程要求；這些問題都值得探究。支護質量是實現采煤工作面安全的最基本、最根本保障，來不得一絲馬虎，否則，就會釀成

惡果。該工作面初采初放期間，存在支柱數量不足、特殊支護不全、工程質量差等重大隱患，本

就不具備繼續(xù)生產的條件，應立即停產整頓，而初采初放領導小組卻未采取任何措施，任其生產，在發(fā)生事故時，現場無小組成員跟班。20事

故

案

例

剖

析由此事故我們可以看出，假若現場操

作人員在操作過程中，發(fā)現支柱數量不夠，不具備安全生產條件時，正確行使職工的

“十項權利”，拒絕生產，這起事故就可

能不會發(fā)生；假若班組長在不具備生產條

件下不違章指揮工人生產，這起事故也不

會發(fā)生；假若當班質量驗收員和安全員中

的一人，對這種不具備安全生產條件而進

行違章生產的行為及時予以制止，這起事

故也就不可能發(fā)生；假若礦初采初放領導

小組真正發(fā)揮其作用，這起事故也就不可

能發(fā)生。從這起事故我們可以看出，安全

第一的思想在各級人員中樹立的還不牢固，重生產、輕安全的現象還十分嚴重，安全

管理的各項制度還沒有真正落到實處，安

全工作的各道防線還沒有真正發(fā)揮作用。馬村煤礦“9.3”頂板事故現場示意圖21事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“3.19”頂板事故12502工作面形成于礦井基建時期，當時施工切眼機尾段，多處頂煤冒落，頂部采取木垛絞架背頂。3月初采一隊搬到該面進行生產。2003年3月19日凌晨2時10分，工作面機尾9米處發(fā)生頂板事故，傷亡一人。一、事故經過2003年3月19日，工作面已初采三個循環(huán)，機尾30米嚴重超高，采高達2.5米。零點班出勤47人，值班隊干主持召開班前會，會上強調：工作面正在初采階段，機尾30米超高，以前有冒頂現象，條件很差，安排有經驗的人在機尾作業(yè)，煤機割煤時，必須降低采高，走一節(jié)槽子就要停下來及時支護。班長安排分為10個茬，方某、趙某、楊某為一茬，被分在機尾最后5節(jié)槽子。23時工人更衣下井，到工作面后，跟班副隊長張某、劉某，班長姚某和安檢員對工作面進行了檢查，安排各茬工人維護。24時左右，煤機開始從機尾20米處向機尾割煤。采取前進一節(jié)槽子，就停下來移梁支護的方法進行。當煤機割到距機尾4米處停機支護，跟班副隊長劉某和班長姚某及安檢員幫著移完頂梁，姚某在煤機處監(jiān)護頂板，安檢員和劉某協(xié)助趙某和方某在采空區(qū)側打帶帽切頂支護，姚某看到頂板掉渣（2時10分），大喊快跑，他和安檢員、劉某、趙某、方某向機尾撤出，楊某撤之不及被隨之冒落的頂煤（長4.2m、寬5m，厚3m）埋壓。正在處理順槽溜子的跟班副隊長張某聞訊趕來，立即組織搶救，大約一小時將楊某救出，經醫(yī)院全力搶救無效死亡。22事

故

案

例

剖

析二、事故原因分析1、直接原因：生產區(qū)間前后絞架支護，隨著推采已離層的頂煤失穩(wěn)，推倒支架冒頂，楊某撤退不及被埋壓致死。2、主要原因：此段前后為絞架區(qū)，支架穩(wěn)定性差，推采時沒有針對性的安全技術措施。初采時，嚴重超高未采取有效措施，支護強度低。違章指揮、違章作業(yè)，未按照“作業(yè)規(guī)程”支設戧柱、戧棚等特殊支護，貼幫柱數量不足。3、間接原因：該工作面形成時間較長，并且切眼機尾段在施工期間多處頂煤冒落，特別是冒頂區(qū)前后都是絞架支護。初采初放期間現場管理較差，隱患處理不及時、不到位。視重大隱患于不見，強行生產，存在重生產輕安全思想。初采初放安全技術措施中，對絞架區(qū)支護沒有針對性安全技術措施，技術管理存在漏洞。職工安全素質低，自保意識、避險能力差，冒險作業(yè)，“安全第一”思想樹立不牢。班前會質量差，布置工作不細致，泛泛而說，針對采高超高、原絞架支護段存在的隱患沒有強有力措施。23事

故

案

例

剖

析三、事故點評針對朱家河煤礦“3.19”頂板事故，分析事故癥結，吸取事故教訓，防止此類事故再次發(fā)生。12502工作面是在礦井基建時形成，放置時間較長，工作面頂部已有木垛絞架，煤層頂板離層、斷裂、破碎。初采初放期間，機尾30米段采高達2.5米。工作面當時僅推采了三個循環(huán)，進度也只有1.8米。針對這些情況，假如在初采

初放之前就對機尾30米段的隱患進行了徹底處理；假如管理人員在審批安全技術措施時，能夠嚴格把關，對機尾特殊地段制定了專門的現場安全技術措施；假如我們能從思想上高度重視12502工作面的初采初放，嚴格執(zhí)行初采初放期間管理干部現場跟班制度；假如能認真做到對機尾30m段支柱初撐力的監(jiān)測，保證支柱初

撐力達到規(guī)定值；假如對工作面采取了及時的貼幫支護和特殊支護，杜絕了支柱的超高朱家河煤礦“3.19”頂板事故現場示意圖24事

故

案

例

剖

析使用，支護強度也達到要求；假如跟班隊長、班長、安檢員三人中，有一人責任心強，做到對工作面的認真檢查，這些隱患就一定能查出，“3.19”頂板事故也就不會發(fā)生。讓我們時刻牢記這起事故的教訓，在日后的初采初放中，切實加強現場安全管理，實現煤礦安全生產。25事

故

案

例

剖

析白水煤礦“4.6”頂板事故2005年4月6日16時，預備隊22514工作面機尾段發(fā)生冒頂事故，傷亡一人。22514工作面回采時切眼已形成五個月，機頭低機尾高傾角150～160，機尾與順槽連接處在原掘進時已冒頂，高約3.5米，長2.5米，處理冒頂絞架18層。一、事故經過：4月6日早班推采第二茬幫，預備隊領導在班前會上泛泛地強調：“初采初放期間注意安全，保證安全生產”，隨后職工就入井作業(yè)。崔某某與其他兩位同志被安排在機尾段作業(yè)。

13時炮后主梁全部移完。移付梁時崔某某在機尾煤幫側（中柱）看護頂板，其他兩位同志偏機頭側由低向高移付梁。16時左右換到第六根付梁，聽到頂板上部有較大響動。崔某某喊聲

“跑”，三人就同時向機頭方向撤離，崔某某躲避不及被埋壓，經搶救無效死亡。二、事故原因:1、直接原因：上部頂板（3.0×2.0×0.6）離層，推倒支架，造成冒頂致崔某埋壓致死。2、重要原因：（1）切眼曾經冒頂高約3.5米、長2.5米，處理冒頂時絞架18層，加之此處傾角150～160，初采初放對頂板控制沒有針對性的安全技術措施。26事

故

案

例

剖

析現場工程管理不力，管理人員責任心不強，管理責任不實，重點區(qū)域盯防不到位，沒有抓住薄弱環(huán)節(jié)。坡度段支柱與底板間無麻面，架眼與頂板接茬處未采取連接支護和對棚六柱，支護無力。3、間接原因：開工前沒有組織規(guī)范的工程驗收，急于生產。區(qū)隊安全管理不嚴不細，班前會工作安排空泛沒有針對性，典型的重生產輕安全，存在走形式的現象。職工自保互保意識差，識別問題能力差。三、事故點評:分析這起事故的發(fā)生過程，可以看出，當時該組三人在施工時，移副梁放頂作業(yè)的操作

是基本到位的——三人一體，一人監(jiān)護，二人作業(yè)，符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定?？墒?，事發(fā)突然，監(jiān)護人（受害人）崔某某及時發(fā)出口令，使其他二人得以及時撤離，而本人卻躲避不及造成

事故。以當時工作面機尾的地質條件和支護狀況來說，應該是不具備安全生產條件的?？梢?/p>

說，該工作面形成時間太長及匆忙生產是造成此次事故的主要原因。大環(huán)境不良，是生產過

程中重大隱患存在的根本性因素。如果從管理上能夠意識到這一點，各級領導、專業(yè)科室及

區(qū)隊隊干能夠真正認識到這一重大隱患的存在，而不是單純地將驗收工作當作走過場，27事

故

案

例

剖

析把該負的安全責任真正承擔起來，采取積極、有效的技術方案去加以解決，一定會將掘進期間遺留下來的隱患提前消除。其次，任何過程的安全管理，都需要現場具體的作業(yè)人員和管理人員根據實際情況加以解決。該面正處于初采第二個循環(huán)，工作面煤層傾角較大、底板光滑、支柱初撐力不夠等隱患未及時處理，造成頂板離層是必然的。當時工作面雖然有科室管理人員和區(qū)隊隊干跟班，操作、監(jiān)護也基本到位，但是未能采取及時有效的加固支護措施，移副梁放頂時本身就降低了支護強度，使主梁失去了副梁的依托，且老空垮落使頂板處于動壓狀態(tài)，由此可以說明現場制定有效的應急措施和方案，也是日常管理中應著力加強的一個方面。白水煤礦“4.6”頂板事故現場示意圖28事

故

案

例

剖

析白水煤礦“3.13”頂板事故2006年3月13日7：20分,掘二隊在17507下順槽綜掘工作面發(fā)生一起頂板事故，傷亡一人。一、事故經過：2006年3月13日零點班,掘二隊在17507下順槽綜掘工作面施工。當班安排施工兩個循環(huán)。第二循環(huán)割完煤約7時左右，發(fā)現頂板由煤轉為碳質泥巖。接著按作業(yè)程序移設前探梁，進行臨時支護。右手側前探梁懸吊正常，當懸吊左手側前探梁時，由于第一根錨桿絲外露短無法懸吊，就將前探梁第一道鏈子懸吊在第二根錨桿上，按規(guī)定背上兩根方木和6根搪材，然后進行錨桿施工。由于巷道較高，錨桿機易發(fā)生傾倒，班長李某某安排楊某進工作面與其余二人一起施工頂錨桿，7：20分左右施工第三錨桿眼時，頂板突然來壓，班長叫快跑，瞬間頂板壓彎并分開前探梁跨落，楊某避之不及被埋壓，經搶救無效死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：頂板整體冒落，壓垮前探梁，致楊某被埋壓死亡。2、重要原因：29事

故

案

例

剖

析臨時支護沒有進行科學驗算，支護方式存在缺陷。前探梁材質差，管子銹蝕嚴重。前探梁懸吊位置不當，接頂不實。

3、間接原因：現場監(jiān)督檢查不嚴，糾正違規(guī)行為不力。出現地質變化，認識不足，防范措施不到位。職工培訓不嚴不細，操作過程人員站位不當。三、事故點評：“3.13”頂板事故的發(fā)生首先是因為前探梁鋼管被壓彎曲變形、幾近折斷，其次是頂部一塊完整的石頭沿滑面冒落，將工作面迎頭完全覆蓋。盡管前探梁的材質有問題，但即使是符合要求的前探梁，也可能會出現重量更大的巖石將其壓彎，這就說明，其本質在于錨桿支護巷道采用前探梁臨時支護方式就存在問題。根據事后對作業(yè)規(guī)程和臨時支護更改措施的檢查發(fā)現，臨時支護的強度沒有進行切合實際的驗算，同時，更改臨時支護方式和錨桿的錨固端形式較為隨意，支護用品的檢驗、驗收執(zhí)行不到位，技術管理措施不力。假如錨桿支護強度真正復合實際要求，錨桿就不會脫落；如果臨時支護方式切合實際、強度符合要求、背頂緊實，作業(yè)人員就能夠及時撤退；如果工序組織合理、作業(yè)人員站位正確、退路暢通，作業(yè)人員就不會被埋壓。30事

故

案

例

剖

析此起事故教育我們，在技術管理方

面應加強制度管理和過程規(guī)范，現場管

理方面應著力于應急防范，要求操作前

一定要有預防和避災意識。如果楊某在

工作時有避災意識和防范經驗，就不會

站在錨桿機以內協(xié)作打眼，從而迅速逃

生，避免悲劇發(fā)生。因此，煤礦職工在

學習專業(yè)知識和安全規(guī)定的同時，要不

斷提高實踐中認知危險源的能力和水平，增強避災意識，著力防范，而現場管理

人員也要在各環(huán)節(jié)作業(yè)中提升專業(yè)技術

水平，提高對地質變化的認識和判斷能

力，以安全防護為主，對各環(huán)節(jié)的施工

制訂臨時的安全技術措施和應急防范措

施，加大執(zhí)行力，以實施保落實，以確

認保安全。白水煤礦“3.13”頂板事故現場示意圖31事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“10.13”頂板事故采一隊2006年10月13日零點班，12506綜采工作面機尾處發(fā)生頂板事故，冒落石塊滾動擠壓傷亡一人。一、事故經過10月13日零點班，工作面機尾12m放完震動炮，3：30分采煤機從距機尾25m處向機尾

割煤，割完煤后，機組從機尾向機頭方向反刀拾煤。在距機尾21.3m處，由于該段處于地質變化帶，煤層松軟，上部呈魚鱗片狀，工作面采高不夠，機組切割部不能順利通過，于是在該處作業(yè)的支架工吳某將第58架支架前梁收回。當機組后滾筒運行到第58架支架下時，機組液壓升降系統(tǒng)發(fā)生故障，機組司機停機檢修，吳某就將收回的支架前梁向前支設，這時頂板來壓，冒落一塊（1.5m×1.1m×1.05m）不規(guī)則石塊，砸在機組后滾筒上，石塊反彈到工作面刮板運輸機上,由于工作面向機尾方向傾角-150，則石塊沿刮板運輸機向機尾方向滑去，在機尾過渡槽石塊被擋住，翻倒在煤壁側，將正在該處作業(yè)的姚某擠壓，經搶救無效死亡。

二、事故原因分析1、直接原因：冒落石塊滾動，擠壓姚某致死。2、重要原因：（1）姚某違反作業(yè)規(guī)程，進入煤壁側作業(yè)。32事

故

案

例

剖

析大坡度段割煤技術措施不健全。機組通過地質變化帶措施不力。吳某操作違反作業(yè)規(guī)程，冒險蠻干。

3、間接原因：職工的安全教育不夠，“安全第一，預防為主”思想樹立不牢，自保意識差。職工操作不規(guī)范，技術素質較差?，F場生產管理薄弱，監(jiān)督管理不到位。三、事故點評：針對這起事故，從以下幾個方面來加以點評：1、對于機采工作面大坡度段的安全管理，必須制定有針對性的技術防范措施。設置警戒的安全距離必須根據工作面底板角度科學、合理地確定，不能不根據實際、一成不變地確定為20米，這起事故的發(fā)生地點在距機尾23米處可以印證這一點。2、管理人員未在現場把規(guī)程落到實處。機組運行期間規(guī)程明確規(guī)定煤壁側不允許站人，在現場的茬長、班長、驗收員、跟班副隊長、安檢員，如果有一人能夠對此項規(guī)定做到認真落實，事故就可以避免，遺憾的是沒有人做到。3、當日7時10分左右是交接班時間段，也是事故發(fā)生的特殊時段。當時姚某因為急著完工，從而造成盲目蠻干，釀成事故。這起事故提醒我們，要切實加強交接班前后薄弱時段的安全管理。33事

故

案

例

剖

析“10.13”事故發(fā)生時，恰逢機組運行到頂板破碎段，造成頂部巖塊冒落，機組、刮板輸送機都在運轉，巖塊從運轉的滾筒上落下后滾向機尾，將站在工作面煤壁側機尾段工作的姚某軋死。而巖塊的冒落是因為12506工作面破碎段支架間錯距大，無側護板，致使頂板支護不充分造成的。假如當時在破碎段首先加強支護，然后割煤，事故就可能避免；假如在破碎段先停機、停溜子，并進行維護，即使巖塊冒落也不會滑下傷人；假如當時12506工作面在用的ZFZ-2400-16-25型支架有側護板，能防止頂部巖塊冒落，事故也可避免。所以制定科學合理、切實可行的綜采工作面過地質變化帶和特殊地帶的安全管理措施，加強特殊地段、重點區(qū)段的安全管理，強化職工安全教育和培訓，是防止此類事故的根本保證。34事

故

案

例

剖

析榆陽煤礦“2·14”頂板事故2007年2月14日10時30分，通風維修隊在3102風橋處發(fā)生一起頂板事故，傷亡四人。一、事故經過：2007年2月14日，通風維修隊早班按計劃對3102進風順槽風橋進行檢修維護。隊長張某某8：10帶領10名工人入井。8：40進入施工地點，隊長張某某對施工地點進行敲幫問頂以后，安排工人把落下的大塊矸石破碎后運走，然后進行支護準備工作。10：00錨桿機運送到施工

地點準備打錨桿，張某某（隊長）發(fā)現頂板活石，在用釬桿處理時，頂部巖石（3460mm×3100mm×210mm）突然冒落，現場人員躲閃不及，當場將張某某、李某某、薛某某、張某四人壓在巖石下面。經搶救，10：30將全部遇險人員救出，并用礦120救護車立即送往星元醫(yī)院搶救，四人經急救無效先后死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：頂板冒落造成四人傷亡事故。2、重要原因：施工違反“三大規(guī)程”，未采取臨時支護措施，空頂作業(yè)。現場安全管理監(jiān)督不力。35事

故

案

例

剖

析（3）勞動組織不合理，施工程序存在嚴重錯誤。

3、間接原因：職工安全意識薄弱，未樹立“安全第一”思想。有重生產，輕安全現象。三、事故點評：發(fā)生如此重大頂板事故，反映出榆陽煤礦現場管理、安全監(jiān)督管理、技術管理上存在著嚴重的漏洞，這起事故表面上看是偶然的，但全面看又有很大的必然因素。此次事故發(fā)生在榆陽煤礦放假檢修的第三天，礦級主要領導紛紛外出，對于檢修的管理渙散失控，責任漂浮，沒有嚴格執(zhí)行“4.3.3”帶班制度、重點環(huán)節(jié)跟班指導工作制度，致使現場施工的隨意性較大，安全生產責任制形同虛設?，F場沒有安全監(jiān)察管理人員監(jiān)督，放棄了安全監(jiān)督管理，降低了隱患排查力度，使事故隱患不斷發(fā)展，勞動組織混亂，違章指揮、違章作業(yè)重復出現，處理活石時，全部工作人員沒有撤出，同時處于危險之下繼續(xù)工作。技術管理也存在嚴重的漏洞，沒有針對具體施工條件制定安全技術措施，現場施工時也沒有采取臨時支護措施，職工在大面積空頂下作業(yè)習以為常。職工沒有牢固樹立“安全第一”思想，習慣性違章指揮、違章作業(yè)的惡習沒有根除，反映出榆陽礦的安全教育培訓制度，職工的安全素質、技術素質，有待進一步的完善和提高。36事

故

案

例

剖

析☆機電運輸事故37事

故

案

例

剖

析白水煤礦“11.22”機電運輸事故2001年11月22日15時,機電二隊早班在官路斜井敷設電纜,發(fā)生一起機電運輸事故，傷亡一人。一、事故經過：2001年11月22日早班，機電二隊在官路斜井由上向下人力敷設一條90mm2鎧裝電纜，約15時左右，電纜運到斜井筒300米，破裂的鋼纜卡在井筒底板的凹型槽內，當再次支起電纜

下運時，電纜開始自由下滑并急劇加速，下滑約100米后，電纜卡在井筒的空料車上被撅斷。斷裂的電纜急速向下滑行，掛倒最前面的雷某某，將其盤帶滾入斜井底，造成死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：電纜在斜井筒中急速自由下滑撅斷，造成事故2、重要原因：安全技術措施不細，審批把關不嚴，沒有按規(guī)范的審批程序進行，因而缺乏周密細致的安全技術保證。現場組織安排和管理不力，鋪設電纜人員數量偏少。38事

故

案

例

剖

析（3）主管科室、安監(jiān)人員不到位，缺乏現場監(jiān)督。3、間接原因：思想重視不夠，對斜井敷設電纜可能出現的險情預想不足，準備不充分，管理不到位。三、事故點評2001年白水煤礦在官路250斜井下90mm2鎧裝電纜尚屬首例，缺乏正反方面的管理經驗。另

外，針對此次運輸電纜，從領導層缺乏足夠的重視，管理科室缺乏科學論證。施工前缺乏詳細的檢查，安全監(jiān)督又不到位，區(qū)隊組織不力，操作措施不夠嚴謹，沒有對斜井下電纜時的運行速度等作出明確規(guī)定，沒有針對性的應急方案。因此來說，在對待任何集體性工程的實施方面，首先是要領導重視，其次是科室要嚴密論證、合理組織，制訂得力的安全措施，確保管理、監(jiān)督到位；再者就是區(qū)隊要精心組織，嚴格按措施施工，就能夠防止事故的發(fā)生。白水煤礦2004年和2006年分別從主斜井運輸5000米和6000米70mm2電纜成功入井就是例證。39事

故

案

例

剖

析馬村煤礦“7.19”運輸事故2002年7月19日9時，采煤一隊在113514工作面與平巷交接處發(fā)生一起運輸事故，致一人重傷死亡。一、事故經過：2002年7月19日，采煤一隊零點班在113514工作面回采，早班9時左右，班長安排張某

某幫機頭小組打柱子，工作完成后曹某某讓張某某到工具房交工具準備升井。因驗收員發(fā)現該組有3根支柱迎山不合格，驗收員準備交早班處理，曹某某考慮到要扣產量，就獨自調整支柱迎山角，當調整順槽溜子機尾支柱時，拔柱過程中不慎跌倒在運行的順槽溜子機尾上，被拉到工作機頭與順槽溜子搭接處擠壓致傷。工作面溜子司機發(fā)現以后，立即給順槽溜子司機搖燈停機，停機后將曹某某救出，送局醫(yī)院經搶救無效，于當日14時40分死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：曹某某工作不慎跌倒在運行的順槽溜子上，被拉至工作面溜子機頭，擠傷致死。2、重要原因：（1）獨立回柱，違章作業(yè)。對周圍的工作環(huán)境未認真觀察，站立位置不正確，拔柱過程中，用力不當，跌倒在運轉的溜子上。40事

故

案

例

剖

析順槽溜子機尾偏長，縮短不及時。工作面溜子與順槽溜子無信號聯(lián)絡裝置，致使順槽溜子未能及時停止運轉。

2、間接原因：對職工的安全教育不夠，技術素質低，辨險識險能力差?，F場安全監(jiān)督、生產管理不到位，現場失控。三、事故點評：這起事故發(fā)生的原因是多方面的，而最主要的原因是作業(yè)人員在無任何監(jiān)護的情況下違章作業(yè)。結合這起事故，從以下幾個方面做一點評：1、發(fā)生事故的班組屬于零點班，而發(fā)生事故的時間在早班9時左右，職工作業(yè)時間長達9個小時，身心疲憊，注意力分散，自我防范意識相對較差；對周圍環(huán)境的觀察必然不細、存在許多漏洞，對違章行為的意識較差；在作業(yè)過程中因體力下降容易出現失誤，發(fā)生失誤時的自救能力相對下降。所以，縮短職工的勞動作業(yè)時間，是預防事故的一個重要途徑。2、事故當事人在已經疲乏的狀態(tài)下，單獨作業(yè)，無任何監(jiān)督、監(jiān)護措施，操作者出現失誤和違章，得不到及時糾正；發(fā)生事故得不到及時救援和幫助。當班驗收員雖然將事故地點的支柱調整工作安排給了早班，卻未將該項工作真正落到實處。在安排工作后，未進行現場監(jiān)督，致使曹某因擔心扣產量而單獨、違章作業(yè)。所以當班驗收員應負監(jiān)督不力之責。3、在早班還未進入工作面，支護作業(yè)還未結束期間，工作面刮板輸送機卻在正常運轉。41事

故

案

例

剖

析說明工序組織混亂，機電設備運轉制度不全、監(jiān)管不力，當班溜子工違章操作，班長和盯面安監(jiān)員應負監(jiān)管不力之責。4、機電運輸設備安全防護和保護設施不完善，設備的安裝不符合要求，信號聯(lián)絡不暢等，是造成該起事故的另一重要原因。由此說明，健全機電設備的安全防護、保護裝置，實現設備、設施和物的本質安全，是預防事故發(fā)生的基本保證。5、加強對職工的教育和培訓，提高職工的自?；ケＲ庾R和整體

素質，狠抓煤礦安全生產的源頭

管理，是我們目前要解決的根本

問題。礦要采取措施消滅職工延

時晚點、疲勞作業(yè)現象，杜絕“重產量、輕安全”的現象。馬村煤礦“7.19”運輸事故現場示意圖42事

故

案

例

剖

析白水煤礦“7.19”機電運輸事故2002年7月19日18時30分,掘一隊四點班在一九大巷施工,發(fā)生一起機電運輸事故，傷亡一人。一、事故經過：7月19日四點班掘一隊在一九大巷施工。班前安排王某某等人打光爆眼，孫某等6人移裝巖機兩項任務。王某某打左幫最后一個眼時，因支設鉆架寬度不夠，汽腿正好架設在貼幫放置的耙斗框邊。同時邵某等2人將裝巖機80開關往里移，移到開關電纜拉緊為止。約18時30分在移裝巖機距道頭2米時，因機子推不動，就向后退了一下，再向前猛推。這時裝巖機開關倒地突然送上電，帶動耙斗向外移動，將正在打眼的王某某拉到，仰面摔倒在兩幫渣堆之間的坑內。孫某立即停電并閉鎖開關，崔某某等人將王某某運送升井。經局醫(yī)院搶救無效，于7月27日10時30分死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：開關倒地突然送上電，耙斗移動拉倒王某某。2、主要原因：（1）饋電開關未斷電閉鎖，帶電移動設備。43事

故

案

例

剖

析鉆架支設在耙斗上操作，為事故埋下了隱患。班長違章指揮，職工違章作業(yè)。

3、間接原因：區(qū)隊管理較亂，安排工作不細不嚴，監(jiān)督檢查不力。職工防范能力差，自?；ケＲ庾R不強。三、事故點評：“7.19”機電運輸事故，是因為施工現場管理漏洞多造成的，當班班長違章指揮，在安排孫某等6人移裝巖機時，將QC80開關電纜拉的太緊，致使電纜沒有余量。當裝巖機向前移動時，

QC80開關被拉倒從而自動閉合，驅動扒斗運行，將正在打眼的王某拉倒致死。當時，如果隊干在施工組織中考慮全面，在移動裝巖機前，斷開總開關電源，或把QC80開關閉鎖，就不會發(fā)生誤送電事件；如果打眼工的自保意識強，移裝巖機人員具有互保意識，就不會為了趕進度，發(fā)生打眼與移裝巖機平行作業(yè)，打眼工也就不會將鉆架氣腿支設在裝巖機的扒斗框邊而人員處于扒斗行程之內，打眼工也就不會被扒斗拉到；如果盯面安監(jiān)員監(jiān)督有力，能夠及時制止違章指揮和違章作業(yè)，這起事故也就不會發(fā)生。從這起事故應吸取以下教訓：1、班長是施工現場的指揮員，要堅決杜絕違章指揮，工人要消滅違章作業(yè)；2、停送電要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，不能圖方便，不按程序隨意停電，用電設備和開關之間的電纜要有一定的富余量，不能繃的太緊，影響安全用電；44事

故

案

例

剖

析3、精心組織，細致安排，要向工人明確生產安全的注意事項，按規(guī)定合理、科學地組織工人平行作業(yè)；4、加強職工教育，強化自?；ケＲ庾R，加強溝通，提倡協(xié)作精神，避免“單打一”的獨立作業(yè)。白水煤礦“7.19”機電運輸事故現場示意圖45事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“1.21”運輸事故2003年元月21日12時10分，采一隊11503工作面距機尾4米處發(fā)生一起運輸事故，死亡一人。一、事故經過采一隊元月21日零點班，工作面機尾段已經發(fā)生冒頂，工作面溜子被壓死。早班班前會安排先處理溜子，再處理冒頂，冒頂處理好以后就有時間正常生產。8時40分左右早班人員到工作面接班，班長張某安排工人李某、朱某和王某在機尾第一茬，負責運板梁和清理機尾的煤。10點30分，溜子處理暢通，跟班副隊長門某、班長張某帶領一部分人在冒頂區(qū)機頭側處理冒頂，處理冒頂期間溜子斷斷續(xù)續(xù)地開著，其余人員分開清老空煤、維護工作面。12時左右，機尾第一茬工人王某讓工友朱某在煤幫側挖柱窩，準備補打一根貼幫支柱。由于煤幫側采高低，朱某挖好柱窩后就清溜子邊的煤，李某去老空側拉注液槍，王某到煤幫抱靠著的一根2.2米單體液壓支柱，在面朝煤幫抱支柱時，重心失穩(wěn)，連人帶柱倒在運轉的溜子上，被溜子拉過冒頂區(qū)域致死。二、事故原因分析1、直接原因：王某重心失穩(wěn)，倒在運轉的溜子上，被溜子拉過冒頂區(qū)域致死。46事

故

案

例

剖

析2、主要原因：王某安全意識薄弱，自主保安意識差，操作不規(guī)范。未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和處理冒頂措施?，F場組織管理混亂，落實處理冒頂措施不力。處理冒頂時機尾側未安排管理人員統(tǒng)一指揮。

3、間接原因：基層管理人員存在重生產輕安全思想。區(qū)隊生產安排、勞動組織協(xié)調、技術措施學習落實等方面模糊不清。處理冒頂期間，工作面運輸沒有設立明確的信號聯(lián)系。三、事故點評：綜合案情剖析，主要從以下幾個方面做以點評：

1、按章操作，嚴格執(zhí)行處理冒頂措施。假如在現場的每一名職工都能干標準活，認真執(zhí)行操作規(guī)程，不盲目蠻干，嚴格按照冒頂措施施工，這起事故就完全可以避免。2、工作面運輸信號聯(lián)系要明確。運輸系統(tǒng)是煤礦安全生產中的一個關鍵環(huán)節(jié)，本起事故也是生產與運輸之間的協(xié)調性沒有做好。在處理冒頂的時候，工作面的刮板輸送機是不允許運行的，假如能夠嚴格執(zhí)行這項制度，那么這起事故也可以避免。47事

故

案

例

剖

析3、認真觀察周圍施工環(huán)境，并組織落實。煤礦是高危行業(yè)，井下環(huán)境惡劣，假如在施工期間思想集中，認真觀察，將一切隱患消除，且施工組織符合實際，那么這起事故就可以避免。白水煤礦“7.19”機電運輸事故現場示意圖48事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“10.18”運輸事故2004年10月18日下午6時40分，掘一隊11507運輸順槽一部溜子發(fā)生運輸事故，傷亡一人。一、事故經過：10月18日四點班，掘一隊在11507掘進，班長安排職工劉某開運輸順槽口橫跨07工程巷的一部溜子。當二部溜子司機牛某拉完煤傳遞信號停機時，發(fā)現一部溜子無人停機，就到一部溜子機頭查看情況，發(fā)現無人值守，就停下溜子。再檢查發(fā)現回煤坑中有劉某軀體部位，急忙匯報班長及跟班隊長，大家來到事故現場，發(fā)現劉某已經死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：劉某操作不規(guī)范，被拉入溜子致死。2、重要原因：劉某未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，存在誤操作。3、間接原因：劉某安全意識薄弱，自主保安意識差。三、事故點評：根據現場情況推斷，本起事故死者劉某作為一名崗位工，習慣了將礦燈、自救器放在一邊

干活，有可能在橫跨溜子機頭時，不慎一腳踩空，腳被卷入溜子機頭，將人帶入機頭下方所致。據了解，死者劉某家住農村，身體比較單薄，白天在家干了大半天農活，晚上上夜班，49事

故

案

例

剖

析身心勞累，反應遲鈍，行動遲滯，自我保安意

識減弱。本次死亡事故，要求我們基層管理者，特別是區(qū)隊的管理干部，在重視生產經營的同

時，要進一步關心職工群眾生活，認真做好職

工的班前確認工作，關注職工情緒、心態(tài)變化，遇到情況更要及時解決糾正，只有這樣才能做

到萬無一失，安全生產。在日常安全管理之中，對崗位工未能引起

足夠的重視，尚存在漏洞。特別是掘進隊的崗

位工，人員變化較頻繁，應加強對他們的培訓，不斷提高他們的安全意識和操作水平，使職工

在作業(yè)過程中遵章守紀，干標準活，做好自保

互保。同時堅持安全質量標準化建設，加強現

場精細化管理。本次事故地點溜子機頭處過橋

搭接過高，同時也與運輸設備的安全防護設施

不全有一定關系，因此要加強對機電、運輸設

備的現場管理。50事

故

案

例

剖

析白水煤礦“12.3”運輸事故2006年12月3日12時40分，運輸隊在+450運輸大巷2.19KM處發(fā)生一起運輸事故，傷亡一人。一、事故經過：2006年12月3日，早班運輸隊安排：吳某某負責與其余3人在+450運輸大巷抹標準化里程牌。當抹到2.1KM處牌子時，孟某某擅自脫離工作崗位，向里邊走去，經其余三人勸阻，均

無效果，孟某某私自到2.19KM附近。羅某某與杜某某駕駛6#機車在一九采區(qū)口處理架線卡子后沿重車道向外行駛，在2.3KM處與沿輕車道向里行駛的10#機車相遇，兩車按規(guī)定鳴鈴、減速會車。大約12：40，6#機車頭行至2.2KM附近時，發(fā)現前方人行道上有人向井底方向行走，開始鳴鈴、減速。當機車距行人不足1米處時，孟某某突然由人行道拐上軌道中心，當即被機車碰倒，經搶救無效死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：機車撞倒孟某某致死。2、重要原因：（1）孟某某工作紀律性差，安全意識淡薄，自保意識不強。51事

故

案

例

剖

析（2）吳某某三人與孟某某在一個工作小組，制止“三違”不力，對孟某某擅自離崗未能有效制止。3、間接原因：工作小組內部互保意識不強。電機車司機，遇險應變能力不強，區(qū)隊對職工教育不夠，對大巷施工過程中的危險性預知不足，管理上存在漏洞。三、事故點評：這次事故的直接受害人孟某某本人組織紀律性差，臨近退休，工作資歷老，擅自脫離大巷臨時工程警戒線外，服從意識差，自由主義嚴重；同時，職工普遍認為大巷比較安全，對大巷工作安全警惕性不高；再次，小組負責人屬于區(qū)隊臨時指定的，沒有強制阻止孟某某離開現場，沒有盡到負責人的義務；而孟某某在橫跨軌道時對車距和車速確認不準，從而導致事故的發(fā)生。通過這些可以看出，在井下工作中，不能存在任何僥幸心理，措施要盡可能嚴密、周到，職工要最大程度地明確其相應的權力、義務和責任，激勵工程負責人盡職盡責帶領其他人員安全完成臨時性工程；再次，區(qū)隊要加強安全教育培訓，讓職工對大巷管理的相關規(guī)定有一個充分的認識，在執(zhí)行礦“嚴禁大巷行人”方面，不能有任何偏差和優(yōu)越權；加強臨時性工程中的安全確認管理；在大巷停車檢修或施工過程中，應根據機車的行車速度和制動距離，在距離停車檢修或施工地點前后一定范圍內設置警示標志，防止大巷運輸事故的重復發(fā)生。52事

故

案

例

剖

析白水煤礦“12.3”事故現場簡圖53事

故

案

例

剖

析☆通風事故54事

故

案

例

剖

析南橋煤礦“8.27”通風事故1996年8月27日約18時，掘進一隊在18皮軌石門掘進，18回風石門發(fā)生破壞通風設施闖入禁區(qū)，造成缺氧窒息兩人死亡事故。一、事故經過1996年8月27日，掘進一隊四點班在18皮軌石門掘進，班前隊干謝某強調了有關安全注

意事項。班長馮某帶領梁某等11名工人到工作面后，安排梁某等6人在后面清矸，自己帶領其他人到工作面和李某等人裝矸。大約裝到半車矸時，馮某發(fā)現梁某不在，便問李某等人，李某回答說“不知道”。車裝滿后（約在18時左右）馮某未給任何人打招呼便私自離開工作地點。下班后，其他人員到區(qū)隊值班室已是28日凌晨1時左右，值班隊干謝某問驗收員馮某某，怎不見班長馮某和工人梁某，馮某某認為二人早已提前升井回家去了，故此謝某沒有再追問。到28日7時左右，夜班放炮員李某去18回風上山口解手，發(fā)現18回風上山柵欄處有一頂礦帽，同時柵欄被破壞里面有燈光，便報告了夜班班長閆某，閆某又向值班領導及生產調度作了匯

報，并立即采取措施進入盲巷，發(fā)現了馮某、梁某兩人，當即從里面將兩人救出，經查已窒

息死亡。55事

故

案

例

剖

析二、事故原因分析1、直接原因：窒息死亡。2、重要原因：馮某、梁某違犯勞動紀律，擅自脫崗，破壞通風設施強行進入盲巷。區(qū)隊管理松懈，勞動紀律松馳，職工組織觀念不強。

3、間接原因：考勤制度未能切實有效落實，管理不嚴不細，井口考勤員對入升井人員情況不明。職工安全意識差，互保意識不強。三、事故點評：南橋煤礦“8.27”通風事故的原因是多方面的，教訓是深刻的。1、班長馮某和工人梁某組織紀律性差，在工作期間私自離崗，嚴重違反勞動紀律；二人在私自離崗后，損壞井下通風設施（柵欄），并冒險進入盲巷，屬嚴重“三違”行為。說明職工煤礦安全知識缺乏，安全意識差，自?；ケＲ庾R不強；區(qū)隊在對職工的教育和培訓方面存在漏洞，對井下停風地點的危險和通風設施的重要性向職工宣貫的不到位，對職工煤礦安全知識培訓不力，在班組長的選用方面考察不嚴。2、該礦在通風設施管理方面存在漏洞。如果當時在18回風上山巷道口設置了清楚的“禁止進入”警標，梁某和馮某就可能不會進入盲巷；如果用永久密閉代替了柵欄，二人就難以進入盲巷；如果二人具備煤礦安全生產知識，懂得進入盲巷可能造成窒息死亡，他們就不會不知死活，進入

盲巷。56事

故

案

例

剖

析3、考勤制度和區(qū)隊管理制度不嚴不細，區(qū)

隊與考勤系統(tǒng)的信息流通不暢，考勤預警機制不

全。馮某和梁某在長達16個小時內沒有升井，考

勤室卻不知曉，即使知曉卻不及時向調度室或區(qū)

隊報告；區(qū)隊隊干在未見二人升井的情況下，輕

信當班工人的匯報，既不進行認真調查，也未及

時去考勤室核對，在管理上草率、馬虎、不認真，從而失去了對二人的營救時機。所以，區(qū)隊和考勤室應負管理之責。南橋煤礦“8.27”通風事故現場示意圖57事

故

案

例

剖

析☆放炮事故58事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“5.2“放炮事故2003年5月2日0時40分,采二隊11504工作面距機頭56米處發(fā)生放炮事故，一人傷亡。一、事故經過：5月2日零點班，當班值班隊干安排機頭50米進行機采，機尾80米進行炮采，班長胡某安排放炮員計某放炮，趙某擔任放炮警戒工作。晚10時30分左右進入工作面進行維護作業(yè)，當機頭段割完16節(jié)槽子煤后停機，機尾進行放炮。0時20分，因溜煤眼一部溜子有問題停開，工作面停止放炮作業(yè)，放炮員趙某和計某兩人在距放炮地點向后8米處閑談等候。0時40分左右，溜子處理好，趙某和計某兩人準備放炮，趙某背著放炮器往機尾走了約30米左右，擔任警戒并放炮，計某到機頭設警戒。當計某到距機頭50米處，吹了兩聲哨子，發(fā)出放炮信號，趙某進行放炮，崩傷計某頭部，經搶救無效死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：放炮人員計某未撤離到安全地點吹響口哨發(fā)出放炮信號，導致被崩傷頭部，造成傷亡。2、主要原因：（1）計某未執(zhí)行自聯(lián)自放的放炮規(guī)定。59事

故

案

例

剖

析（2）計某嚴重違章作業(yè)，未達到放炮安全距離就發(fā)出放炮警號，導致事故發(fā)生。

3、間接原因：趙某、計某同為放炮人員和警戒人員，作業(yè)期間“自保互?！币庾R差，閑談等待后沒有從新啟動放炮程序。班長未安排專職警戒人員。三、事故點評：習慣行為惹災禍，不堅持“自聯(lián)自放”把命亡。死者計某進入中年，從事放炮工作15年之久，可謂久經沙場，經驗豐富，但該人有一個壞習慣，就是哨子時常吊在嘴上。5月2日零點班，放炮員計某讓趙某背著放炮器走向機尾，擔任警戒并進行放炮，計某自己走向機頭進行聯(lián)線，兩人私下約定聽到兩聲“哨響”就放炮。當計某走到炮區(qū)時，哨子在無意中被吹響，趙某聽到哨音后就摁了放炮器，將計某崩亡。計某做為放炮員一直堅持“自聯(lián)自放”，但就因為這么一次將放炮器交給他人，結束了自己的生命。這次事故提醒人們，要及時改正不良行為，堅持放炮制度，加強現場安全管理。假如班組長、瓦檢員、放炮員堅持“三人連鎖”放炮制；班組長在設置警戒時，堅持誰設置誰撤除的原則；放炮員堅持“自聯(lián)自放”；警戒人員趙某責任心強，堅決不接受放炮器；當班盯面安監(jiān)員能夠及時發(fā)現、制止這次違章，就不會發(fā)生這起事故。規(guī)范放炮員的操作，細化現場安全管理，是杜絕這種事故的良好辦法。60事

故

案

例

剖

析朱家河煤礦“5.2”放炮事故現場示意圖61事

故

案

例

剖

析☆

演

講62事

故

案

例

剖

析“我要爸爸不要錢”親愛的伯伯、叔叔阿姨們：你們好!我叫劉媛，是咱礦務局高三應屆畢業(yè)生，前幾天剛剛參加完高考，正在焦急的等待成績下來?？记熬偷弥e辦此次“安全主題演講”活動，于是在積極做好高考準備之余，下決心

來參加這個活動。因為我是成千上萬礦工子女中的一員，父親劉俊山現在朱家河煤礦采二隊

上班。因為從父親以及他的工友們經歷的許許多多事跡中，給我留下太多太多感人的故事，

太多太多沉重的體會，太多太多想對礦工叔叔表白的心里話……。今天我放下手頭的志愿表，放棄和同學朋友的交流與嬉戲，不同媽媽姐弟拉家常，只想登臺向叔叔們一吐我的心聲而后

快。也許你的兒女比我還小，仿佛一個個頑皮、淘氣的小精靈，也許他們比我大，正是滿懷憧景快樂成長的花骨朵?？墒窃谠S許多多礦工子弟的記憶里，幾乎從開始懂事的那一天起，心中多了一份牽掛，一份擔憂，一份愈來愈沉甸甸的渴望，那就是祝愿從事煤礦生產的爸爸永遠平安健康。63事

故

案

例

剖

析我是礦工的孩子，我懂得他們的感受，人常說：女兒是爸媽的小棉襖，是最知疼愛父母的貼心人。從每次爸爸是班到點不歸時全家焦燥不安的神情里，從每聽到時一次事故發(fā)生的通報后家人吃不下睡不著的煎熬中，處處都感覺出爸爸的平安是全家天大的事。從學前班到高三，我們一路走來，同學中因父親發(fā)生意外而承受打擊心碎神傷的有之，變得憂郁寡歡的有之，學習成績每況愈下的有之，無法繼續(xù)上學過早背負生活艱辛的有之。更為嚴重的少數人因失去親人，少了管教而匯入濁流、自我沉淪、走上犯罪。這一切難道你都能怪罪于孩子嗎？我曾聽同學中議論過張某的父親出了事，單位賠了四、五萬，這比起給親人造成的創(chuàng)傷和打擊，比起家破人亡、妻離子散所會出的代價那是多麼不值一提啊!那年我一位女同學父親出了事，我同幾位要好的一塊趕去她家看望，昔日活潑開朗的她變得呆滯麻木，曾經美麗的笑臉哭在成了淚人一般，一幅百靈般鳥的好嗓子早已哭啞，身心疲憊的她還要關心痛不欲生的母親，當單位來送賠償金時，我的同學撲過去一把抓起錢摔向門外，沙啞著嗓子哭喊：“我要爸爸不要錢”，一頭撲向棺材拍著棺蓋連哭帶滾地喊：“爸爸你不能走，快醒來吧!我們不能沒有你呀爸爸，您不是讓我們好好學習長大成才嗎？可我們成才之后您在哪兒呀爸爸？”句句撕心、聲聲裂肺，足以感天動地，在場的人們無不傷心落淚。64事

故

案

例

剖

析一幕幕慘劇令我終生難忘，一次次傷感讓我更加懂得：世上錢財無數，少可再得；人間親爸

唯一，失卻難尋。礦工叔叔，也許說到錢財你現在并不富有，就像我家一樣，母親無業(yè)，父親一

人上班，我姐弟三人上學，日子過得很緊，可是我們擁有完整的家，擁有無窮的歡樂和無限的希

望，天底下人人都有自己的家，你們是家的支撐；人人都有自己的親人，你們是親人最大的牽掛。平安是福，健康是樂。你們都像我的父母一樣望子成龍，盼女成鳳，可是安寧祥和的家是我們戰(zhàn)

勝困難竟舟學海的動力源泉，你們自己一定要珍惜生命，時刻注意安全。在安全與掙錢相沖突時，你們寧可不要錢卻絕不能讓孩子失去親愛的爸爸。祝愿礦工叔叔們永遠安康幸福，祝愿礦山的發(fā)展蒸蒸日上；我們用學業(yè)有成實現你們的夢想，你們用安全健康撐起我們的天堂。好嗎？謝謝大家，再見!65事

故

案

例

剖

析☆

散

文66事

故

案

例

剖

析為了你，為了他……當我們面對鮮活的生命驟然消失，當我們看到昂貴的設備不再運轉，當我們面對健壯的身軀不再完整，我們又怎能不痛心扼腕。痛定思痛之后，才發(fā)現沉痛的災難完全可以避免。曾經的歷史，汗浸血染,今天的現實，仿佛從前。向大自然作斗爭的歷程，難道始終走不出歷史的怪圈。安全生產這一古老命題，依然嚴峻地擺在我們面前。原來，在實踐中誕生的安全規(guī)程，應是我們生產工作中的圣經。因為那是歷史經驗的總結，

是眾多仁人志士智慧的結晶。因為它客觀地反映了煤礦生產活動的規(guī)律，更是那前人的血肉凝成。事實已經雄辯地證明，保障我們安全的不是法典，是血寫的安全規(guī)程，誰擯棄它，誰就要受到懲罰，誰遵守它，誰就會遠離不幸。在它面前，我們應象朝覲者般虔誠。67事

故

案

例

剖

析不要懷著僥幸的心理冒險，

須知偶然之中寓含著必然；

不要把偶爾違章幸運過關，

就忘了懸于頭上的達摩之劍；不要認為安全規(guī)程是繁文縟節(jié)，就把它想當然地恣意杜撰。歷史給我們的教訓還不深刻嗎?悲劇就在一瞬間，“4·28”的創(chuàng)傷不能忘，面對凝固的血跡，縱是草木也會含悲，

面對如此深重的災難，縱是無情的蒼天也會動顏。昨天是煙塵雖然已經散去，今天的我們依然面臨考驗，鮮血的教訓，不要再用鮮血去祭奠，

用鮮血寫成的安全規(guī)程，絕不允許再用寶貴的生命去檢驗。請你遵守安全規(guī)程吧，

為了國家的寶貴財產，

請你牢記安全規(guī)程吧，

為了父母蒼老的慈顏。

請你遵守安全規(guī)程吧，

為了妻兒的翹首期盼，

再請你牢記安全規(guī)程吧，為了你，為了他，——能面對陽光燦爛的明天!68事

故

案

例

剖

析生命是什么?有人說生命如歌，有人說生命如樹，有人說生命如光，有人說生命如霞……有人說，生命是穿越滄海的航船；有人說，生命是馳騁大地的列車，有人說，生命是千山盛開的鮮花；有人說，生命是萬里奔騰的長河……生命清晰又朦朧，生命簡明且深奧。清晰如樓頭明月；朦朧如霧里之花。簡明如加法減法；深奧如微分積分。清晰是因生命生老病死，周期一律；朦朧是因生命花明柳暗，變幻無常；簡明是因生命源于靈動，活在快樂；深奧是因生命孕育奇跡，創(chuàng)造輝煌。生命是一首黃鐘大呂的音樂，有長有短，有緩有急，有高有低，充滿喜怒哀樂，交織悲歡離合，奏盡人間百態(tài)。可一旦出現休止符，生命便嘎然而止。上帝足如此地公正無私，賜予我們人皆有之的平等生命。生命之于人無論是高貴的，低賤的，富裕的，貧窮的，偉大的，渺小的，都只有這一次。不管生命處于何種狀態(tài)，悠長或短暫，平靜或起伏，我們都要善待這一次，美麗這一次，燦爛這一次。生命沒有回頭路；生命沒有倒行車；生命沒有再版書；生命沒有重拍戲。安全與生命69事

故

案

例

剖

析生命的價值當然不能以時間的長短作衡量，但生命的意義也告誡我們：要珍惜人生，關愛生命，不作無謂的犧牲。因為生命不僅屬于你自己，還屬于愛你的人和你愛的人，屬于愛你的社會和你愛的社會，屬于愛你的國家和你愛的國家。航船之穿越滄海，是因有強勁的輪機與導航的燈塔；列車之馳騁大地，足因有牽引的車頭與延伸的鐵軌；鮮花之千山盛開，是因有普天同享的陽光雨露；長河之萬里奔騰，足因有高原無盡的活水源頭。那么，生命呢?生命因何而激越?因何而常青?因何而璀璨?因何而絢麗?生命之海中，有太多的暗礁，太多的惡浪；生命之路上，有太多的荊棘，太多的坎坷；生命之征程，有太多的危機，太多的災禍。生命，時時刻刻需要安全之神的守護。安全之于生命，須臾不可少；安全之于生命，片刻不能離。安全是生命的導航燈塔；安全是生命的延伸鐵軌；安全是生命的源頭活水；安全是生命的雨露陽光。安全，就是生命之影，生命之血，生命之根，生命之魂。惟其如此，生命才如踏浪瀚海的航船，才如征服遠方的列車，才如春滿人間的鮮花，才如虹飛天外的長河。生命之歌，因安全而激越!生命之樹，因安全而常青!生命之光，因安全而璀璨!生命之霞，因安全而絢麗!70事

故

案

例

剖

析☆配樂詩朗誦71事

故

案

例

剖

析安

全

之

歌甲：安全是一首歌，一首唱不完的歌。歌聲里有血有淚，有苦有樂；有老媽媽失去兒的傷感，有妻子失去丈夫、孩子失去爸爸的哭喊。乙：安全是一首歌，一首飽含酸甜苦辣的歌。事故的教訓、冒險的結果、百萬噸死亡率那一個個血染的數字，每個礦工兄弟對它理解和體會是多么深刻。甲：安全是一首無情的歌。麻痹者會受到事故的懲罰，違章者會付出血的代價，《煤礦安全規(guī)程》是一座公正的天平，誰要偏離它，最終會賠上生命的砝碼。乙：安全是一首漫長的歌。每天都在唱，每月都在歌，月月年年唱不完，警鐘長鳴歌不斷。每一天都是對意志的考驗，每一月都在把安全這根琴弦撥彈。在馬拉松般的生產道路上，永遠離不開安全之歌。甲：安全是一首勤勞的歌。勤勞者得到的是平安和幸福，奮斗者收獲的是安全管理上臺階的碩果，謹慎者換來的是周期不斷延長的歡樂；懶惰者常常品嘗后悔藥的苦澀，麻痹者收獲的是血染