醫(yī)院培訓課件：《新生兒呼吸困難》

新生兒呼吸困難概念：是指新生兒的呼吸頻率、節(jié)律、強弱、深淺度改變，吸氣與呼氣比例失調，出現呼吸急促、費力、點頭、張口呼吸以及由呼吸肌動作引起的三凹征（胸骨上窩、劍突下窩和肋間隙的吸氣性三凹征）、鼻翼扇動等。

新生兒呼吸困難呼吸困難是新生兒的危重癥，它由多種原因引起，臨床表現為程度不同的低氧血癥、代謝性和（或）呼吸性酸中毒，如不及時處理，可危及生命。病因：1.呼吸系統(tǒng)疾?。?）呼吸道阻塞性疾?。河捎诤粑枇υ黾又峦庹系K，引起呼吸困難。上呼吸道阻塞多表現吸氣性呼吸困難、吸氣三凹征，見于后鼻孔閉鎖、喉蹼、巨舌畸形、小頜畸形、聲門下狹窄、氣管狹窄、聲帶麻痹、先天性腺樣體肥大、咽部囊腫、水囊瘤、血管瘤、喉痙攣、喉軟化等。下呼吸道阻塞多表現為呼氣性呼吸困難，見于支氣管狹窄、羊水或胎糞吸入等。（2）肺部疾?。悍尾勘旧砑膊∫鸷粑щy，是新生兒呼吸困難的最常見原因。包括：①后天性肺部疾?。悍瓮该髂げ。℉MD）、濕肺、肺炎、肺出血、肺不張、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、氣漏（縱隔氣腫、氣胸、間質性肺氣腫）等②先天性肺部疾?。合忍煨苑文夷[、先天性肺發(fā)育不全、膈疝、膈膨升、乳糜胸、肺氣腫等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒律鷥簢乐貜碗s的先天性和后天性心臟病、新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）等，以上疾病常伴有心力衰竭，呼吸困難是心力衰竭的重要癥狀之一。心力衰竭時肺淤血，肺順應性降低，換氣功能障礙是出現呼吸困難的主要原因。新生兒紅細胞增多癥和貧血也可因缺氧引起呼吸困難。中樞神經系統(tǒng)疾病：新生兒窒息、缺氧缺血性腦?。℉IE）、顱內出血、顱內感染時，腦血管的自動調節(jié)功能降低，血管通透性增高致腦水腫、顱壓增高，重者出現腦疝，抑制呼吸中樞，缺氧、感染也可直接損傷大腦，影像呼吸中樞功能，引起中樞性呼吸困難。此外，代謝性酸中毒、低血糖、中樞神經抑制劑如：嗎啡、苯巴比妥等都可影像呼吸中樞，引起中樞性呼吸困難。

診斷新生兒呼吸困難原因很多，首先要明確診斷，才能及時正確的治療。詢問病史、體格檢查、化驗檢查、X線和各種輔助檢查是明確診斷的主要手段。1.詳細詢問病史包括母孕期健康狀況、胎齡、分娩方式、胎盤情況及是否有窒息、宮內窘迫、羊水胎糞污染等。注意了解呼吸困難開始時間、變化及伴隨癥狀。

診斷①心肺畸形：生后即出現嚴重的呼吸困難和青紫，提示有嚴重心肺畸形。②肺透明膜?。℉MD）早產兒生后不久出現進行性加重的呼吸困難伴呻吟，要考慮HMD。③胎糞吸入綜合征（MAS）出生后有呼吸困難，并有宮內窘迫或出生窒息伴羊水胎糞污染，應考慮MAS可能。④濕肺:剖宮產兒生后出現呼吸困難，應考慮濕肺。⑤新生兒宮內感染性肺炎：母親產前有發(fā)熱或胎膜早破大于24小時，生后有呼吸困難，應考慮新生兒宮內感染性肺炎可能。診斷⑥氣胸：治療過程中呼吸困難突然加重，應注意有無氣胸發(fā)生。⑦先天性心臟病或心源性呼吸困難：生后嚴重青紫伴呼吸困難，應注意先天性心臟病或心源性呼吸困難。⑧中樞性呼吸困難：有嚴重出生窒息，生后有HIE及呼吸節(jié)律改變或喘息性呼吸，應考慮中樞性呼吸困難。

診斷2.體格檢查注意觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深度，健康足月新生兒的呼吸頻率為35-45次/分，哭鬧時呼吸增快，可達60-80次/分。呼吸增快：一般將呼吸頻率持續(xù)大于60次/分稱為新生兒呼吸增快。新生兒安靜時呼吸增快多由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可能與非呼吸系統(tǒng)疾病有關，如：先天性心臟病、心力衰竭、休克、神經系統(tǒng)疾病等。呼吸減慢：新生兒呼吸小于30次/分，稱為呼吸減慢。往往是由呼吸中樞受抑制所致，是病情危重表現之一。注意呼吸是否通暢，鼻部通氣不暢伴吸氣時三凹征，應注意有無后鼻孔閉鎖。觀察是否有點頭呼吸、鼻翼扇動及三凹征說明有呼吸窘迫，多由呼吸系疾病引起。呼吸不規(guī)則、淺表，提示有中樞性呼吸衰竭。注意有無青紫、青紫的程度及分布、吸氧是否能夠緩解，由呼吸系統(tǒng)疾病引起的青紫，吸氧多能緩解，如吸氧不能不能緩解，且青紫與呼吸困難不一致，應注意有無先天性心臟病。注意胸廓的形態(tài)，一側胸廓飽滿伴呼吸音改變提示有氣胸。胸部聽診是診斷新生兒呼吸系統(tǒng)疾病如新生兒肺炎、濕肺、HMD、MAS、肺出血等的重要依據，要注意兩肺呼吸音的強弱及是否對稱，啰音的多少、性質及分布等。除與呼吸系統(tǒng)疾病相關的檢查外，還要檢查引起新生兒呼吸困難的其他方面的原因，如循環(huán)系統(tǒng)要檢查青紫情況，心臟有無擴大，心尖搏動的位置，心音及心臟雜音等。要檢查新生兒的皮膚顏色，注意有無貧血和紅細胞增多癥，有無皮膚胎糞黃染。要進行新生兒神經系統(tǒng)的檢查，有無意識改變，有無驚厥，前囟是否緊張飽滿，神經反射是否正常，有無呼吸節(jié)律的改變及中樞性呼吸衰竭的表現。3.輔助檢查在新生兒呼吸困難的診斷中，合理選擇并適當評估相應的輔助檢查對于診斷有十分重要的意義。新生兒呼吸困難大部分是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的。胸部X線：新生兒HMD、濕肺、MAS、肺炎、氣漏、胸腔積液、肺發(fā)育不良等，胸部X線檢查對新生兒心臟疾病的診斷也有幫助。若胸部X線不能明確診斷，CT是進一步檢查的手段。血氣分析：是呼吸困難的重要監(jiān)測項目，對鑒別診斷、指導治療和估計預后都有重要價值。新生兒纖維支氣管鏡檢查可直接觀察氣管內黏膜病變及行組織病理學檢查、細胞學檢查、病原體鑒定等。心臟超聲：懷疑有先天性心臟病及心源性呼吸困難，應做心臟超聲檢查。頭顱CT及超聲：伴有神經系統(tǒng)癥狀及體征的患兒，應在病情穩(wěn)定后或在保證適當通氣和氧合情況下行頭顱CT及超聲檢查以明確中樞性呼吸困難的病因。鑒別診斷1.肺透明膜?。褐饕娪谠绠a兒，也可見于糖尿病母親和剖宮產的足月新生兒，主要病因為早產兒的肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質（PS）缺乏。發(fā)病率與胎齡呈負相關。大多數患兒在生后6-12小時內出現呼吸困難并進行性加重，伴呻吟、青紫和吸氣性三凹征，聽診呼吸音減低，可有細濕羅音。根據胸片確診，表現細網狀顆粒狀影，肺透亮度減低，支氣管充氣征，嚴重.者心臟和縱膈輪廓不清，極重者呈“白肺”。本病呈自限過程，病程2-3天達高峰2，輕癥病例或經PS及機械通氣治療，多在生后1-2天內死亡。近年來由于出生前類固醇類藥物的應用，HMD的發(fā)病率和嚴重程度都有所降低。IRDSI期

3h72h18d28dIRDSII期

5h8h22h4d6d13dIRDSIII期

2h3h8h4dIRDSIV期

7h12h22h56h69h7d吸入綜合征：分為羊水吸入和胎糞吸入，多有出生時窒息或宮內窘迫史。單純羊水吸入，生后可有氣促，吐沫、輕度三凹征，肺部可聞及濕羅音，胸部X線可見斑片狀影，臨床恢復較快。MAS多見于足月兒和過期產兒，有胎兒宮內窘迫者，出生時可見羊水胎糞污染，出生后或復蘇后很快出現呼吸困難，表現呻吟、青紫和三凹征。胸部X線表現肺氣腫、不張和斑片狀陰影，嚴重者可并發(fā)氣胸、縱膈積氣、PPHN和呼吸衰竭，需機械通氣治療，病死率高。3.濕肺也稱為新生兒一過性呼吸增快，是一種常見的輕度自限性疾病，多見于足月剖宮產兒，也見于早產兒，病因與肺液吸收遲緩有關，臨床特點：生后不久出現氣促，可有三凹征和鼻翼扇動，間斷性呼氣性呻吟，肺部有時可聽到濕羅音。胸部X線?？梢姺渭y理增強，可見肺野斑片狀、云霧狀陰影和葉間積液（右肺常見）。本病為自限性疾病，癥狀多在24小時內消失，重癥患者可持續(xù)72小時，偶有呼吸窘迫嚴重者需輔助通氣。4.肺出血：新生兒肺出血是指肺出血面積累積2個肺葉以上，是新生兒死亡的重要原因。目前多認為與窒息缺氧、酸中毒、敗血癥、心力衰竭、重癥硬腫癥及凝血因子缺乏等因素有關。常在原發(fā)病的基礎上，呼吸困難突然發(fā)生或突然加重，兩肺濕羅音增多，面色青紫，繼而口鼻腔涌出血性泡沫狀液體或吸引時發(fā)現血性液體。胸部X片為非特異性改變，可有兩側肺廣泛斑片狀影，肺透亮度減低，兩肺門血管影增多，心影增大大量出血時兩肺透亮度明顯減低呈“白肺”樣改變。5.氣漏本病包括氣胸、縱膈氣腫、心包積氣、間質性肺氣腫、氣腹等一組疾病，常發(fā)生于新生兒窒息、胎糞吸入、HMD或肺炎等疾病使用呼吸機治療中的患兒，也可為自發(fā)性。肺內氣體漏至胸腔，稱為氣胸，氣胸多起病突然，表現呼吸困難、呻吟、吸氣性三凹征、青紫等。胸廓可不對稱，患側呼吸音減低，心臟可向對側移位。可用胸部透光試驗檢查，胸部X線可確定診斷。如氣胸進行性加重，應考慮張力性氣胸，需緊急引流治療。氣體漏至縱膈成為縱隔氣腫，漏至心包成為心包積氣，常伴皮下氣腫，輕者可自行吸收，嚴重者需抽氣治療。6.感染性肺炎：肺炎也是引起新生兒呼吸困難的原因之一，感染性肺炎可分為宮內感染性肺炎和生后感染性肺炎，宮內感染性肺炎發(fā)病早，常在出生3天之內發(fā)病，可有胎膜早破、產道未消毒、反復產道檢查等病史，表現呼吸急促、呻吟和呼吸困難，與新生兒HMD的表現相似。生后感染性肺炎發(fā)病較晚，常先有上呼吸道感染或其他部位的感染，繼而出現呼吸困難、發(fā)熱（也有不發(fā)熱者）及其他肺部感染的癥狀。肺部感染的病原可以是細菌、病毒、支原體、真菌等，胸部X線表現與病原有關，如細菌性肺炎多呈廣泛點片狀或彌漫性浸潤影，偶見大片實變或伴膿胸或伴肺大皰，病毒性肺炎則多表現肺內間質條索影或浸潤影。7.膈疝：膈疝患兒的主要表現是呼吸困難，常誤診為肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，但如果認真做體格檢查，不難發(fā)現患側胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失，可聽到腸鳴音，心臟可有移位，腹部平坦或凹陷，X線片的特異性改變可以確診。膈膨升的表現與膈疝類似，也可表現呼吸困難，確診靠X線檢查。膈膨升與膈疝均應手術治療。后鼻孔閉鎖：新生兒后鼻孔閉鎖是指先天性后鼻孔阻塞，其中90%由骨質隔膜、10%由組織隔膜所致。雙側完全性后鼻孔閉鎖是生后即可發(fā)生呼吸困難的原因之一，新生兒只能張口呼吸，否則發(fā)生窒息和青紫。以鼻導管不能通過鼻腔進入鼻咽部確定診斷。需經口插入氣管導管或塑料口腔氣道緩解癥狀，根治方法為手術治療。9食管閉鎖：食管離鼻10-12cm處為盲端。85%的病兒食管遠端與氣管匯合形成氣管食管瘺。主要并發(fā)癥為肺部疾病，完全性食管閉鎖者患兒不能吞咽自己的分泌物，表現為“唾液過多”，由于氣管食管瘺使反流的胃液直接進入呼吸道，引起化學性肺炎，繼發(fā)細菌性肺炎。患兒生后不久即表現呼吸困難，同時口鼻溢出大量粘液及泡沫，每次喂食時迅速出現嘔吐、咳嗽、窒息、和青紫。根據插鼻胃管在離鼻腔10-12cm處受阻建立診斷，胸部X線片確定診斷，可顯示鼻胃管在胸腔入口處的終末端或呈卷曲影，