基護(hù)教研室課程課件19-1 病情觀察及危重病人的搶救

懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系第十九章（一）如何進(jìn)行病情觀察？病情觀察：病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容危重患者的搶救：搶救的管理與設(shè)備常用搶救技術(shù)1．熟悉通過(guò)哪些方法進(jìn)行病情的觀察2．掌握病情觀察的內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件一、病情觀察的概念及意義四、病情觀察的內(nèi)容三、病情觀察的方法第一節(jié)病情觀察※一、病情觀察的概念及意義(一)概念即醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)患者信息的過(guò)程。一、病情觀察的概念及意義(二)意義為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依據(jù)及時(shí)了解治療效果和用藥反響有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命有助于判斷疾病的開展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)具備有高度的責(zé)任感二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件具有扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)具有敏銳的觀察力三、病情觀察的方法1、直接觀察法2、間接觀察法視診的觀察三、病情觀察的方法聽(tīng)診的觀察嗅診的觀察觸診的觀察1、直接觀察法三、病情觀察的方法2、間接觀察法通過(guò)與醫(yī)生、患者家屬系統(tǒng)的交流及借助一些醫(yī)療儀器等輔助工具來(lái)獲得患者資料的方法。〔一〕一般情況觀察四、病情觀察的內(nèi)容〔二〕生命體征〔三〕意識(shí)狀態(tài)〔四〕瞳孔〔五〕心理狀態(tài)〔六〕自理能力〔七〕其它〔一〕一般情況觀察發(fā)育飲食與營(yíng)養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物排泄物1、發(fā)育發(fā)育狀態(tài)通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來(lái)判斷發(fā)育是否正常。成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：〔1〕胸圍等于身高的一半；〔2〕兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；〔3〕坐高等于下肢的長(zhǎng)度。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)〔2〕營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷?！?〕應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況面容特點(diǎn)臨床意義健康人表情自然神態(tài)安怡病人急性面容痛苦潮紅結(jié)膜充血鼻翼煽動(dòng)急性熱?。毫鞲小⒋笕~性肺炎慢性面容萎靡憔悴疲乏無(wú)力面色晦暗慢性疾患：腫瘤、結(jié)核、肝腎疾病病危病容面肌消瘦面色蒼白表情淡漠雙目無(wú)神眼眶凹陷大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者二尖瓣面容面色晦暗頰唇紫紺風(fēng)心病二窄貧血面容面色蒼白唇舌色淡見(jiàn)于貧血患者苦笑面容面肌痙攣呈苦笑狀牙關(guān)緊閉破傷風(fēng)3、表情與面容表情自然神態(tài)安怡健康人表情痛苦面色潮紅呼吸急促鼻翼扇動(dòng)見(jiàn)于大葉性肺炎、瘧疾、流感等急性熱病急性病容面容憔悴目光暗淡面色灰暗面色蒼白見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核慢性病容病危病容面肌消瘦面色蒼白表情冷淡雙目無(wú)神眼眶凹陷見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者雙頰紫紅口唇發(fā)紺二尖瓣面容見(jiàn)于先天性心臟病患兒面色蒼白唇舌色淡見(jiàn)于貧血患者貧血面容苦笑面容面肌痙攣苦笑狀牙關(guān)緊閉見(jiàn)于破傷風(fēng)4、體位與姿勢(shì)1、自動(dòng)體位：隨意，行動(dòng)不受限制。見(jiàn)于正常人、輕病人、疾病早期的病人。2、被動(dòng)體位：?jiǎn)适ё詣?dòng)調(diào)整體位的能力。見(jiàn)于意識(shí)喪失、極度衰弱者。3、強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病的痛苦而被迫采取的體位。體位〔position〕：是指患者身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)。強(qiáng)迫坐位〔端坐呼吸〕見(jiàn)于心衰患者

姿勢(shì)：是指舉止的狀態(tài)。健康人軀干端正,肢體動(dòng)作靈活。注意睡眠的深度、時(shí)間、有無(wú)失眠等。5、睡眠6、皮膚與粘膜正常皮膚光亮潤(rùn)澤貧血—皮膚蒼白膽道梗阻、溶血性疾病—皮膚、鞏膜黃染出血性疾病心性水腫晨起眼瞼顏面水腫腎性水腫7、嘔吐物嘔吐物的性狀嘔吐時(shí)間嘔吐方式嘔吐物的味嘔吐物的量嘔吐物的色7、嘔吐物顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色陳舊性出血呈咖啡色膽汁反流呈黃綠色滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)呈暗灰色性狀：一般嘔吐物為消化液和食物。方式：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀。7、嘔吐物量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐量超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻等異常情況。味：普通嘔吐物呈酸味胃內(nèi)出血可呈堿味食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味含有大量膽汁呈苦味腸梗阻時(shí)呈糞臭味包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀。8、排泄物〔二〕生命體征包括對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)〔三〕意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness):個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變,這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)狀態(tài)(consciousness)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。1、定義：〔三〕意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙的程度可分為：〔1〕嗜睡(somnolence)〔2〕意識(shí)模糊(confusion)〔3〕昏睡(stupor)〔4〕昏迷(coma):淺昏迷、深昏迷2、分類：是最輕程度的意識(shí)障礙?；颊叱掷m(xù)的處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地答復(fù)以下問(wèn)題，但反響遲鈍，停止刺激后又可入睡。嗜睡(somnolence)

意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。意識(shí)模糊(confusion)接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒后答話模糊或答非所問(wèn)，且很會(huì)又再入睡?；杷?stupor)是最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙。淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反響，對(duì)疼痛刺激有痛苦的表情或肢體退縮等防御反響。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便潴留或失禁?；杳?coma)深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反響。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)那么，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最根本功能?；杳?coma)〔四〕瞳孔瞳孔變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病和藥物中毒等病情變化的一種重要特征。觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)瞳孔的大小、對(duì)稱性、形狀及對(duì)光反射靈敏度等。1、正常瞳孔

在自然光線下直徑為2-5mm，等大等圓，邊緣整齊，對(duì)光反響靈敏。嬰幼兒、老年人—瞳孔較小青少年—瞳孔較大光亮處—瞳孔收縮昏暗處—瞳孔擴(kuò)大2、生理情況瞳孔縮小直徑小于2mm3、異常瞳孔

單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期雙側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于虹膜炎癥、有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒瞳孔散大直徑大于5mm3、異常瞳孔

雙側(cè)瞳孔散大：見(jiàn)于阿托品藥物反響、顱內(nèi)壓增高及瀕死。雙側(cè)瞳孔不等大：見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。觀察患者語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況。〔五〕心理狀態(tài)是否有異常行為表現(xiàn)。是否有異常情緒反響?；颊呋顒?dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無(wú)醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具?；颊哌M(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等個(gè)人日?；顒?dòng)自理情況?！擦匙岳砟芰Α财摺称渌闆r的觀察如常見(jiàn)病癥〔疼痛、咳嗽、咯血等〕的觀察，特殊檢查、治療反響的觀察等。課堂小結(jié)病情觀察：病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容※患者張某，男性，58歲。因肝硬化食管靜脈曲張導(dǎo)致上消化道反復(fù)出血，住院已月余，今天上午再次嘔吐約1000ml。目前，患者體溫38.5°C,脈搏100次/分，呼吸28次/分，血壓10.6/6.7kPa〔80/50mmHg〕，神志清，煩躁不安，無(wú)力更換臥位。暫禁食，根據(jù)