自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血

定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（，）指各種病因引起腦血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的。分為創(chuàng)傷性和自發(fā)性，前者由顱腦損傷所致；后者則系多種原因引起，占急性腦血管意外的。臨床綜合征自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因?yàn)橹心X周?chē)猿鲅?，其余為顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（）、腦底異常血管網(wǎng)癥（病）、腫瘤卒中等。血液病、動(dòng)脈炎、腦炎及腦膜炎等內(nèi)科疾病為罕見(jiàn)原因。為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)）突發(fā)劇烈頭痛，多伴嘔吐）意識(shí)障礙、抽搐、偏癱）腦膜刺激征陽(yáng)性）一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）玻璃體膜下片狀出血、偏盲自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷）頭顱）腰椎穿刺）、）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性僅次于腦血栓和高血壓腦出血，居腦血管意外第三位。康復(fù)不治死亡死亡或致殘出血后未及時(shí)正規(guī)治療死亡住院病人中有死亡或遺留神經(jīng)功能缺失顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性病因：尚不明確！動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說(shuō)病理：動(dòng)脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失分類(lèi)：按位置：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（約占）、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)按大?。盒⌒?＜、一般型?～、大型?～、巨大型?＞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性好發(fā)于動(dòng)脈分叉處：～位于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)與后交通、大腦前與前交通分叉處最常見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性臨床表現(xiàn)：腦血管痙攣：導(dǎo)致腦梗死再次出血：再出血的死亡率為～，發(fā)病后小時(shí)和第周末是再出血的高峰分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除顱神經(jīng)麻痹外無(wú)其它神經(jīng)癥狀Ⅲ級(jí)：嗜睡、煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級(jí)：昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直，生命體征紊亂Ⅴ級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性診斷：確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血●頭顱為首選，發(fā)病當(dāng)天陽(yáng)性率近于。●目前已不主張用腰穿來(lái)診斷，以免誘發(fā)腦疝或動(dòng)脈瘤再出血，但檢查陰性時(shí)，則有必要小心進(jìn)行腰穿檢查?！癫贿m合用于急性期的診斷，對(duì)亞急性和遠(yuǎn)期（﹥天）的效果最佳。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性病因診斷：明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因

●具有微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)少、易隨訪的優(yōu)點(diǎn)

●一直被認(rèn)為是病因診斷的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示出血來(lái)源、血管痙攣，還能了解血液動(dòng)力學(xué)及交通狀況。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性血管造影時(shí)機(jī)Ⅰ、Ⅱ級(jí)隨時(shí)、盡早進(jìn)行造影Ⅲ～Ⅳ級(jí)待病情好轉(zhuǎn)后再造影Ⅴ級(jí)不宜進(jìn)行造影治療：對(duì)癥治療病因治療三降血管內(nèi)栓塞直接手術(shù)三抗三禁降血壓降顱壓降體溫抗痙攣抗癲癇抗纖溶臥床休息適當(dāng)鎮(zhèn)靜止咳通便腰穿釋放血性腦脊液尼莫地平氨基己酸卡馬西平、丙戊酸鈉甘露醇、速尿、白蛋白顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性●血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性●手術(shù)治療小結(jié)

自發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性臨床表現(xiàn)：頭痛、意識(shí)障礙、頸阻、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹腦血管痙攣、再出血；分級(jí)診斷：頭顱、、治療：三禁、三抗、三降、手術(shù)Thanks！《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的定義及流行病學(xué)定義：顱內(nèi)動(dòng)脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)。

無(wú)癥狀性血管痙攣（僅在造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血管處于痙攣狀態(tài),沒(méi)有相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀）

癥狀性血管痙攣（遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙、)

《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》流行病學(xué)：腦血管痙攣發(fā)生率差異很大。后：～，其中癥狀性腦血管痙攣～外傷性后：～，多見(jiàn)于年輕以及入院時(shí)評(píng)分較低的患者腦血管疾病介入治療過(guò)程中：～一般的神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后：～腦血管痙攣的定義及流行病學(xué)《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的病因、病理生理及分類(lèi)一、病因：流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物是導(dǎo)致腦血管痙攣的最主要原因；其發(fā)生率以及嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔積血的多少密切相關(guān)。另外血管的擠壓和牽拉、造影劑等化學(xué)物質(zhì)、結(jié)核性和化膿性腦膜炎、偏頭痛、高血壓性腦病也可能誘發(fā)腦血管痙攣?！赌X血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的病因、病理生理及分類(lèi)二、腦血管痙攣的病理生理機(jī)制：各種理化因素機(jī)械性刺激;血管壁結(jié)構(gòu)破壞;釋放氧自由基;血管活性物質(zhì),如、兒茶酚胺的縮血管作用;過(guò)量脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量;血管壁的炎癥和免疫反應(yīng)。血管壁平滑肌細(xì)胞膜通透性改變,鈣離子內(nèi)流增加,同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放增多,導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,使血管平滑肌發(fā)生異常收縮,導(dǎo)致血管痙攣。《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的病因、病理生理及分類(lèi)三、腦血管痙攣的分類(lèi)：根據(jù)病因根據(jù)部位或者范圍根據(jù)管腔狹窄程度根據(jù)病程①自發(fā)性②顱腦損傷性③一些醫(yī)源性因素,如顱腦手術(shù)、腦血管造影、以及血管內(nèi)介入治療操作等④較少見(jiàn)的原因,如結(jié)核性和化膿性腦膜炎。①?gòu)浡阅X血管痙攣②多節(jié)段性腦血管痙攣③局灶性腦血管痙攣①重度,管腔縮窄或以上;②中度,管腔縮窄～;③輕度,管腔縮窄小于。①早發(fā)性腦血管痙攣：多于出血后小時(shí)內(nèi)發(fā)生,多為破裂動(dòng)脈瘤附近的單側(cè)局灶性血管痙攣②遲發(fā)性腦血管痙攣：多在后第～天開(kāi)始出現(xiàn),第～天達(dá)高峰,持續(xù)～周后逐漸緩解?！赌X血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的診斷病史、典型癥狀、、、、、改良的分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)發(fā)生腦血管痙攣的危險(xiǎn)性()未見(jiàn)出血僅見(jiàn)基底池出血周邊腦池或側(cè)裂池出血廣泛伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的防治原則：病因治療、預(yù)防為主、全程治療、防治并發(fā)癥。一、病因治療.證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,視病人情況盡早行動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療，可以顯著減少動(dòng)脈瘤再次出血危險(xiǎn),并為清除引流創(chuàng)造條件。.早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防后腦血管痙攣的有效手段。常用的方法包括反復(fù)腰穿釋放血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流、腰椎穿刺置管持續(xù)引流。.在一般的顱腦手術(shù),以及血管內(nèi)介入操作中,要盡可能減輕局部血管刺激和損傷、避免手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔?！赌X血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的防治二、藥物治療.鈣拮抗劑：目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。具有顱內(nèi)血管高度選擇性,對(duì)顱內(nèi)血管以外的其他血管擴(kuò)張作用較弱。早期:自發(fā)性病人入院后應(yīng)盡早開(kāi)始給予尼莫地平。全程:腦血管痙攣在后可持續(xù)～周,因此尼莫地平維持治療至少需～天。建議尼莫地平靜脈滴注天,后改為口服序貫治療。足量:尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量為,如耐受良好后可增加至;體重大于的病人:起始劑量為,如耐受良好后可增加至。靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度；口服推薦劑量為,每小時(shí)次。()安全:尼莫地平不增加后再出血的發(fā)生率。《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣的防治二、藥物治療.鎂劑：硫酸鎂對(duì)腦血管痙攣有一定的防治作用。起始劑量為體重靜脈滴注，維持劑量為(·)。.罌粟堿：是一種血管擴(kuò)張劑，局部應(yīng)用可高選擇性作用于痙攣動(dòng)脈，缺點(diǎn)為作用時(shí)間短暫。.法舒地爾：主要通過(guò)抑制激酶活性，降低血管平滑肌細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高的敏感性。推薦用法為每日～次，每次靜脈滴注。《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》腦血管痙攣