精神醫(yī)學(xué)總論癥狀課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

(SymptomatologyoftheNeurologicalDiseases)1包括12運動障礙感覺障礙平衡障礙意識障礙認(rèn)知障礙其他頭痛、癇性發(fā)作、暈厥、眩暈、視、聽覺障礙、尿便障礙

2意識障礙

disordersofconsciousnessP69

意識的概念個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力大腦的覺醒程度意識的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。與意識相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦的非特異核團大腦皮層31.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem,ARAS)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)意識障礙—解剖學(xué)基礎(chǔ)4臨床分類根據(jù)意識水平下降分類嗜睡：早期表現(xiàn)，注意力不集中；昏睡：喚醒可作含糊、簡單回答；昏迷：各種強刺激不能使患者覺醒,不能自發(fā)睜眼意識障礙包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變5喚醒可作簡單模糊回答早期表現(xiàn)注意力不集中對語言刺激無應(yīng)答反應(yīng)嗜睡昏睡昏迷意識障礙--臨床分類以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙程度6昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺無意識腱反射瞳孔對生命征中樞抑激反應(yīng)自發(fā)動作光反射制水平淺昏迷

有反應(yīng)可有存在存在無變化

皮層中昏迷

重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化

皮層下深昏迷

無反應(yīng)無消失消失明顯變化

腦干

7Glosgow昏迷評定量表A睜眼反應(yīng)

自動睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1B言語反應(yīng)

定向正常5

應(yīng)答錯誤4

言語錯亂3

言語難辨2

不語1檢查項目臨床表現(xiàn)評分8Glosgow昏迷評定量表C運動反應(yīng)

能按指令發(fā)出動作6

對刺激能定位5

對刺激能躲避4

刺痛肢體屈曲反應(yīng)3

刺痛肢體過伸反應(yīng)2

無動作1分?jǐn)?shù)越低昏迷越深:＞8分,恢復(fù)機會大

＜7分,預(yù)后不良

3~5分,有潛在死亡危險檢查項目臨床表現(xiàn)評分9根據(jù)意識內(nèi)容的改變進行分類意識模糊（朦朧狀態(tài)）：表現(xiàn)為注意力減退,情感反應(yīng)淡漠,定向力障礙,活動減少,語言缺乏連貫性.見于缺血性卒中、代謝性疾病、系統(tǒng)性感染、發(fā)熱、高齡及術(shù)后者。譫妄狀態(tài)：急性腦高級功能障礙,認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損,思維推理遲鈍,語言功能障礙,幻覺、錯覺，睡眠覺醒周期紊亂。常見腦炎、

CVD、腦外傷、代謝性腦病、系統(tǒng)性疾病定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為10譫妄的常見病因分類病因顱內(nèi)病變

腦(膜)炎、腦外傷、

SAH、

EP藥物過量or

抗高血壓藥、RI、ADEs、抗膽堿能藥、抗PD藥、戒斷后

西米替丁、阿片類、水楊酸類、類固醇等化學(xué)品中毒

CO、重金屬及其他工業(yè)毒物其他

肝性、肺性、尿毒癥性腦病、低O2

、心衰、心律不齊、高血壓腦病、伴發(fā)熱的系統(tǒng)性感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后、甲低、營養(yǎng)不良昏迷患者檢查應(yīng)重點而簡捷,如意識障礙程度、瞳孔、眼球活動及頭眼反射(玩偶頭試驗)、眼前庭反射、眼底、呼吸、運動及反射、腦膜刺激征伴發(fā)不同癥狀或體征意識障礙的常見病因P71表3-211特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征(decorticatesymdrome)：

雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害

可無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球、光反射、角膜反射存在,可有吞咽、防御反射、吸吮.強握反射、吞咽動作等。

見于缺氧性腦病、腦炎、中毒、嚴(yán)重腦外傷等。

12特殊類型的意識障礙無動性緘默癥(akineticmutism)

腦干上部、丘腦受損網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害。能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒,存在睡眠覺醒周期，不能活動、言語,肌張力低,無錐體束征,二便失禁。見于腦干梗塞13特殊類型的意識障礙植物狀態(tài)(vegetativestate)

大腦半球嚴(yán)重受損而及腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。有自發(fā)或反射性睜眼,可無意義哭笑,有吸吮、咀嚼、吞咽反射,睡眠覺醒周期,但無認(rèn)知功能,不能與外界交流,二便失禁

持續(xù)植物狀態(tài):腦外傷＞12m,其他＞3m14鑒別診斷閉鎖綜合征(locked-insyndrome)：腦橋基底部病變，雙錐體束、皮層腦干束損害，見于CVD、感染、腫瘤、脫髓鞘病變意志缺乏(abulia)：雙額葉損害木僵（stupor）見于SP、嚴(yán)重抑郁癥、反應(yīng)性精神障礙對昏迷病人的診斷與處理,首先應(yīng)采取緊急措施穩(wěn)定病情,排除低血糖引起的意識障礙,對威脅生命的疾病狀態(tài)進行救治,隨后盡可能確定病因?qū)W診斷

與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別

15過深昏迷無自主呼吸，須用呼吸機維持呼吸；腦干反射(光反射、角膜反射、玩偶頭試驗、前庭和咽反射）消失，持續(xù)12h以上；腦電圖呈直線，對任何刺激無反應(yīng)（超過30ˊ）,SEP引不出波形；腱反射、腹壁反射及頸以下痛反應(yīng)可消失；除外中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝障礙；有去大腦或去皮層強直發(fā)作說明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。腦死亡(braindeath)器官移植與臨床死亡的矛盾腦死亡的倫理道德問題判斷標(biāo)準(zhǔn)---16Clinicalfeatureshelpfulinthedifferential

diagnosisofacuteconfusionalstatesFeatureMostSuggestiveofHeadache

Headtrauma，meningitis，SAHVitalsignsFeverInfectiousmeningitis，anticholinergicintoxication，

withdrawalfromethanolorsedativedrugsHypothermiaIntoxicationwithethanolorsedativedrugs，hypoglycemia，hepaticencephalopathy，hypothyroidismHypertensionAnticholinergicintoxication，withdrawalfromethanolorsedativedrugs，hypertensiveencephalopathy，

SAH，sympathomimeticintoxicationTachycardiaAnticholinergicintoxication，withdrawalfromethanolorsedativedrugs，thyrotoxicosisBradycardiaHypothyroidism17Clinicalfeatureshelpfulinthedifferential

diagnosisofacuteconfusionalstatesFeatureMostSuggestiveofHyperventilationHepaticencephalopathy，hyperglycemiaHypoventilationintoxicationwithethanolorsedativedrugs，opioidintoxication，pulmonnaryencephalopathyMeningismus

Meningitis，SAHSkinrash

MeningococcalmeningitisTetany

HypocalcemiaCranialnervesPapilledema

Hypertensiveencephalopathy，intracranialmassDilatedpupils

Headtrauma，anticholinergicintoxication，sympathomimeticintoxication，withdrawalfromethanolorsedativedrugsConstrictedpupils

OpioidintoxicationNystagmus

Intoxicationwithethanolorsedativedrugs，verte-/ophthalmoplegia

brobasilarischemia，Wermickesencephalopathy18Clinicalfeatureshelpfulinthedifferential

diagnosisofacuteconfusionalstatesFeatureMostSuggestiveofMotorTremorWithdrawalfromethanolorsedativedrugs，thyrotoxicosis，

sympathomimeticintoxicationAsterixis

MetabolicencephalopathyHemiparesisCerebralinfarction，Headtrauma，hypoglycemia，

hyperglycemiaOtherSeizure

Withdrawalfromethanolorsedativedrugs，Headtrauma，

hypoglycemia，hyperglycemiaAtaxia

Intoxicationwithdrawalfromethanolorsedativedrugs，

Wermickesencephalopathy19進行性昏迷的病因神經(jīng)系統(tǒng)疾病ACVD腦外傷

EP顱內(nèi)感染

顱內(nèi)占位病變系統(tǒng)性疾病

肝性、肺性腦病代謝性昏迷尿毒癥.低Na+Addison病昏迷感染中毒性疾病

重癥肺炎.菌痢.傷寒.敗血癥外源性中毒

藥物.農(nóng)藥.酒精.化學(xué)品中毒,動.植物毒素中毒物理和缺氧性損害

中暑.觸電.淹溺.休克.CO中毒.

阿-斯綜合征.高山性昏迷20

第二節(jié)認(rèn)知障礙

P72CognitiveDysfunction認(rèn)知是指人腦接受外界信息,經(jīng)過加工處理,轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動,從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程,包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等。

上述幾項中一項或多項受損稱認(rèn)知障礙，≥2項受累并影響日?；蛏鐣芰r可考慮為癡呆(腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性.持續(xù)性智能損害綜合征)21包括①記憶障礙先近記憶損害再遠記憶減退②思維.判斷力障礙③性格改變④情感障礙智能障礙(IntelligenceDisorders)主要癥狀22Differencesbetweenacuteconfusionalstatesanddementia

AcuteconfusionalstatesDementiaLevelofconsciousnessimpairedNotimpaired,exceptoccasionallylateincourseCourseAcutetosubacute;Chronic;steadilyprogressinefluctuatingAutonomichyperactivityoftenpresentAbsentPrognosisUsuallyreversibleUsuallyirreversible23記憶障礙短時記憶

＜1′瞬時記憶

＜2″長時記憶

數(shù)分、數(shù)天至終生記憶記憶障礙：遺忘、記憶減退、記憶錯誤和記憶增強24遺忘

是對識記過的材料不能再認(rèn)與回記憶，或表現(xiàn)為錯誤的再認(rèn)與回憶。分為順行性遺忘：回憶不起在疾病發(fā)生后一段時間內(nèi)所經(jīng)歷的事件，近事記憶差，遠期記憶保存。見于AD早期、EP、雙側(cè)海馬梗死、間腦綜合征、嚴(yán)重顱腦外傷逆行性遺忘:回憶不起疾病發(fā)生前某一段的事件，過去的信息與時間梯度相關(guān)的丟失。見于腦震蕩后遺癥、缺O(jiān)2、中毒、

AD中晚期、EP后進行性遺忘系統(tǒng)成分性遺忘選擇性遺忘暫時性遺忘25遺忘、記憶減退、記憶錯誤、記憶增強.記憶減退:識記、保持、再認(rèn)和回憶普遍減退

常見于AD、VD、代謝性腦病記憶增強：遠事記憶的異常增強。常見于躁狂癥、妄想、興奮劑過量

26記憶錯誤

記憶恍惚(似曾相識.舊事如新.重演性記憶錯誤)

見于顳葉癲癇.中毒.神經(jīng)癥.SP

錯構(gòu):指患者記憶有時間順序上的錯誤,患者不自覺,

堅信自己完全正確。見于更年期綜合征.精神發(fā)育遲滯.酒精中毒性精神病.腦動脈硬化癥

虛構(gòu):指患者將過去事實上從未發(fā)生的事或體驗回憶為確有關(guān)其事,患者不能自己糾正錯誤見于

Korsakoffsyndrome,腦外傷.酒精中毒.感染性腦病

遺忘、記憶減退、記憶錯誤.記憶增強27Minimentalstatutsexamination(MMSE)ItemPointsOrientationTime(1pointeachforyear,season,5month,dateanddayorweek)Place(1pointeachforstate,country,5city,building,andfloororroom)RegistrationRepeatnamesofthreeobjects(1pointperobject)3AttentionandcalcutationSerial7sorspell“world”backward5(1pointpersubtractionorletter)RecallRecallnamesofthreeobjectsrepeated3Previously(1pointperobject)28Minimentalstatutsexamination(MMSE)ItemPointsLanguageNamepencilandwatch(1pointeach)2Repeat“noifs,andsorbuts”1Followthree-stepcommand(1pointperstep)3Readandfollow:“closeyoureyes”1Writeacompletesentence1ConstructionCopytwointersectingpentagons1Total30Atotalscoreof＜24shouldgenerallyleadtomoredetailedinvestigationofthepossibilityofdementia,althoughnormsvarytosomeextentwithageandeducation癡呆者＜17分29失語癥（aphasia)定義大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)區(qū)病變導(dǎo)致的語言交流能力障礙；神志清、意識正常、無精神障礙及嚴(yán)重的智能障礙，無視、聽覺缺損，無咽、口、喉等發(fā)音器官肌肉癱瘓及共濟運動障礙，卻說不出、聽不懂、不理解(自發(fā)談話.聽理解.復(fù)述.命名.閱讀.書寫殘缺或喪失)。分類：表2-2語言功能區(qū)30無精神障礙嚴(yán)重認(rèn)知障礙視\聽覺缺損口\咽喉\舌等發(fā)音器官肌癱瘓&共濟障礙診斷的必要條件失語癥(Aphasia)概念意識清晰31Broca失語（運動性失語）特點：口語表達障礙，典型非流利型口語，語量少，呈電報式語言。-不能表達！病變部位：優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部）及其聯(lián)系纖維。常見疾病：腦血管病外側(cè)裂周圍失語綜合征32Wernicke失語（感覺性失語）特點：口語理解嚴(yán)重障礙，流利型口語，語量多，滔滔不絕，答非所問。-不能理解！病變部位：優(yōu)勢半球Wernicke區(qū)（顳上回后部）及其聯(lián)系纖維。常見疾病：腦血管病外側(cè)裂周圍失語綜合征33傳導(dǎo)性失語特點：復(fù)述不成比例受損，口語清晰，復(fù)述受損自發(fā)談話時找詞困難，伴不同程度的書寫困難。

-不能傳導(dǎo)（復(fù)述）！病變部位：優(yōu)勢半球緣上回、Wernicke區(qū)常見病因：腦血管病外側(cè)裂周圍失語綜合征34共同特點是復(fù)述較其它語言功能不成比例地好TCMA非流利型口語語言啟動&擴展障礙理解相對好病變:Broca區(qū)前上部TCSA流利型錯語&模仿型言語理解嚴(yán)重障礙病變:顳\頂葉分水嶺區(qū)MTA非流利型可有模仿型言語理解嚴(yán)重障礙病變:分水嶺區(qū)大病灶經(jīng)皮質(zhì)性失語綜合征35TCMA、TCSA、MTA的鑒別要點

TCMATCSAMTA口語表達多為非流利型，語言啟流利型，有錯語非流利型，可動及擴展明顯障礙及模仿言語有模仿語言口語理解相對較好嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙復(fù)述好好相對較好命名不正常（表達性命名障礙）嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙閱讀不正常嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙書寫不正常不正常嚴(yán)重障礙病變部位優(yōu)勢側(cè)Broca區(qū)的優(yōu)勢側(cè)顳頂葉分水嶺區(qū)優(yōu)勢側(cè)分水嶺前、上部區(qū)大病灶36混合性失語特點：所有語言均有障礙，口語表達障礙明顯，多為刻板性語言。病變部位：優(yōu)勢半球大范圍損害如大腦中動脈區(qū)。常見疾?。耗X血管病完全性失語37特點：命名不能，為選擇性命名障礙。病變部位：優(yōu)勢半球顳中回或顳枕交界處。常見疾病：腦血管病、腫瘤命名性失語38特點：音量小、語調(diào)低、表情淡漠、不主動講話。病變部位：優(yōu)勢半球皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)、皮質(zhì)下深部白質(zhì))皮層下失語39臨床常見的失語癥臨床特點、伴隨癥狀&病變部位

類型臨床特點伴隨癥狀病變部位(優(yōu)勢半球)Broca失語典型非流利型口語,言語缺乏,語法缺失,電報樣言語輕偏癱Broca區(qū)(額下回后部)損害Wernicke失語流利型口語,口語理解嚴(yán)重障礙,語法完好,新語\錯語&詞語堆砌視野缺失Wernicke區(qū)(顳上回后部)病變傳導(dǎo)性失語復(fù)述不能,理解&表達完好

緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)弓狀纖維束受損經(jīng)皮質(zhì)性失語復(fù)述不成比例的保存

TCMA—Broca區(qū)前上部TCSA—顳頂葉分水嶺區(qū)MTA—分水嶺區(qū)大病灶完全性失語所有語言功能明顯障礙偏癱\偏身感覺障礙大腦半球大范圍病變命名性失語命名不能

顳中回后部或顳枕交界區(qū)病變40構(gòu)音障礙(dysarthria)特點發(fā)音困難\語音不清\音調(diào)&語速異常純口語(speech)語音障礙發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致運動不能或不協(xié)調(diào)語言形成&接受能力,聽理解\閱讀\書寫正常病變:上\下運動神經(jīng)元病變導(dǎo)致球麻痹小腦病變\Parkinson病\肌肉疾病(進行性肌營養(yǎng)不良\MG)鑒別診斷--構(gòu)音障礙41第四節(jié)癇性發(fā)作和暈厥P78

seizureandsyncope

42癇性發(fā)作(seizure)定義：大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的短暫腦功能障礙。原因：腦部結(jié)構(gòu)性或代謝性異常形式：多樣化（發(fā)作性意識障礙、運動、感覺、精神異?；蜃灾魃窠?jīng)功能異常）鑒別診斷：暈厥和癔病等。處理：保護、控制發(fā)作、找病因43

癇性發(fā)作的常見原因分類病因原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

EP、腦外傷、腦卒中或AVM,腦炎、腦膜炎系統(tǒng)性疾病

低Glu、Na+

、Ca++高滲狀態(tài)、高血壓腦病、高熱,尿毒癥、肝性腦病、藥物中毒44定義：大腦半球及腦干血液供應(yīng)減少,導(dǎo)致的伴有姿勢張力喪失的發(fā)作性意識喪失病因：血壓急驟下降心臟輸出量突然減少腦動脈急性廣泛的供血不足(大腦、腦干低灌注)暈厥(syncope)45意識喪失前出現(xiàn)頭重腳輕的前驅(qū)癥狀,提示腦灌注不足引起暈厥,常由血管迷走直反射、立性低血壓或心功能不全所致;臥位時出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失可排除血管迷走反射和直立性低血壓等,可能心功能不全或EP;運動誘發(fā)暈厥提示為心源性分類與病因(p79表3-7)反射性暈厥：調(diào)節(jié)血壓和心率的反射弧功能障礙或自主神經(jīng)功能不健全所致心源性暈厥：各種心臟疾病所致腦源性暈厥：血管病變、血壓改變、腦干病變?nèi)缒[瘤、炎癥等其他：哭泣性、低血糖性、嚴(yán)重貧血性等46臨床特征發(fā)作前期

自主神經(jīng)癥狀-十秒～數(shù)十秒發(fā)作期

有伴隨癥狀如血壓下降、瞳孔散大、肌張力下降等而無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征恢復(fù)期

不留后遺癥常見誘因

恐懼、緊張、悲傷、劇痛、全身不適、疲勞和見血、失血、饑餓、悶熱、擁擠等易患人群

年輕體弱的女性暈厥是全腦缺血導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識喪失&跌倒與腦供血不全不同的是,后者為局灶性腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀&體征47癇性發(fā)作與暈厥的臨床特點比較臨床特征癇性發(fā)作暈厥發(fā)作與體位的關(guān)系無關(guān)多在站立時發(fā)生發(fā)作的時間白天夜間均可，睡眠時較多白天較多發(fā)作時皮膚的顏色青紫或正常蒼白發(fā)作先兆短，數(shù)秒較長，可數(shù)十秒抽搐伴有尿失禁或舌傷常見少見發(fā)作后意識模糊常見少見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無心血管異常無常有發(fā)作間期腦電圖異常常有罕見復(fù)習(xí)48第五節(jié)眩暈P80

vertigo49定義：

是一種運動性或位置性錯覺,造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真,產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。分類：

真性眩暈假性眩暈

系統(tǒng)性眩暈周圍性中樞性非系統(tǒng)性眩暈50臨床分類及表現(xiàn)系統(tǒng)性眩暈

前庭系統(tǒng)病變所致周圍性眩暈（真性眩暈）表現(xiàn)

（1）眩暈（2）眼球震顫（3）平衡障礙（4）自主神經(jīng)癥狀（5）伴隨癥狀：耳鳴、聽力下降常見病因：迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、內(nèi)耳眩暈病變部位：前庭神經(jīng)顱外段和前庭感受器51中樞性眩暈－表現(xiàn)（1）眩暈（2）眼球震顫（3）平衡障礙（4）自主神經(jīng)癥狀（5）伴隨癥狀：腦神經(jīng)損害、癱瘓等 －病變部位：前庭神經(jīng)核、核上性纖維。 －病因：腦血管病、腫瘤52非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外的全身疾病引起。－表現(xiàn)：頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感。－視覺病變所致：遮蓋病眼可使眩暈消失；－深感覺障礙引起：姿勢感覺性眩暈，由姿勢不穩(wěn)引起53病因前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起如眼部疾病\貧血\血液病\心功能不全\感染\中毒&神經(jīng)功能失調(diào)等非系統(tǒng)性眩暈特點頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)無眩暈感,很少伴惡心\嘔吐無眼震鑒別診斷54定性診斷

定位診斷血管性.炎癥性.外傷性.中毒性.占位性代謝性疾病診斷:

MeniereD.壺腹嵴結(jié)石癥.前庭神經(jīng)元炎.聽神經(jīng)瘤.WallenbergSyndrome.小腦出血.癲癇性眩暈病史詢問.查體.輔助檢查.?？茩z查眩暈的診斷流程1有聽力障礙耳性3有/無聽力障礙前庭神經(jīng)性頸性2退行性.變性先天遺傳性.其他:軀體疾病EP無聽力障礙前庭神經(jīng)核性腦干性大腦性小腦性55ClinicalspectrumofdizzinessIamdizzySensationofmotion(vertigo)Sensationofimpendingfaint(syncope)NeurologicdisordiersIll-definedgiddinessotherthanvertigo,syncope,ordisequilibriumDisturbancesofvesti-bularfunctionPeripheralCentralDisturbancesofcardio-vascularfunctionCardiacOrthostatichypotensionDisequilibriumPsychiatricdisordiersMultiplesensorydificitsCerebellardysfunctionNonfunctioninglabyrinthsExtrapyramidaldisordersDrugintoxicationsPosteriorfossatumorsHyperventilationsyndromeAnxietyneurosisHystericalneurosisAffectivedisorders56周圍性與中樞性眩暈的鑒別臨床特點周圍性中樞性病變部位

前庭感受器及前庭N顱外段前庭N顱內(nèi)段.前庭N核.核上纖維.內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦皮質(zhì)常見疾病

迷路.中耳乳突炎,前庭N元炎

VBI.頸椎病.小腦腫瘤.腦干(腦橋延髓)病變.聽N瘤.Ⅳ腦室腫瘤.

MeniereD.咽鼓管阻塞.耵聹顳葉腫瘤.顳葉癲癇眩暈程度

發(fā)作性癥狀重持時短

癥狀輕,持時長及持續(xù)時間眼顫

幅度小水平or水平+旋轉(zhuǎn)幅度大,形式多變,眼快相向健側(cè)or慢相向病側(cè)顫動方向不一

57臨床特點周圍性中樞性平衡障礙

傾倒方向與眼顫慢相傾倒方向不定,與一致與頭位有關(guān)頭位無一定關(guān)系前庭功能試驗

無反應(yīng)or減弱

反應(yīng)正常聽覺損傷

伴耳鳴、聽力↓不明顯

自主神經(jīng)癥狀惡心.嘔吐.出汗.面色改變少或不明顯腦功能損害

無腦神經(jīng)損害、癱瘓、抽搐等58第十二節(jié)

共濟失調(diào)

Ataxia

P8759維持正常共濟運動的結(jié)構(gòu)概念小腦

對完成精巧動作起著重要作用脊髓前庭&錐體外系統(tǒng)小腦\本體感覺&前庭功能障礙,導(dǎo)致運動笨拙&不協(xié)調(diào),并非肌無力可累及四肢\軀干&咽喉肌引起姿勢\步態(tài)&語言障礙60小腦、深感覺、前庭和錐體外系統(tǒng)中任何部位的損害均可出現(xiàn)共濟失調(diào)。臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺性和前庭性共濟失調(diào)。61解剖生理基礎(chǔ)(圖)

表2-9小腦的發(fā)生\結(jié)構(gòu)聯(lián)系&功能定位小腦性共濟失調(diào)(Cerebellarataxia)62齒狀核紅核丘腦束前庭小腦束63小腦性共濟失調(diào)-臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運動障礙；還可伴有肌張力減低、眼球運動障礙及言語障礙。協(xié)調(diào)運動障礙（incoordination）表現(xiàn)為辯距不良（dysmetria）和意向性震顫（intentiontremor）；協(xié)同不能（asynergia）；快復(fù)及輪替運動異常；書寫障礙，大寫。這些運動異常組成典型的小腦笨拙綜合征。642.隨意運動協(xié)調(diào)障礙(incoordination)

辯距不良(dysmetria)

意向性震顫(intentiontremor)站立不穩(wěn),步態(tài)蹣跚兩足遠離叉開,左右搖晃不定

(軀干性共濟失調(diào))小腦上蚓部病變向前傾倒下蚓部向后傾倒小腦半球損害向患側(cè)傾斜1.姿勢&步態(tài)改變653.言語障礙發(fā)音器官唇\舌\喉肌共濟失調(diào)說話緩慢,含糊不清聲音斷續(xù)\頓挫\爆發(fā)吟詩樣\爆發(fā)性語言664.眼運動障礙粗大的共濟失調(diào)性眼震與前庭聯(lián)系受累時出現(xiàn)雙眼來回擺動5.肌張力減低

見于急性小腦病變腱反射呈鐘擺樣前臂回彈現(xiàn)象reboundphenomenon67表現(xiàn)類似小腦性,

如體位性平衡障礙\步態(tài)不穩(wěn)\向后或向一側(cè)傾倒1.

額葉性共濟失調(diào)

額葉或額橋小腦束病變常伴對側(cè)肢體共濟失調(diào)，腱反射亢進\肌張力增高\病理征(+)以及精神癥狀\強握反射等額葉癥狀見于腫瘤、CVD大腦性共濟失調(diào)-臨床表現(xiàn)共濟失調(diào)癥輕，較少伴發(fā)眼震

683.頂葉性共濟失調(diào)對側(cè)患肢不同程度共濟失調(diào)閉眼時癥狀明顯深感覺障礙不重或呈一過性兩側(cè)旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺性共濟失調(diào)&尿便障礙較輕,表現(xiàn)一過性平衡障礙,不易早期發(fā)現(xiàn)2.顳葉性共濟失調(diào)

顳葉或顳橋束病變見于腦血管病及顱內(nèi)壓增高694.枕葉性共濟失調(diào)

枕葉或枕橋束病變表現(xiàn)為對側(cè)肢體共濟失調(diào)，癥輕，常伴深感覺障礙，閉眼時加重?？赏瑫r伴枕葉受損的其他癥狀或體征見于CVD、腫瘤70深感覺障礙感覺性共濟失調(diào)脊髓后索損害病人不能辨別肢體位置&運動方向反射喪失,站立不穩(wěn),邁步不知遠近，落腳不知深淺共濟失調(diào)睜眼不明顯,閉眼明顯視覺輔助使癥狀減輕，常目視地面，在黑暗處步行更加不穩(wěn)71檢查感覺性共濟失調(diào)音叉振動覺,關(guān)節(jié)位置覺缺失閉目難立(Romberg)征閉眼身體立即向前后左右各方向搖晃閉目難立征72前庭損害導(dǎo)致身體空間定向功能喪失前庭性共濟失調(diào)多見于內(nèi)耳疾病、腦血管病腦炎、多發(fā)性硬化特點以平衡障礙為主,眩暈、嘔吐、眼震明顯站立或步行軀體向病側(cè)傾斜改變頭位可使癥狀加重,四肢共濟運動正常病變越接近內(nèi)耳迷路，癥狀越明顯73步態(tài)異常的特點與病變部位有關(guān),對某些特定疾病有提示意義第十三節(jié)步態(tài)異常P88

gaitdisorders

74痙攣性偏癱步態(tài)見于CVD或腦外傷恢復(fù)期、后遺癥痙攣性截癱步態(tài)(剪刀樣步態(tài))見于腦癱患兒、慢性脊髓病變慌張步態(tài)晚期PD搖擺步態(tài)(鴨步)見于進行性肌營養(yǎng)不良、進行性脊肌萎縮癥、少年型開脊肌萎縮癥跨閾步態(tài)(雞步)見于腓總N麻痹、脊髓灰質(zhì)炎、進行性腓骨肌萎縮癥、進行性脊肌萎縮癥感覺性共濟失調(diào)步態(tài)見于脊髓癆、Friedreich共濟失調(diào)、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓壓迫癥、MS、多發(fā)性神經(jīng)病、慢性乙醇中毒、副腫瘤綜合征小腦步態(tài)蚓部:軀干性共濟失調(diào)如小腦中線腫瘤、脊髓小腦性共濟失調(diào)半球:(舞蹈步態(tài)),見于小腦病變(CVD、炎癥)/MS75小腦性共濟失調(diào)步態(tài)小腦蚓部病變導(dǎo)致軀干性共濟失調(diào)小腦半球病變導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態(tài))76小步態(tài)(顳葉病變?nèi)珙~顳癡呆)小步,拖曳,起步&轉(zhuǎn)彎緩慢,步態(tài)不穩(wěn)易誤診Parkinsonism但小步為闊基底,上肢有擺動動作失用步態(tài)(雙側(cè)顳葉病變)見于腦積水、進行性癡呆無癱瘓或共濟失調(diào),但不能站立或正常行走步態(tài)不穩(wěn)或小步伐,腳如粘在地上,遲疑或凍結(jié)狀醉酒步態(tài)見于酒精/巴比妥類中毒步態(tài)蹣跚、搖晃&前后傾斜,似欲失去平衡而跌倒不能通過視覺糾正與小腦性共濟失調(diào)步態(tài)區(qū)別:醉酒者可在窄基底面上行走短距離,并保持平衡;小腦性共濟失調(diào)始終為闊基底癔病步態(tài)見于心因性疾病7778第十四節(jié)不自主運動P90

involuntarymovement79

錐體外系錐體系以外所有與運動調(diào)節(jié)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和下行通路，包括基底節(jié)、小腦及腦干中諸多核團。不自主運動

基底節(jié)中與運動功能有關(guān)的主要結(jié)構(gòu)為紋狀體。定義:指患者在意識清楚的情況下,出現(xiàn)的不受主觀控制的無目的的異常運動

80紋狀體尾狀核豆?fàn)詈藲ず松n白球新紋狀體舊紋狀體病變時出現(xiàn)肌張力降低，運動過多病變時出現(xiàn)肌張力增高，運動減少圖2-25紋狀體結(jié)構(gòu)與功能81

運動調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)包括：皮質(zhì)-新紋狀體-蒼白球（內(nèi)）-丘腦-皮質(zhì)回路(皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路)；皮質(zhì)-新紋狀體-蒼白球（外）-丘腦底核-蒼白球（內(nèi)）-丘腦-皮質(zhì)回路(紋狀體—蒼白球環(huán)路)皮質(zhì)-新紋狀體-黑質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)回路(黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路)不自主運動

-解剖及生理基礎(chǔ)82基底節(jié)的神經(jīng)環(huán)路直接通路簡接通路皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路83(一)、震顫

是主動肌與拮抗肌交替收縮引起的人體某一部位有節(jié)律的振蕩運動。分生理性、功能性、病理性。

分類特點見于生理性震顫震顫細微老年人功能性震顫強生理性震顫幅度較大劇烈、運動、恐懼、焦慮、氣憤癔癥性震顫幅度不等,形式多變癔癥其他功能性震顫精細動作或疲勞時出現(xiàn)如木匠、外科醫(yī)生病理性震顫

靜止性靜止時出現(xiàn)，幅度小帕金森氏病動作性特殊姿勢或運動時出現(xiàn)，幅度大小腦病變84主動肌與拮抗肌交替收縮,引起節(jié)律性顫動手指搓丸樣動作,頻率4~6次/秒,靜止時出現(xiàn)也見于下頜\唇&四肢靜止性震顫(statictremor)帕金森病特征性體征與意向性震顫(小腦病變--動作性震顫)不同85不自主運動-臨床表現(xiàn)861靜止性震顫statictremor常見于PD2動作性震顫actiontremor

姿勢性posturaltremor常見于特發(fā)性震顫、慢性乙醇中毒、肝性腦病、WD

運動性(又稱意向性震顫intentiontremor)多見于小腦病變,丘腦、紅核病變(二)舞蹈樣運動choreicmovement

見于小舞蹈病、

HD或其他(腦炎、占位病變、CVD、WD)(三)手足徐動癥athetosis(又稱指劃動作或易變性痙攣)

多見于腦炎、播散性腦脊髓炎、核黃疸、WD肢體遠端游走性肌張力增高或減低動作,如蚯蚓樣爬行或扭轉(zhuǎn)樣蠕動Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性腦病87(四)扭轉(zhuǎn)痙攣torsionspasm

見于原發(fā)性遺傳病、WD、某些藥物(酚噻嗪類、氟哌啶醇)反應(yīng)(五)偏身投擲hemiballismus對側(cè)丘腦損害、紋狀體至丘腦底核傳導(dǎo)通路病變(六)抽動癥tics“抽動穢語綜合征GillesdelaTourettesyndrome”

基底節(jié)病變引起多見于兒童，以多部位.突發(fā)性.快速無目的重復(fù)性肌肉抽動為特征不自主運動-臨床表現(xiàn)88不自主運動-臨床表現(xiàn)8990課堂病例分析91

患者女性，40歲。因突發(fā)不能言語，右側(cè)肢體無力1天入院。該例患者現(xiàn)病史中重點要問的是什么？患者1天前晚上9時正在看電視時，突然身體向右側(cè)傾倒，家人呼之不應(yīng)，能睜眼，右側(cè)肢體不能動，當(dāng)時病情即達高峰。92該例患者既往史中重點要問的是什么？近5年來，間中有輕度頭暈、頭痛，中度體力活動時感覺有心悸氣促。93體格檢查

T:36.5℃，P:101次/分，R:20次/分，Bp:126/80mmHg。心界向兩側(cè)擴大，心律108次/分，房顫律，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音Ⅱ/6和隆隆樣舒張期雜音，其余內(nèi)科系統(tǒng)無異常。心電圖檢查示二尖瓣P(guān)波，左房右室肥大。該例患者內(nèi)科體格檢查重點要查的是什么？94神經(jīng)系統(tǒng)檢查

明顯嗜睡狀，混合性失語。雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪。右上、下肢肌張力增高，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級。左側(cè)肢體肌張力、肌力正常。右側(cè)肢體腱反射比左側(cè)活躍，右側(cè)巴彬斯基征陽性。感覺檢查不合作。腦膜剌激征陰性。95問題本例病變部位在哪里？本例病變性質(zhì)是什么？96課堂練習(xí)971錐體外系病變可表現(xiàn)為

A靜止性震顫

B腱反射亢進

C折刀樣強直

D肢體癱瘓

E共濟失調(diào)982小腦病變主要表現(xiàn)為

A肌張力增高

B腱反射消失

C共濟失調(diào)

D靜止性震顫

E四肢癱瘓993病人，75歲，近月來出現(xiàn)語言不清，吞咽困難，檢查雙側(cè)提腭活動差，咽反射消失，舌肌萎縮，伸舌不能，診斷為球麻痹，病變部位：

A雙側(cè)大腦半球

B腦橋

C延髓

D舌咽、迷走神經(jīng)

E舌下神經(jīng)

100（4－8題共用備選答案）

4真性球麻痹伴四肢痙攣性癱定位在

5無腦神經(jīng)障礙的四肢痙攣性癱定位在

6雙上肢下運動神經(jīng)元癱，雙下肢上運動神經(jīng)元癱定位在

7雙下肢痙攣性截癱定位在

8雙下肢下運動神經(jīng)元癱定位在

A高頸髓B腰髓C延髓D胸髓E頸膨大F腰膨大101102目前國內(nèi)常用的失語癥分類1.外側(cè)裂周圍失語綜合征：病灶在外側(cè)裂周區(qū)，共同特點是均有復(fù)述障礙

（1）Broca失語（Brocaaphasia,BA）（2）Wernicke失語（Wernickeaphasia,WA）（3）傳導(dǎo)性失語（Conduction

aphasia,CA）2.經(jīng)皮質(zhì)性失語（transcorticalaphasia)，又稱分水嶺區(qū)失語綜合征（broderzoneaphasiasyndrome）：病灶位于分水嶺區(qū)，共同特點是復(fù)述相對保留

（1）經(jīng)皮質(zhì)運動性失語（transcortica