醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦卒中的康復(fù)》

腦卒中的康復(fù)一、腦卒中的概念1、腦卒中:又稱腦血管意外（CVA），是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床綜合征。包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種。腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。2、流行病特點(diǎn):發(fā)病率高（200/10萬(wàn)）、死亡率高（80-120/10萬(wàn)）、致殘率高（占存活70%）、復(fù)發(fā)率高（40%）。23.病因：WHO提出的危險(xiǎn)因素

（1）可調(diào)控的因素：高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等；（2）可變的因素：飲食習(xí)慣、嗜酒、吸煙；（3）不可變因素：年齡、性別、種族、家族；4、臨床特點(diǎn)：根據(jù)部位、大小、性質(zhì)不同。（1）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙：偏身深淺感覺(jué)障礙、偏盲、偏身運(yùn)動(dòng)障礙等；（2）交流功能障礙：失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等；（3）認(rèn)知功能障礙：記憶力、注意力、思維能力障礙，失認(rèn)等；（4）心理障礙：焦慮、抑郁等；（5）其他功能障礙：吞咽困難、大小便失控、性功能障礙等按照“國(guó)際功能、殘疾和健康分類”（ICF）腦卒中患者功能受損程度分三個(gè)水平：（1）器官水平的功能障礙：身體結(jié)構(gòu)和功能的損害；（2）個(gè)體水平的功能障礙：日常；活動(dòng)能力受限；（3）社會(huì)水平的功能障礙：參與受限、環(huán)境不利產(chǎn)生消極影響等。5、三級(jí)康復(fù)：為最大限度地降低腦卒中的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，應(yīng)在及時(shí)搶救治療的同時(shí)，積極開(kāi)展早期康復(fù)治療。早期積極、正確、科學(xué)的康復(fù)治療介入，將使80%的患者的功能明顯改善，為提高患者的生活質(zhì)量起到了積極的作用，促進(jìn)患者早日達(dá)到生活自理，回歸家庭，回歸社會(huì)。

一級(jí)康復(fù)：神內(nèi)或神外住院期間，防治并發(fā)癥；

二級(jí)康復(fù)：恢復(fù)早期在康復(fù)科的康復(fù)治療，盡可能使患者受損的功能達(dá)到最大程度的改善，提高患者日常生活活動(dòng)能力；

三級(jí)康復(fù)：是患者恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開(kāi)展康復(fù)治療，提高患者參與社會(huì)生活的能力。二、腦卒中的康復(fù)評(píng)定（一）腦損害嚴(yán)重程度的評(píng)定1、格拉斯哥昏迷量表（GCS）:

睜眼情況（1--4分）肢體運(yùn)動(dòng)（1--6分）言語(yǔ)表達(dá)（1--5分）

如果GCS評(píng)分是13─15分，為輕度腦損害；9─12分，為中度腦損害；≤８分，為重度腦損害，呈昏迷狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)能力：

6分按吩咐運(yùn)動(dòng)，5分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)，4分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)，3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)），2分異常伸展（去腦狀態(tài)），1分無(wú)反應(yīng)。語(yǔ)言能力：5分正常交談，4分胡言亂語(yǔ)，3分只能說(shuō)出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音，1分不能發(fā)音。睜眼能力：4分自發(fā)睜眼，3分能通過(guò)語(yǔ)言吩咐睜眼，2分通過(guò)疼痛刺激睜眼，1分不能睜眼。分?jǐn)?shù)相加后昏迷指數(shù)總分滿分為15分，最低為３分?；杳灾笖?shù)如果是13─15分，病情為輕度；9─12分，為中度；≤８分即是嚴(yán)重頭部外傷。2、臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分方法：

加拿大神經(jīng)功能評(píng)分量表(CNS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(NIHSS)、歐洲腦卒中評(píng)分(ESS)和改良愛(ài)丁堡-斯堪的那維亞評(píng)分(MESSS)，UNSS,SIAS(日本腦卒中量表），中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（第四次腦血管會(huì)議1995），有意識(shí)障礙者按Glasgow昏迷量表評(píng)分。我國(guó)使用的改良愛(ài)丁堡-斯堪的那維亞評(píng)分：

0-15分為輕度神經(jīng)功能缺損，16-30分為中度神經(jīng)功能缺損，31-45分為重度神經(jīng)功能缺損。3、美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定量表(NIHSS)是國(guó)際上公認(rèn)的使用頻率最高的腦卒中評(píng)定量表，有11項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容，得分低說(shuō)明神經(jīng)功能損害程度重。

腦卒中評(píng)定量表(NIHSS)

.

1.

意識(shí)與定向力

（1）意識(shí)水平清醒0

嗜睡1

昏睡2

昏迷3

（2）定向力問(wèn)題（現(xiàn)在的月份和患者年齡，回答必須正確，接近的答案不給分）兩個(gè)問(wèn)題均回答正確0一個(gè)問(wèn)題均回答正確1兩個(gè)問(wèn)題均回答不正確2

（3）定向力命令（睜眼閉眼，健側(cè)手握拳與張開(kāi)）

兩個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確0

一個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確1

兩個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確2.2、凝視功能（只評(píng)測(cè)水平凝視功能）正常0部分凝視麻痹1完全性凝視麻痹2.3、視野沒(méi)有視野缺失0部分偏盲1完全偏盲2雙側(cè)偏盲3.4、面癱

正常0輕度癱瘓1部分癱瘓2完全性的癱瘓3.5、上肢的運(yùn)動(dòng)（如座位，上肢前屈至90度，手掌向下；如果臥位，前屈45度，觀察上肢是否在10秒鐘前跌落）保持10秒0

不到10秒1不能抗重力2直接跌落3截肢或關(guān)節(jié)融合9.6、下肢的運(yùn)動(dòng)（下肢抬高30度，常在臥位評(píng)測(cè)下肢是否在5秒鐘內(nèi)跌落）

保持5秒0

不到15秒1不能抗重力2直接跌落3截肢或關(guān)節(jié)融合9.7、肢體共濟(jì)失調(diào)（指鼻試驗(yàn)或足跟膝脛試驗(yàn)）無(wú)0上肢或下肢共濟(jì)失調(diào)1上下肢體均共濟(jì)失調(diào)2截肢或關(guān)節(jié)融合9.8、感覺(jué)

正常0部分缺失1明顯缺失2.9、忽視沒(méi)有忽視0存在一種類型的忽視1存在一種類型以上的忽視2.10、語(yǔ)言

沒(méi)有失語(yǔ)0輕中度失語(yǔ)1重度失語(yǔ)2完全性失語(yǔ)3.11、構(gòu)音障礙

正常0輕至中度障礙1重度障礙2.（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法：將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分6期，根據(jù)患者上肢、手和下肢肌張力與運(yùn)動(dòng)模式的變化來(lái)評(píng)定其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀況。

1期：患者無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；

2期：出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)。3期：患者異常的肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)。4期：異常肌張力開(kāi)始下降，其共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開(kāi)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。5期：患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)。6期：運(yùn)動(dòng)能力接近正常水平，但其運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。2、fugl-Meyer評(píng)定法

包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡和感覺(jué)積分、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)積分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分分級(jí)臨床意義<50分I嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙50－84分II明顯運(yùn)動(dòng)障礙85－95分III中度運(yùn)動(dòng)障礙96－99分IV輕度運(yùn)動(dòng)障礙（三）平衡功能評(píng)定1、三級(jí)平衡檢測(cè)法：臨床常用.

Ⅰ級(jí)平衡：在靜態(tài)下不借助外力，可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ級(jí)平衡：在支撐面不動(dòng)（坐位或站立位），身體某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡；Ⅲ級(jí)平衡：在外力作用下或外來(lái)干擾下仍可保持坐位或站立平衡。2、Berg平衡評(píng)定量表：（共14項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容）（1）坐站；（2）無(wú)支撐站立；（3）足著地，無(wú)支撐坐位；（4）站坐；（5）床椅的轉(zhuǎn)移；（6）無(wú)支撐閉眼站立；（7）雙腳并攏，無(wú)支撐站立；（8）上肢向前伸；（9）從地面拾物；（10）轉(zhuǎn)身向后看；（11）轉(zhuǎn)體360度；（12）用腳交替踏臺(tái)階；（13）雙足前后位，無(wú)支撐站立；（14）單腿站立。每項(xiàng)0-4分，滿分56分，得分高者平衡功能好。（四）日常生活活動(dòng)（ADL）能力的評(píng)定主要有Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）.

表1：Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050行走151050上下樓梯10500（1）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分（2）結(jié)果分析：100分表示日常生活活動(dòng)能力良好，不需要依賴他人。>60分評(píng)定為良,表示有輕度功能障礙,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障礙,日常生活需要一定的幫助。40-21分表示有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。<20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。PS:>40分的患者治療效益最大。

表2：

功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表項(xiàng)目評(píng)估日期

運(yùn)動(dòng)功能

自理能力1

進(jìn)食

2

梳洗

3

洗澡

4

上身穿脫

5

下身穿脫

6

如廁

括約肌控制7

排尿

8

排便

轉(zhuǎn)移9

床、椅、輪椅間

10

廁所

11

浴盆，淋浴

行走12

步行/輪椅

13

上下樓梯

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：

認(rèn)知功能交流14

理解

15

表達(dá)

社會(huì)認(rèn)知16

社會(huì)交往

17

問(wèn)題處理

18

記憶

認(rèn)知功能評(píng)分：

FIM總分：

（1）FIM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)7分：完全獨(dú)立：該活動(dòng)能在合理的時(shí)間內(nèi)，規(guī)范地、完全地完成，無(wú)需修改活動(dòng)，無(wú)需輔助設(shè)備或用具。6分：有條件的獨(dú)立：在完成該活動(dòng)中，需要輔助設(shè)備或用具；或需要較長(zhǎng)的時(shí)間；或存在安全方面的顧慮。7-6分為無(wú)需他人幫助，自己獨(dú)立完成。5分：監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備：需要有人在旁邊監(jiān)護(hù)、提示或規(guī)勸，或幫助準(zhǔn)備必需的用品，或幫忙佩戴矯形器具。但兩人間沒(méi)有身體的接觸。4分：少量幫助：需要他人接觸身體幫助下的活動(dòng)。但在完成活動(dòng)中，自己能起75%的作用。3分：中等量幫助：需要他人接觸身體的提供更多幫助下的活動(dòng)。在完成活動(dòng)中，自己僅能起50%~75%的作用。5-3分屬于有條件的依賴。2分：大量幫助：需要他人接觸身體提供大量幫助，才能完成活動(dòng)。在完成活動(dòng)中，自己僅能起25%~50%的作用。1分：完全依賴：幾乎需在他人接觸身體提供完全幫助下，才能完成活動(dòng)。自己能起的作用，僅在25%以下。2-1分屬于完全依賴。（2）結(jié)果判斷FIM的最高分為126分（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低分18分。根據(jù)評(píng)定結(jié)果，可分為3個(gè)等級(jí)：獨(dú)立（126-108分），有條件依賴（107-54分），完全依賴（53-18分），也可分為以下7級(jí)：126分=完全獨(dú)立，108分-125分=基本獨(dú)立，90-107分=有條件的獨(dú)立或輕度依賴，72-89分輕度依賴，54-71分中度依賴，36-53分=重度依賴，19-35分=極重度依賴，18分=完全依賴。（五）生存質(zhì)量（QOL）評(píng)定

QOL評(píng)定分為主觀取向、客觀取向和疾病相關(guān)的QOL三種，常用生活滿意度量表和SF-36等。

如：生活滿意度量表（SWLS）

非常不同意不同意少許不同意中立少許同意同意非常同意我的生活大致符合我的理想1234567我的生活狀況非常圓滿1234567我滿意自己的生活1234567直到現(xiàn)在為止，我都能夠得到我在生活上希望擁有的重要東西1234567如果我能重新活過(guò)，差不多沒(méi)有東西我想改變1234567

分?jǐn)?shù)總計(jì)后，31-35非常滿意；26-30滿意；21-25少許滿意；20中立；15-19少許不滿意；10-14不滿意；5-9非常不滿意。

（六）其他功能障礙的評(píng)定

1、感覺(jué)功能評(píng)定：

2、認(rèn)知功能評(píng)定：

3、失語(yǔ)癥評(píng)定：

4、構(gòu)音障礙評(píng)定：

5、心理評(píng)定：三、腦卒中的康復(fù)治療

腦卒中發(fā)病后，根據(jù)腦組織受損程度出現(xiàn)功能障礙，常見(jiàn)偏身感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、偏盲，可合并有吞咽功能障礙、交流功能障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙，以及肩部問(wèn)題、大小便問(wèn)題，嚴(yán)重的可出現(xiàn)四肢癱、昏迷、死亡?？祻?fù)主要針對(duì)上述功能問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)處理，早期康復(fù)介入，采取有效綜合措施，循序漸進(jìn)和患者主動(dòng)參與，最大限度地減輕其中樞神經(jīng)受損的功能，為提高患者的生存質(zhì)量創(chuàng)造條件。腦卒中康復(fù)的理論基礎(chǔ)腦功能可塑性理論和神經(jīng)肌肉促進(jìn)理論是腦卒中康復(fù)的理論基礎(chǔ)。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練：（1）調(diào)動(dòng)機(jī)體的內(nèi)部潛力，促進(jìn)腦神經(jīng)軸突側(cè)枝的發(fā)芽及潛伏的神經(jīng)通路的啟用，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的重組和功能的再現(xiàn)。（2）通過(guò)中樞性反射、周圍皮膚感覺(jué)和本體感覺(jué)的異化和抑制，調(diào)動(dòng)中樞的潛在功能，控制了低位中樞的原始反射活動(dòng)，使高級(jí)與低級(jí)中樞間的反饋和控制達(dá)到平衡統(tǒng)一，軀干和癱瘓側(cè)肢體的異常痙攣模式被打破，各肌群間協(xié)調(diào)性收縮，逐步恢復(fù)分離、精細(xì)和可控制的功能性活動(dòng)。26

腦卒中后康復(fù)治療的時(shí)間越早越好，即只要患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始介入，一般腦梗死患者病后2—3天，腦出血7天左右，發(fā)病后3個(gè)月是黃金康復(fù)期，6個(gè)月是有效康復(fù)期，病程1年以上康復(fù)的效果和肢體功能恢復(fù)的速度都會(huì)降低。偏癱患者不能過(guò)早的強(qiáng)調(diào)行走，以免形成劃圈步態(tài)加重，走路容易跌倒引起骨折與腦部疾病復(fù)發(fā)。27

（一）腦卒中的康復(fù)目標(biāo)和時(shí)機(jī)選擇1、康復(fù)目標(biāo)：發(fā)病后積極預(yù)防病發(fā)癥（壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓），改善受損的功能（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和心理等），提高患者生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力，即提高生存質(zhì)量。2、康復(fù)時(shí)機(jī)：早期康復(fù)有助于改善患者受損的功能，主張?jiān)谏w征平穩(wěn)后48小時(shí)，在治療原發(fā)病及合并癥的同時(shí)，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療。

（二）腦卒中康復(fù)治療的基本原則1、選擇合適的病例和早期康復(fù)時(shí)機(jī)。2、康復(fù)治療計(jì)劃是建立在功能評(píng)定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制定，并在實(shí)施過(guò)程中酌情加以調(diào)整。3、康復(fù)治療貫穿于腦卒中治療的全過(guò)程，做到循序漸進(jìn)。4、綜合康復(fù)治療要與日常生活活動(dòng)和健康教育相結(jié)合，需要患者和家人的積極配合。

5、積極防治并發(fā)癥，做好腦卒中的二級(jí)預(yù)防。

（三）腦卒中的急性期康復(fù)治療

急性期：指發(fā)病后的1-2周，相當(dāng)于Brunnstrom分期1-2期，此期患者從患側(cè)肢體無(wú)主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開(kāi)始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。

此時(shí)期的康復(fù)治療為一級(jí)康復(fù)，其目標(biāo)是通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體的正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（翻身等，），預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、血栓、泌尿系感染、肺炎）。偏癱側(cè)各種感覺(jué)刺激、心理疏導(dǎo)及床旁治療（吞咽功能訓(xùn)練、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練），有助于受損功能的改善，并積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素（三高癥、心房纖顫），做好腦卒中的二級(jí)預(yù)防。1、體位與患肢的擺放（定時(shí)翻身，良肢位）

每2小時(shí)翻一次身，可有效預(yù)防壓瘡。

（1）偏癱側(cè)臥位：患側(cè)上肢應(yīng)呈肩關(guān)節(jié)前屈90度，伸掌、伸指、掌心向上；偏癱側(cè)下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90度，健側(cè)肢體放在舒適的位置。

（2）仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止后縮；偏癱側(cè)上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏癱側(cè)下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上（輔助支持或丁字鞋），或伸髖、伸膝、踝背屈90度，健側(cè)肢體可放在舒適的位置。

（3）健側(cè)臥位：偏癱側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈90度，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背屈90度，患足不可懸空）?；颊咂c肢體良肢位的擺放圖2、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)

急性期患側(cè)肢體多數(shù)不能主動(dòng)活動(dòng)或很弱，肌張力低。及早被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進(jìn)偏癱肢體主動(dòng)活動(dòng)早日出現(xiàn)。從偏癱肢體的近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，2次/日，每次5-10分鐘，直到主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與。3、床上活動(dòng)

（1）雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)：（2）翻身：（3）橋式運(yùn)動(dòng)：

床上翻身圖4、物理因子治療

通過(guò)局部機(jī)械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、機(jī)電生物反饋、局部氣壓治療，刺激癱瘓肢體肌肉收縮、放松，逐步改善其張力。5、傳統(tǒng)療法：通過(guò)按摩和針刺治療，有助于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，促進(jìn)患側(cè)肢體的功能改善。（四）恢復(fù)早期的康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）：指發(fā)病后的3-4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2-3期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，患者能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。康復(fù)目標(biāo)：本期康復(fù)治療為二級(jí)康復(fù)，康復(fù)目標(biāo)應(yīng)以抑制痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度，避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣模式），并對(duì)其他功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。1、床上與床邊活動(dòng)：（1）上肢上舉運(yùn)動(dòng)：偏癱側(cè)上肢主動(dòng)參與程度增大。（2）床邊坐與床邊站：床邊坐時(shí)雙腳不能懸空，床邊站時(shí)防止患側(cè)膝軟或膝過(guò)伸，在坐到站轉(zhuǎn)移過(guò)程中雙側(cè)下肢應(yīng)同時(shí)負(fù)重，防止重心偏向一側(cè)。（3）雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)：防止跟腱攣縮與足下垂。（4）橋式運(yùn)動(dòng)：可酌情延長(zhǎng)伸髖挺腹時(shí)間，患側(cè)下肢單獨(dú)完成時(shí)可增加難度。2、坐位活動(dòng)（1）坐位平衡訓(xùn)練：通過(guò)重心前后左右轉(zhuǎn)移進(jìn)行坐位軀干運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到日常生活活動(dòng)。（2）患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練：（3）上肢功能訓(xùn)練：肩肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，雙手中線活動(dòng)；（4）下肢功能活動(dòng)：雙足交替或患足踝背屈運(yùn)動(dòng)。3、站立活動(dòng)（1）站立平衡訓(xùn)練：站立位下肢和軀干運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練。（2）偏癱側(cè)下肢負(fù)重（單腿站立）：（3）上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)：邁步先健側(cè)后患側(cè)，訓(xùn)練股四頭肌力量。4、減重步行訓(xùn)練：偏癱側(cè)下肢不能單腿支撐時(shí)可進(jìn)行減重步行訓(xùn)練。5、平衡杠內(nèi)行走：6、室內(nèi)行走與戶外活動(dòng)：

先行室內(nèi)步行訓(xùn)練，必要時(shí)輔助手杖，以增加穩(wěn)定性，可上下樓梯訓(xùn)練，健側(cè)腿先上，患側(cè)腿先下；在體力和患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)控制能力較好時(shí)，可戶外活動(dòng)。7、物理因子治療：

重點(diǎn)針對(duì)偏癱側(cè)上肢的伸?。ê肴^肌和前臂伸?。?，改善伸肘、伸腕、伸指功能；對(duì)偏癱下肢的屈?。ü啥^肌、脛前肌和腓骨長(zhǎng)短?。?，改善屈膝和踝背屈功能。常用功能性電刺激、機(jī)電生物反饋、低中頻電刺激等。8、傳統(tǒng)康復(fù)療法

用針刺和按摩方法，選擇偏癱上肢伸肌和下肢屈肌，改善其相應(yīng)功能。9、作業(yè)療法：

選擇適應(yīng)個(gè)人的作業(yè)活動(dòng)，提高患者日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活能力。（1）日常生活活動(dòng)：主動(dòng)移動(dòng)、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行、如廁，做家務(wù)、認(rèn)知、交流等（2）運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)：增大肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（3）輔助用具使用訓(xùn)練：配置輔助用具，有助于提高患者已有的功能活動(dòng)能力。10、步行架和輪椅的應(yīng)用

用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。無(wú)獨(dú)立行走能力者，可用輪椅代步，擴(kuò)大活動(dòng)范圍。11、言語(yǔ)治療：對(duì)構(gòu)音障礙和失語(yǔ)的腦卒中患者，應(yīng)早期進(jìn)行言語(yǔ)功能訓(xùn)練，提高交流能力，有助于整體功能的改善。（五）腦卒中恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期：指發(fā)病后的4-12周，相當(dāng)于Brunnstrom分期3-4期，患者從患側(cè)肢肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)到肌肉痙攣減輕，開(kāi)始出現(xiàn)選擇性隨意運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)目標(biāo)：本期康復(fù)治療為二級(jí)康復(fù)向三級(jí)康復(fù)過(guò)渡，康復(fù)目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練重點(diǎn)以正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)為主，并注意改善各種感覺(jué)功能的康復(fù)。1、上肢和手的治療性活動(dòng)：

偏癱患者上肢和手功能的恢復(fù)較下肢相對(duì)滯后，可能與腦損害的部位和上肢功能相對(duì)較精細(xì)、復(fù)雜有關(guān)。上肢和手的功能缺失或屈曲攣縮對(duì)日常生活活動(dòng)影響大，更應(yīng)重視患側(cè)手臂的功能訓(xùn)練。訓(xùn)練前必須先降低偏癱側(cè)上肢的屈肌張力，常用反射性抑制模式（RIP）【仰臥位，被動(dòng)使其肩關(guān)節(jié)稍外展，伸肘，前臂旋后，手腕背伸，伸指并拇指外展】。另外，主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行肩胛骨的前伸運(yùn)動(dòng)也可達(dá)到降低上肢屈肌張力。也可輔助功能性電刺激，或推拿上肢旳伸肌。逐步增加上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。遵循“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律！2、下肢的治療性活動(dòng)

當(dāng)偏癱側(cè)下肢肌張力增高和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力差時(shí)，常先抑制異常的肌張力，再進(jìn)行有關(guān)的功能性活動(dòng)（以主動(dòng)活動(dòng)為主）。降低下肢肌張力的方法：（1）腰椎旋轉(zhuǎn)：（2）偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸：（3）跟腱持續(xù)牽拉：訓(xùn)練體位：下肢的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練可在屈髖屈膝位、屈髖伸膝位、伸髖屈膝位進(jìn)行。注意踝背屈無(wú)力和足內(nèi)翻的校正，恢復(fù)行走功能！3、作業(yè)性治療活動(dòng)：

針對(duì)功能狀況選擇合適的活動(dòng)內(nèi)容，如書(shū)寫(xiě)練習(xí)、畫(huà)圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動(dòng)、社區(qū)行走，使用通訊工具等。4、認(rèn)知功能訓(xùn)練：認(rèn)知功能障礙有礙于患者受損功能的改善，認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)與其他功能訓(xùn)練同步進(jìn)行。（六）腦卒中恢復(fù)后期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)后期：指發(fā)病后的4-6個(gè)月，相當(dāng)于Brunnstrom分期5-6期.此期患者大多數(shù)肌肉活動(dòng)為選擇性的，能自主活動(dòng)，不受肢體共同運(yùn)動(dòng)影響，到肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動(dòng)為選擇性的，分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢?？祻?fù)目標(biāo)：本期康復(fù)治療為三級(jí)康復(fù)，康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高生存質(zhì)量。1、上肢和手的功能訓(xùn)練：

綜合應(yīng)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，抑制共同運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度，促進(jìn)手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)。2、下肢功能訓(xùn)練：抑制痙攣，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增加步態(tài)訓(xùn)練的難度，提高實(shí)用性步行能力。3、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：加強(qiáng)修飾、用廁、洗澡、上下樓梯等生活自理能力訓(xùn)練，增加必要的家務(wù)和戶外活動(dòng)訓(xùn)練。4、言語(yǔ)治療：

增加與日常生活有關(guān)的內(nèi)容，以適應(yīng)日后生活活動(dòng)。5、認(rèn)知功能訓(xùn)練：

結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行相關(guān)的訓(xùn)練。6、心理治療：

鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)治療的信心。7、支具和矯形器的應(yīng)用：

必要的手部支具、患足矯形器、和助行器，有助于提高患者的獨(dú)立生活能力。（七）腦卒中后遺癥期的康復(fù)治療腦卒中后遺癥期：指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過(guò)各種治療，受損的功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，進(jìn)入后遺癥期。臨床上有的在發(fā)病后的6-12個(gè)月，多在發(fā)病后1-2年。主要原因是腦損害嚴(yán)重、未及時(shí)進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療、或治療方法或功能訓(xùn)練指導(dǎo)不合理產(chǎn)生的誤用綜合征、危險(xiǎn)因素控制不理想致原發(fā)病加重或再發(fā)等。主要表現(xiàn)：常見(jiàn)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差和手功能障礙、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙，面癱、吞咽困難、偏癱步態(tài)、患足下垂、行走困難、大小便失禁、血管心癡呆等?？祻?fù)目標(biāo)：

此期康復(fù)治療為三級(jí)康復(fù)，康復(fù)目標(biāo)是加強(qiáng)殘存和已有功能的恢復(fù)，即代償性功能訓(xùn)練，包括矯形器、步行器和輪椅等的應(yīng)用，以及環(huán)境改造、必要的職業(yè)技能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要。同時(shí)，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，多交流、疏導(dǎo)，激發(fā)主動(dòng)參與意識(shí)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用。（八）腦卒中特殊臨床問(wèn)題的處理1、肩部問(wèn)題：

患者發(fā)病1-3個(gè)月，70%左右發(fā)生肩痛及其相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢功能活動(dòng)和功能改善。常見(jiàn)有肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩部軟組織損傷（肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎）等。（1）肩手綜合征：見(jiàn)肩痛、肩部運(yùn)動(dòng)障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形。治療以抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，給予必要的被動(dòng)活動(dòng)、向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷療、類固醇制劑局部注射治療等。（2）肩關(guān)節(jié)半脫位：

見(jiàn)肩部運(yùn)動(dòng)受限，局部有肌肉萎縮，肩峰與肱骨頭見(jiàn)=間可觸及明顯凹陷。治療以糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動(dòng)收縮?？捎藐P(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激、電針治療等，輔助Bobath肩托，預(yù)防肩部損傷。（3）肩部軟組織損傷：

肩部主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩痛，后期有局部肌肉萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動(dòng)，加局部理療、中藥外敷、內(nèi)服止痛藥物。2、肌痙攣和關(guān)節(jié)攣縮（1）肌痙攣：大多數(shù)患者在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程中都有不同程度的骨骼肌張力增高，是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進(jìn)所致。表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌張力增高。治療以抗痙攣方法，正確體位擺放和緊張性反射的利用，口服肌松藥、局部注射肉毒素等。（2）關(guān)節(jié)攣縮：長(zhǎng)時(shí)間骨骼及張力增高，受累關(guān)節(jié)不活動(dòng)或活動(dòng)范圍小，使關(guān)節(jié)周圍軟組織短縮、彈性降低，關(guān)節(jié)僵硬。治療用抗痙攣體位和手法治療，被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)參與負(fù)重，應(yīng)用矯形支具，或手術(shù)矯正。3、吞咽困難：