凝血功能檢查

凝血功能檢查

（一）血漿凝血酶原時間（PT）測定

【參考值】手工法和血液凝固儀法11～13s或（12±1s）。測定值超過正常對照值3s以上為異常。凝血酶原時間比值（PTR）參考值為1.0士0.05（0.82～1.15）s。國際標準化比（INR）1.0+0.1。

【臨床意義】

1.PT延長：先天性凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、X缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏癥、纖溶亢進、DIC、使用抗凝藥物（如口服抗凝劑）和異?？鼓镔|(zhì)等。

2.PT縮短：血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等。

3.PTR及INR是監(jiān)測口服抗凝藥物的首選指標。國人以2.0～2.5為宜。

（二）活化的部分凝血活酶時同（APTT）測定

【參考值】手工法：為31～43s。測定值與正常對照值比較，延長超過10s以上為異常。

【臨床意義】

1.APTT延長：見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK（激肽釋放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）和纖維蛋白原缺乏，尤其見于FⅧ、Ⅸ、Xl缺乏以及它們的抗凝物質(zhì)增多；此外，APTT是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗。

2.APTT縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。

（三）血漿纖維蛋白原測定

【參考值】2～4g/L。

【臨床意義】1.增高

見于糖尿病、急性心肌梗死、急性傳染病、風濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)、部分老年人等。

2.減低

見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化和低（無）纖維蛋白原血癥。

（四）D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。

【參考值】

定性:陰性。

定量:小于200μg/L。

【臨床意義】

D-二聚體主要反映纖維蛋自溶解功能。纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。

因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的關鍵指標。

增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。

只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌散性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。在鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退癥病人的心肌損傷、藥物損傷、嚴重膿毒血癥所致的左心衰時cTnT也可升高。（二）糖化血紅蛋白

人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。

【參考值】

目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標準定為6.5%以下。

【臨床意義】

糖化血紅蛋白與血糖的控制情況：

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比較理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加強血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運動，并在醫(yī)師指導下調(diào)整治療方案。

＞9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。

糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯。糖尿病患者經(jīng)強化治療后糖化血紅蛋白水平可以顯著降低，各種并發(fā)癥風險也明顯減少。

糖化血紅蛋白測定的意義：①是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標，②有助于糖尿病慢性并發(fā)癥的認識，③指導對血糖的調(diào)整。④對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義；⑤區(qū)別應激性血糖增高和妊娠糖尿?。℅DM）中的檢測意義。甲狀腺功能

（一）促甲狀腺激素（TSH）

腺垂體分泌的促進甲狀腺的生長和功能的激素。TSH全面促進甲狀腺的功能，稍早出現(xiàn)的是促進甲狀腺激素的釋放，稍晚出現(xiàn)的為促進T4、T3的合成，包括加強碘泵活性，增強過氧化物酶活性，促進甲狀腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等各個環(huán)節(jié)。

【參考值】正常范圍2～10mU/L。

【臨床意義】

1.增高

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥、單純性甲狀腺腫、伴有甲狀腺功能低下的橋本病、外源性促甲狀腺素分泌腫瘤（肺、乳腺）、亞急性甲狀腺炎恢復期。攝入金屬鋰、碘化鉀、促甲狀腺激素釋放激素可使促甲狀腺激素增高。

2.減低

垂體性甲狀腺功能減低、非促甲狀腺激素瘤所致的甲狀腺功能亢進，以及攝入阿司匹林、皮質(zhì)激素及靜脈使用肝素。

（二）甲狀腺激素

甲狀腺激素包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，T4）

甲狀腺素測定

【參考值】

T3

1.7～2.3nmol，T4

65～156nmol/L。

【臨床意義】

1.升高見于彌漫性或結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫伴功能亢進癥、亞急性甲狀腺炎、局限性垂體小腺瘤及急性肝炎、妊娠、新生兒或應用雌激素、碘化物治療等。

2.降低見于甲狀腺功能減低癥、甲狀腺次全切除術后、腺垂體功能減低癥及地方性甲狀腺腫等。自身抗體

（ANA、抗DNA抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體、雙鏈DNA抗體）

大綱新增

【參考值】陰性。

【臨床意義】

抗核抗體是一組針對細胞核內(nèi)的DNA、RNA、蛋白或這些物質(zhì)的分子復合物的自身抗體。按其核內(nèi)各個分子的性能不同可將各ANA區(qū)分開來，如：①抗DNA抗體，②抗組蛋白抗體，③抗非組蛋白抗體。④抗核仁抗體等。

每一大類又因不同抗原特性而再分為許多種類。

ANA主要存在于IgG，也見于IgM、IgA，甚至IgD及IgE中。

ANA為一系列抗細胞核抗原的自身抗體的總稱。一般應用免疫熒光的方法檢測。根據(jù)核熒光的類型分為以下幾種類型。

①周邊型（M型）：核周邊的熒光增強呈環(huán)狀。M型的ANA主要由抗雙鏈DNA抗體組成，故高滴度的M型ANA幾乎僅見于SLE，因此有助于SLE的診斷。

②均質(zhì)型（H型）。整個細胞核呈一片模糊而均勻的熒光。H型的ANA主要由抗脫氧核蛋白抗體組成。高滴度的H型ANA主要見于SLE，而低滴度H型ANA偶可見于藥物性狼瘡等其他自身免疫性疾病。

③斑點型（S型）核內(nèi)熒光呈顆粒狀。是由抗Sm抗體，抗SSB/La抗體、抗Scl-70抗體等多種抗體組成。

因此S型ANA可見于SLE，混合性結(jié)締組織?。∕CTD），硬皮?。≒SS），干燥綜合征（SS），多發(fā)性肌炎及皮肌炎（PM或DM）等自身免疫病。

約99%（86%～100%）的活動期SLE患者ANA陽性，其滴度也常為1：80，但它的特異性差。ANA陽性本身不能確診任何疾病，但ANA陽性且伴有特征性狼瘡癥狀則支持狼瘡診斷。ANA陰性幾乎可除外SLE的診斷。

抗DNA抗體主要為抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體?？筪s-DNA抗體主要見于SLE患者，其他疾病及正常人很少出現(xiàn)，是SLE的診斷標準之一。高滴度的抗ds-DNA抗體不僅表示疾病的活動性，而且提示疾病累及腎臟的可能性。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，可以鑒別侵蝕性、非侵蝕性類風濕關節(jié)炎（RA），是IgG型為主的抗體，對類風濕關節(jié)炎具有很好的敏感性和特異性，且抗CCP抗體陽性的RA患者骨破壞較抗CCP抗體陰性者嚴重?？笴CP抗體大于50AU/ml即可對早期類風濕關節(jié)炎有較高診斷意義。

病例及分析

患者女性，46歲，口渴多飲1年，因尿頻尿痛3天于門診就診。既往無疾病史記載。父親及哥哥均患糖尿病。

查體：T36.5℃,BP120/80mmHg,身高156cm,體重75KG,雙肺未聞干濕啰音，心率76次/分，律齊，腹平軟，左上中輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩痛陰性，下肢無水腫。

初步診斷：2型糖尿病可能性大膀胱炎

輔助檢查：尿常規(guī)+電解質(zhì)+肝腎功能+空腹及餐后2小時血糖測定和OGTT+糖化血紅蛋白骨髓常規(guī)檢查

（一）血細胞的細胞化學染色

1.過氧化物酶（POX）染色

【臨床意義】

主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應；急性單核細胞白血病時呈弱陽性或陰性反應；急性淋巴細胞白血病則呈陰性反應。P0X染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值。

2.中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）染色

【參考值】

成人NAP陽性率10%～40%；積分值40～80分。

【臨床意義】

（1）感染性疾?。杭毙曰摼腥緯rNAP活性明顯增高，病毒性感染時其活性在正常范圍或略減低。

（2）慢性粒細胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0分。類白血病反應的NAP活性極度增高，故可作為與慢性粒細胞白血病鑒別的一個重要指標。

（3）急性粒細胞白血病時NAP積分值減低；急性淋巴細胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細胞白血病時一般正?；驕p低。

（4）再生障礙性貧血時NAP活性增高；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時活性減低。

（5）惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、骨髓增殖性疾病如真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化癥等NAP活性中度增高，惡性組織細胞病時NAP活性降低。

（6）腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進，應用腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、雌激素等NAP積分值可增高。

3.α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）染色

【臨床意義】

急性單核細胞白血病細胞呈強陽性反應，但單核細胞中的酶活性可被氟化鈉（NaF）抑制，故在進行染色時，常同時做氟化鈉抑制試驗。急性粒細胞白血病時，呈陰性反應或弱陽性反應，但陽性反應不被氟化鈉抑制。因此，本染色法主要用于急性單核細胞白血病與急性粒細胞白血病的鑒別。

4.糖原染色（又稱PAS反應）

【臨床意義】

（1）紅血病或紅白血病時幼紅細胞呈強陽性反應，積分值明顯增高。

（2）急性粒細胞白血病，原粒細胞呈陰性反應或弱陽性反應，陽性反應物質(zhì)呈細顆粒狀或均勻淡紅色；急性淋巴細胞白血病原淋和幼淋細胞常呈陽性反應，弱陽性反應物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀；急性單核細胞白血病原單核細胞大多為陽性反應，呈彌漫均勻紅色或細顆粒狀，有時在胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大。PAS反應對三種急性白血病類型的鑒別有一定參考價值。

（3）其他：巨核細胞PAS染色呈陽性反應，Gaucher細胞PAS染色呈強陽性反應，腺癌細胞呈強陽性反應。

幾種常見急性白血病的細胞化學染色結(jié)果急淋急粒急單POX-+～+++-～+a-NAE-～++++～+++a-NAE+NaF不被NaF抑制能被NaF抑制NAP增加減少正?；蛟黾覲AS+，粗顆粒狀或塊狀-或+，彌漫性淡紅色-或+，彌漫性淡紅色或細顆粒狀5.鐵染色

【參考值】

細胞外鐵+～++，大多為++。

細胞內(nèi)鐵20%～90%，平均值為65%。

【臨床意義】

（1）缺鐵性貧血時，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細胞外鐵呈“-”。鐵粒幼細胞百分率減低，常＜15%，甚至為“0”。鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導鐵劑治療的一項可靠和臨床實用的檢驗方法。

（2）鐵粒幼細胞性貧血時，鐵粒幼細胞增多，可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞，占幼紅細胞的15%以上。

（3）珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、溶血性貧血、巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血及骨髓病性貧血時細胞外鐵多增加，常＞+++～++++。

（二）常見血液病的骨髓象特征

1.缺鐵性貧血血中紅細胞體積減小，淡染，中央蒼白區(qū)擴大?？梢娛榷嗌约t細胞及點彩紅細胞增多。

【骨髓象】

（1）骨髓增生明顯活躍。

（2）紅細胞系統(tǒng)增生活躍，幼紅細胞百分率常＞30%，使粒紅細胞比例降低，紅系以中幼及晚幼紅細胞為主。

（3）幼紅細胞體積減小，胞質(zhì)量少，著色偏嗜堿性。晚幼紅細胞的核固縮呈小而致密的紫黑色“炭核”。

（4）粒細胞系相對減少。

（5）巨核細胞系正常

2.溶血性貧血

【骨髓象】

（1）骨髓增生明顯活躍。

（2）紅細胞系顯著增生，幼紅細胞常＞30%，急性溶血時甚至＞50%，粒紅比例降低或倒置。各階段幼紅細胞增多，以中幼及晚幼紅細胞增多為主。核分裂像幼紅細胞多見?？梢娪准t細胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、Howell-Jolly小體、嗜堿點彩等。

（3）粒細胞系相對減少。

（4）巨核細胞系一般正常。

3.再生障礙性貧血

【骨髓象】

（1）急性型：①骨髓增生明顯減低，細胞稀少，造血細胞罕見，大多為非造血細胞。②粒、紅兩系細胞極度減少，淋巴細胞相對增高，可達80%以上。③巨核細胞顯著減少，多數(shù)病例常無巨核細胞可見。④漿細胞比值增高。有時還可有肥大細胞（組織嗜堿細胞）、網(wǎng)狀細胞增高。

（2）慢性型：慢性再障的骨髓中可出現(xiàn)一些局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定差異，有時需多部位穿刺檢查及配合骨髓活檢，才能獲得較可靠的診斷依據(jù)。

①骨髓多為增生減低。

②巨核細胞、粒細胞、紅細胞三系細胞均不同程度減少。

③淋巴細胞相對增多，漿細胞、肥大細胞和網(wǎng)狀細胞也可增高。如穿刺部位為代償性造血灶，則骨髓象呈增生活躍，粒系百分率可正?；驕p低，紅細胞百分率常增高，但巨核細胞仍顯示減少或明顯減少。

4.急性白血病

【骨髓象】

（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。

（2）原始細胞明顯增多，≥30%非紅系細胞。

（根據(jù)WHO2000年分類標準原始細胞需≥20%非紅系細胞）。

（3）其他系列血細胞均受抑制而減少。

（4）涂片中分裂型細胞和退化細胞增多。在急淋白血病中。“籃細胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體；急性紅白血病時，可見幼紅細胞呈巨幼樣變。

【FAB分型】

急性髓細胞白血?。?/p>

M0型

急性髓細胞白血病微小分化型：原始細胞類似淋巴細胞；MP0染色弱，電鏡下MP0（+）；CD13，CD33（+）；淋巴系抗原（-）。

M1型

急性粒細胞白血病未分化型：未分化原粒細胞占骨髓非幼紅細胞≥90%；P0X（+）。

M2型

急性粒細胞白血病部分分化型：原粒細胞占骨髓非幼紅細胞30%～89%；單核細胞＜20%。

M3型

急性早幼粒細胞白血?。涸缬琢＜毎脊撬璺怯准t細胞≥30%。

M4型

急性粒-單核細胞白血?。涸技毎脊撬璺怯准t細胞≥30%；粒細胞＞20%；單核細胞＞20%。

M5型

急性單核細胞白血?。簡魏思毎脊撬璺怯准t細胞≥80%。

M6型

急性紅白血?。汗撬栌准t細胞≥50%；非紅系細胞中原始細胞占≥30%。

M7型

急性巨核細胞白血?。涸季藓思毎脊撬璺怯准t細胞≥30%。

急性淋巴細胞白血?。?/p>

L1型原始和幼稚淋巴細胞以小細胞為主。

L2型原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主；細胞大小不均，核形不規(guī)則。

L3型原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，核型規(guī)則，細胞有明顯空泡。

5.慢性粒細胞白血病

【慢性期骨髓象】

①骨髓增生極度活躍。

②粒細胞系顯著增生，常在90%以上，粒紅比例明顯增高。原粒和早幼粒細胞＜10%。

嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞也增多。

③幼紅細胞增生受抑制。

④巨核細胞早期增多，晚期減少。

6.骨髓增生異常綜合征

（1）FAB