2021急性缺血性卒中救治方案(精華版)

急性缺血性卒中救治方案XXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院XXX科XXX一、認(rèn)識急性缺血性卒中二、急性缺血性卒中救治方法三、卒中綠色通道的建立四、缺血性神經(jīng)介入技術(shù)缺血性腦卒中

（69%-71%）腦卒中出血性腦卒中（29%-31%）（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）（腦梗死、腦血栓）腦梗死

腦卒中（stroke）又稱腦中風(fēng)，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。腦卒中我國是卒中大國腦卒中第一位----中國居民發(fā)病率、死亡率第二位----全球居民發(fā)病率、死亡率腦卒中中國腦卒中患病率區(qū)域分布圖發(fā)病率高：每年新發(fā)卒中250萬致殘率高：90%遺留殘疾死亡率高：每年160萬死于卒中經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重：每年醫(yī)療費用400億

由大血管斑塊破裂形成急性血栓或心源性血栓等，阻塞了腦血管，使得供應(yīng)大腦的血液流動受阻，大腦組織就會因為缺乏血液和氧氣供應(yīng)最終導(dǎo)致腦組織缺血壞死，引起肢體偏癱和意識障礙。這個類型中風(fēng)約占所有中風(fēng)的80%。經(jīng)常在休息、靜止或睡眠時發(fā)生癥狀，發(fā)病情況較腦出血緩慢。發(fā)病前會有一些先兆癥狀，如頭暈、單側(cè)的肢體麻木或無力等。急性缺血性卒中（腦梗死、腦血栓）缺血性腦中風(fēng)突發(fā)一側(cè)肢體麻木、無力、抬舉困難突發(fā)意識不清，抽搐，吐詞不清或失語突發(fā)一側(cè)面部麻木、口角歪斜突發(fā)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)視覺障礙、雙眼發(fā)黑突發(fā)眩暈、行走困難，失去平衡突發(fā)出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重頭痛、嘔吐腦卒中癥狀190萬個神經(jīng)元140億個神經(jīng)突觸7.5英里長有髓神經(jīng)纖維AIS患者在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將不可逆性死亡

急性缺血性腦卒中快速致殘、致死部分腦細胞死亡不可逆，后遺癥很難恢復(fù)有效救治時間窗窄挽救缺血半暗帶H2OH2O細胞毒性水腫CBF<12ml/100g/min膜通道衰竭DWI一、認(rèn)識急性缺血性卒中二、急性缺血性卒中救治方法三、卒中綠色通道的建立四、缺血性神經(jīng)介入技術(shù)急性缺血性卒中（腦梗死AIS）靜脈溶栓（RTPA、尿激酶）----6小時內(nèi)，3小時內(nèi)最佳介入取栓（大血管）----理論上24小時內(nèi)，實際上8小時內(nèi)

當(dāng)前恢復(fù)腦灌注最佳治療方法發(fā)病3-6小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓大血管閉塞橋接治療發(fā)病6-8-24小時多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）血管內(nèi)治療發(fā)病24小時以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)

基于不同發(fā)病時間內(nèi)患者的分類及處理早期識別急性缺血性卒中至關(guān)重要！*相關(guān)臨床癥狀*活動中突發(fā)、醒后卒中*中老年患者*既往病史有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫患者影像學(xué)識別急性缺血性腦卒中的早期征象高密征豆?fàn)詈四：龒u葉帶消失腦溝消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95越早溶栓，獲益越多，風(fēng)險越小

TimetoTreatmentWithIntravenousTissuePlasminogenActivatorandOutcomeFromAcuteIschemicStrokeJAMA.2013,309(23):2480-8.2003-2012年1395家GWTG醫(yī)院4.5小時內(nèi)Rtpa治療58353名患者

每提前15分鐘溶栓，增加4%獨立步行出院，增加3%出院回家，減少4%住院死亡率，減少4%出血轉(zhuǎn)化。

盡早的再灌注治療是缺血性卒中救治的關(guān)鍵?。?！靜脈溶栓有20年歷史，效果明確，證據(jù)充分，但大血管閉塞性再通率低，總體獲益偏低；血管內(nèi)治療（動脈溶栓、取栓）

大血管首選，動脈溶栓直觀、用藥量少、可同時動脈溶栓和機械取栓，再通率高。中國急性缺血性卒中診療指南（2018）

對于發(fā)病3-6小時內(nèi)的急性腦卒中患者，如無絕對禁忌，建議立即溶栓。對于發(fā)病6h內(nèi)的影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓（橋接治療）。

對于靜脈溶栓失敗的大動脈閉塞患者，可采取血管內(nèi)介入治療。

有靜脈溶栓禁忌的腦卒中患者，可選擇新血管內(nèi)介入治療或動脈溶栓。

指南與現(xiàn)實之間的差距我國十一五期間的研究顯示AIS患者只有16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院，1.3%接受靜脈rt-PA溶栓；在卒中治療的關(guān)鍵績效指標(biāo)中，溶栓治療的中美差距最大：美國發(fā)病2h內(nèi)到院rt-PA溶栓率為70%，我國僅9%；主要原因：公眾和醫(yī)務(wù)人員“卒中是急癥”的意識不夠；院前和院內(nèi)卒中急救體系不健全；對出血并發(fā)癥的過度恐懼；經(jīng)濟原因（貴、藥占比高）。onset-to-needleStroke.2011.42(6):1658-64.國內(nèi)外差距

一、加強公眾健康教育、培訓(xùn)（義診、健康講座、公眾號、電視等）二、設(shè)立區(qū)域性卒中中心（質(zhì)量控制中心）三、建立院前卒中急救系統(tǒng)(減少院前延誤）四、建立院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)(爭分奪秒盡量縮短DNT（Door-to-needle-time)，防止院內(nèi)診治延誤）

我們需要做的一、認(rèn)識急性缺血性卒中二、急性缺血性卒中救治方法三、卒中綠色通道的建立四、缺血性神經(jīng)介入技術(shù)卒中急救體系院前急救系統(tǒng)院內(nèi)急救系統(tǒng)（卒中綠色通道）院前卒中急救系統(tǒng)卒中發(fā)作醫(yī)院急診部

私人診所社區(qū)衛(wèi)生中心

一級醫(yī)院≦20min≦20min≦20min≦20min≦30min≦30min≦30min公眾識別撥打120快速識別、撥打120或者確定直接轉(zhuǎn)運

院前處理●現(xiàn)場卒中篩查●確定發(fā)病時間●生命體征，指血糖●通知卒中小組（電話或卒中微信平臺）≦10min≦5min目標(biāo)時間≦30min立即啟動院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)（卒中綠色通道）院前卒中急救系統(tǒng)卒中急救車

綠色通道多科協(xié)作各司其職急診科：（20分鐘內(nèi)完成）1、接診急性卒中/疑似卒中患者評估生命體征后立即進入卒中綠色通道，同時電話通知卒中小組（部分患者信息可同時發(fā)在卒中微信平臺），并填寫卒中救治綠色通道表。2、將血壓控制在180/110以下（除非懷疑腦出血，否則血壓不宜過低）。3、抽血化驗血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、凝血相、傳染病全套，并將標(biāo)本送到檢驗科。（蓋卒中綠色通道章）4、完成心電圖檢查。5、開CT檢查申請單（蓋卒中綠色通道章），通知CT室提前準(zhǔn)備，并負(fù)責(zé)將病人送達CT室。6、完成檢查后送至神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科病房并完成病人（表格）交接。放射科（20分鐘內(nèi)完成）：1、盡快完成打留置針，并行CT平掃，CT平掃排除出血，進一步行CTP+CTA檢查；2、CT平掃若為腦出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血），則立即行CTA檢查。3、完成CT重建及結(jié)果報告。檢驗科：（30分鐘內(nèi)完成）收到標(biāo)本后30分鐘之內(nèi)完成檢查，并將結(jié)果電話通知卒中小組醫(yī)生（微信平臺）。神經(jīng)內(nèi)科卒中小組成員（20分鐘內(nèi)完成）：1、立即明確病史，查體，評估患者（NIHSS評分，AESPECT評分），明確CT和檢查結(jié)果。2、時間窗內(nèi)符合靜脈溶栓且無禁忌的患者，立即溝通病情簽署知情同意書并給予靜脈注射r-tPA或尿激酶。3、大血管閉塞（以及發(fā)病6-24hCTP提示仍有缺血半暗的患者）需要手術(shù)者，立即通知導(dǎo)管室和麻醉科（需要全麻時），并做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿等）。（此條增加20分鐘準(zhǔn)備時間）導(dǎo)管室：接到通知后在20分鐘內(nèi)作好手術(shù)準(zhǔn)備。麻醉科：接到通知后20分鐘內(nèi)達到導(dǎo)管室。院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)卒中院內(nèi)標(biāo)識再次回顧指南與現(xiàn)實之間的差距AIS患者只有16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院，1.3%接受靜脈rt-PA溶栓短短的3-6小時（發(fā)病-治療時間），需要從各個環(huán)節(jié)都不斷的縮短，需要給溶栓醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生爭取更多的時間，患者才有更多恢復(fù)的機會！一、認(rèn)識急性缺血性卒中二、急性缺血性卒中救治方法三、卒中綠色通道的建立四、缺血性神經(jīng)介入技術(shù)腦血管造影腦血管造影顱外支架頸內(nèi)動脈頸總動脈椎動脈鎖骨下動脈顱內(nèi)支架大腦中動脈椎動脈顱內(nèi)