腎內科、血液科病例分析

病例討論長海醫(yī)院2023/12/81.病例介紹患者男性，56歲。入院時間：2015-5-15現病史：患者于2015年4月末無明顯誘因出現口干、夜尿增多、雙側眼瞼水腫、雙下肢水腫伴全身乏力、酸痛，輕度胸悶，無頭痛、頭暈，無胸痛、心悸，無惡心、嘔吐，無腰酸、腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，無尿中泡沫增多；遂立即就診于當地醫(yī)院，予補液抗感染治療后無明顯效果。1周后患者雙側眼瞼水腫自行消退，同時患者出現茶色尿，無尿頻、尿急，無下腹墜脹感，未予以治療。2023/12/82.現病史于2015年5月12日勞累后出現胸悶，進食后加重；出現嘔吐感，無嘔吐物；同時雙上肢出現輕度浮腫，雙下肢浮腫加重，遂于我院急診就診，檢查提示Alb25g/L、Urea27.4mmol/L、Scr536umol/L、eGFR9.7ml/min。發(fā)病以來，食欲食量差，體重無明顯變化。2023/12/83.既往史、個人史既往健康狀況一般，否認“傷寒、結核”等傳染病史、否認“高血壓、冠心病”病史，2型糖尿病史2年，否認輸血史、否認外傷史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。吸煙30年，1200年支，未戒煙；飲酒史30年，量不定。2023/12/84.體格檢查面色蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛。雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙上肢輕度凹陷性水腫，雙下肢中度凹陷性水腫。2023/12/85.輔助檢查腎功電解質：白蛋白25g/L、球蛋白32g/L、LDH550U/L、尿素27.4mmo/L、肌酐536umol/L、尿酸1.0mmol/L、eGFR9.7ml/min。尿常規(guī)：比重1.005、蛋白質（++++）、尿沉渣紅細胞306.24p/ul、尿沉渣白細胞17.82p/ul。2023/12/86.全身水腫半月余，加重3天，伴茶色尿一周余。問題1.請歸納該患者主訴：2023/12/87.問題2.該患者現病史有無欠缺？應如何較好地詢問病史？缺少：診療過程（4月末就醫(yī)的檢查結果；5月12日就醫(yī)的治療情況）；

病程中的一般狀況（入院的精神狀態(tài)、睡眠狀況、大小便狀況）。方法：①自始至終體現鑒別診斷②以時間順序為主線③恰當使用不同類型的提問④避免使用醫(yī)學術語⑤善用過渡性的語言2023/12/88.問題3.請總結病史特點中年男性，急性起病，病程短?；颊哂诎朐掠嗲盁o明顯誘因出現全身水腫伴乏力、酸痛、輕度胸悶；遂立即就診于當地醫(yī)院，予補液抗感染治療后無明顯效果。一周后出現茶色尿，未予以治療。三天前勞累后出現胸悶、惡心；同時全身水腫加重，遂于我院急診就診。發(fā)病以來，食欲食量差，體重無明顯變化。吸煙30年，1200年支，未戒煙。2023/12/89.問題3.請總結病史特點查體：面色蒼白，雙上肢輕度凹陷性水腫，雙下肢中度凹陷性水腫。心肺腹查體無明顯異常。輔助檢查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血尿素27.4mmo/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min。尿比重1.005、尿蛋白質（++++）、尿沉渣紅細胞306.24p/ul、尿沉渣白細胞17.82p/ul。2023/12/810.問題4.初步診斷及診斷依據初步診斷腎病綜合征2型糖尿病2023/12/811.問題診斷依據1.腎病綜合征：①中年男性，急性起病，病程短；②癥狀為雙上下肢水腫、茶色尿、胸悶、全身乏力酸痛；③查體：面色蒼白，雙上肢輕度凹陷性水腫，雙下肢中度凹陷性水腫；④輔助檢查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min、尿比重1.005、尿蛋白（++++）、尿沉渣紅細胞306.24p/ul、尿沉渣白細胞17.82p/ul。2.2型糖尿?。孩倩颊哂?型糖尿病史2年。2023/12/812.問題5.蛋白尿陽性與糖尿病的關系2型糖尿病腎病起病隱匿，病程中逐漸出現微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退。在糖尿病病程中突然發(fā)生腎功能減退，應首先排除其他原因引起的腎功能減退。2023/12/813.問題6.鑒別診斷腎病綜合征HBV相關性腎炎狼瘡性腎炎紫癜性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性變性多發(fā)性骨髓瘤2023/12/814.問題7.進一步檢查24小時尿蛋白定量免疫固定電泳HbA1c及眼底病毒指標（HIV、HBV、HCV）ANA、抗dsDNA抗體、補體骨ECT、骨髓穿刺腎活檢2023/12/815.問題8.治療措施非特異性治療：限鹽、利尿、ACEI/ARB控制高脂血癥：他汀類、纖維酸類高凝狀態(tài)：Alb＜20