南方醫(yī)科大學(xué)

南方醫(yī)科大學(xué)教案2008—2009學(xué)年秋季學(xué)期所在單位南方醫(yī)院呼吸科系、教研室內(nèi)科教研室課程名稱胸肺體格檢查授課對象醫(yī)學(xué)影像本06級中西醫(yī)本科06級授課教師胡國棟職稱講師教材名稱診斷學(xué)南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁授課題目胸肺檢查授課形式大課授課時間2008－9－22授課學(xué)時3教學(xué)目的與要求了解胸部體表標(biāo)志、胸廓的形態(tài)及乳房的檢查方法。重點掌握肺臟的視、觸、叩、聽的檢查方法和病變的臨床意義?；緝?nèi)容講解肺臟檢查視、觸、叩、聽具體內(nèi)容及方法，復(fù)習(xí)胸部的體表標(biāo)志及局部解剖，重點講解正常及異常肺臟叩診音和呼吸音以及附加音。重點難點難點：肺臟的叩診及聽診，正常呼吸音，異常呼吸音和羅音特點和性質(zhì)。重點：肺臟視、觸、叩、聽具體內(nèi)容及方法，復(fù)習(xí)胸部的體表標(biāo)志及重點講解正常及異常叩診音。主要教學(xué)媒體多媒體影像資料及幻燈主要外語詞匯Cheyne-Stokesrespiration,Biotsrespiration;Kussmaulrespiration;vesicularbreathsound;bronchialbreathsound;bronchovesicularbreathsound;rale;moistrale;rhonchi；有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展語音共振，語音傳導(dǎo)、主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站《呼吸病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，268－272《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第六版96－165系、教研室審查意見課后體會教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時間分配和媒體選擇一、胸部的體表標(biāo)志（一）重點介紹胸骨角、肋間隙、鎖骨中線、腋前線、肩胛線、胸骨上窩、鎖骨上窩、（二）肺和胸膜的界限

1、肺分葉、支氣管分支

左葉：左主支氣管→上葉、下葉

右葉：右主支氣管→上葉、中葉、下葉2、肺和胸膜的界限

1）肺尖：高出鎖骨約3cm，背部相當(dāng)于第一胸椎。2）肺上界：胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎

3）肺外側(cè)界：與側(cè)胸壁內(nèi)表面接觸。

4）肺內(nèi)側(cè)界：

§5）肺下界：6、8、10肋間隙（鎖骨中線、腋中線、肩胛線）

6）葉間肺界（肺葉體表投影）葉間隙稱為裂

左右斜裂始于第3胸椎→腋后線與第4肋骨相交→鎖骨中線與第6肋骨相交→胸骨。

右水平裂始于腋后線第4肋骨，沿第4肋骨，終于胸骨右緣第3肋間隙。

胸部體表標(biāo)志的意義是為了準(zhǔn)確的記錄體征。（舉大海航行例子）(左鎖骨中線第五肋間外側(cè)0.5cm)二、胸壁及胸廓：（一）胸廓形態(tài)

1、正常胸廓:橢園形

1）兩側(cè)大致對稱

2）橫徑>前后徑

3）比例：1.5:1或3:22、異常胸廓

1）扁平胸：a、胸廓扁平，b、前后徑〈1/2橫徑，c、鎖骨上下窩凹陷，d、腹上角〈90°，銳角，e、肩胛象鳥翼。

正常見于瘦長體型者，異常見于慢性消耗疾病。

2）桶狀胸：a、圓桶狀，b、前后徑=橫徑，c、肋骨趨于水平，d、肋間隙增寬，e、胸椎生理性后實增大，f、腹上角變鈍，g、鎖骨上窩明顯凸出，生理：老年人，矮胖人，病理：肺氣腫。3）佝僂病胸a、佝僂病串珠（rachiticrosary）

b、肋膈溝（Harrison‘sgroove）

c、雞胸（pigeonchest）

d、漏斗胸（funnelchest）4）胸廓一側(cè)變形

一側(cè)膨隆（一側(cè)膨脹性病變）：大量胸腔積液、氣胸、代償性肺氣腫，

一側(cè)凹陷（一側(cè)收縮性病變）：肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連。5）胸廓局部隆起6）脊柱畸形引起的胸廓改變?nèi)?、乳?、乳房的視診2、乳房的觸診四、肺的檢查（一）視診

1）呼吸運動

注意呼吸，a、類型，b、頻率，c、節(jié)律，

d、深度，e、對稱

正常呼吸16——20次/分

異常呼吸

1）類型改變a、腹式呼吸為主

b、胸式呼吸為主

c、吸氣性呼吸困難

d、呼氣性呼吸困難2）呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變

a、呼吸過速》24

b、呼吸過緩《16

c、呼吸深度的變化

d、呼吸節(jié)律的變化

潮式呼吸（cheyne_stokesrespiration）呼吸淺慢－深快——淺慢——暫停

間停呼吸（Bio’srespiration）有規(guī)律的呼吸——暫?！幸?guī)律的呼吸多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：呼吸中樞的興奮性降低，調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。（二）觸診：1、胸廓擴張度、、2、語音震顫a語音震顫的檢查方法b重點介紹語音震顫增強或減弱的意義。語顫減弱或消失：肺氣腫，肺不張，胸腔積液，氣胸，胸膜粘連、胸部皮下氣腫語顫增強:肺實變，肺空洞，壓迫性肺不張3、胸膜摩擦感(三)叩診：肺界的叩診，1）肺上界，正常5-6cm

縮小：肺尖結(jié)核變寬：肺氣腫

2）肺前界，相當(dāng)于心絕對濁音界

擴大：心臟疾患，縮?。悍螝饽[

3）肺下界：

鎖骨中線：第6肋間隙

肩胛線：第10肋間隙腋中線：第8肋間隙3、肺下界的移動范圍

正常：肩胛線6-8cm

減弱或消失：大部分肺、胸膜疾病（四）聽診：1、正常呼吸音三種正常呼吸音比較表：1）肺泡呼吸音，2）支氣管呼吸音，3）支氣管肺泡呼吸音

2、異常呼吸音異常肺泡呼吸音

a肺泡呼吸音減弱或消失，大部分肺、胸膜、腹部疾病

b肺泡呼吸音增強，機體需氧上升，缺氧，血液酸度上升

c呼氣延長，下呼吸道部分梗阻

d斷續(xù)性呼吸音，肺內(nèi)局部炎癥或支氣管的狹窄

e粗糙性呼吸音，支氣管或肺部炎癥的早期異常支氣管呼吸音

a肺實變，b肺內(nèi)大空腔，c壓迫性肺不張

3)異常支氣管肺泡呼吸音a支氣管肺炎b肺結(jié)核

c大葉性肺炎初期d胸腔積液上方3、羅音：呼吸音以外的附加音1）濕羅音

a機理：氣過水音

b特點：①多出現(xiàn)于吸氣時或吸氣末

②斷續(xù)而短暫③部位較恒定

④易變性?、菘人院罂蓽p輕或消失

c分類：

d按音響強度分

①響亮性濕羅音②非響亮性濕羅音

e按直徑大小和滲出物多少分

①粗濕羅音（大水泡音）

②中濕羅音（中水泡音）

③細(xì)濕羅音（小水泡音）

④捻發(fā)音

2）干羅音

a機理

b特點①吸呼氣均能聽到，但呼氣明顯，

②易變、多變（部位、強度、性質(zhì)）

短期內(nèi)可增多、減少、出現(xiàn)、消失

③呈樂性：調(diào)高、音響、持續(xù)時間長

c分類:高調(diào)干羅音（哨笛音）

低調(diào)干羅音（鼾音）4、語音共振:正常時并不響亮清晰，音節(jié)難辯

病理情況下

1）支氣管語音：強度和清晰度均增加

見于:a肺實變b肺內(nèi)大空腔

c壓迫性肺不張

2)胸語音：更強、更響亮，近耳的支氣管語音

見于大范圍的肺實變。

3)羊鳴音：強度增加，性質(zhì)改變，帶有鼻音

見于胸腔積液引起的壓迫性肺不張

4)耳語音：見于肺實變

5、胸膜摩擦音1）檢查方法及臨床意義2）機理：臟層與壁層胸膜因粗糙相互摩擦3）性質(zhì)：似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦的聲4）特點：呼吸雙相均可聽到，屏氣消失5）部位：前下側(cè)胸壁五、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征分別講述氣胸，肺氣腫，胸腔積液，支氣管炎，哮喘常見體征小結(jié)胸部的叩診，異常叩診音的臨床意義胸部的聽診，異常呼吸音的意義干濕性羅音性質(zhì)、臨床意義常見呼吸系統(tǒng)疾病肺部的體征課堂測驗題：觸診包括哪些內(nèi)容？聽診包括哪些內(nèi)容？語顫增強見于