神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和診斷原則

神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和診斷原則一、腦神經(jīng)檢査（一）嗅神經(jīng)1.方法（1）所用散發(fā)氣味的物體不能有刺激性。（2）雙側(cè)交替檢査，檢査一側(cè)時(shí)，另一側(cè)彝孔必須堵塞。（3）患者應(yīng)閉目，不能看到所用檢査物體。（4）丁香是最理想的檢査藥物，因其香味保持持久。（5）床邊檢査時(shí)可使用香皂、牙膏或香水等代替。2.正常反應(yīng)兩側(cè)皆能聞到氣味。3.異常反應(yīng)（1）單側(cè)嗅覺(jué)喪失更有意義，nJ能是由于器質(zhì)性腦病變侵及嗅球或嗅束，也可能是鼻局部病變所造成，如彝中隔偏曲或鼻道堵塞，（2）兩側(cè)嗅覺(jué)喪失常為鼻炎所致，也可因篩板病損所致。（二）視神經(jīng)1.視力（visualacuity）（1）方法①兩眼分別測(cè)試。②屈光不正應(yīng)用眼鏡矯正。③未經(jīng)視力矯正的患者，視力低于10（20/20）時(shí)，應(yīng)加做微孔視力測(cè)試，若經(jīng)微孔視力得到改善，則說(shuō)明視力低下是屈光不正所致。④遠(yuǎn)視力表檢査，能行動(dòng)的患者可用此檢查（1m距離）或斯內(nèi)倫視力表（Snellenchart）檢査（3m或6m距離）。⑤近視力表檢査：神經(jīng)科患者多不能行動(dòng)，癱瘓患者宜用耶格近視力表檢査（0,36m距離）（常用Jaeger讀數(shù)）。（2）正常反應(yīng)①多數(shù)正常年輕人視力，正常人國(guó)際視力表為1.0（lm距離）或斯內(nèi)倫視力表為20/20［是以?對(duì)數(shù)字（20/20）表示的視敏銳度，在6m（20英尺）距離，正常人在6m（20英尺）能看到的字體，其分子代表患者和視力表間的距離，分母代表正常眼能讀到的文字行列的距離，例如20/40代表患者在6m（20英尺）能讀到文字行列，而正常人從2倍遠(yuǎn)的距離就能單獨(dú)讀到。②左右眼分別測(cè)定，右眼（oculusdexter，OD），左眼（oculussinister,OS）。（3）異常反應(yīng)①0.8（20/30）-2：患者在0.8（20/30）行錯(cuò)漏2個(gè)字體。②0.3（20/200）：法定的眼盲，患者在6m（20英尺）才能讀出正常人60m（200英尺）就能讀出的字體。③數(shù)指（CF）:若患者不能讀出最上行的字體，讓患者辨認(rèn)手指的指數(shù)，記錄最大距離能辨認(rèn)指數(shù)的距離。④手動(dòng)（HM）：若患者不能數(shù)指數(shù)，讓患者辨別手動(dòng)的方向。⑤光感（LP）:若患者不能辨認(rèn)手動(dòng)，讓患者識(shí)別光感。⑥無(wú)光感（NPL）:無(wú)光感。2.視野（visualfield）（1）方法①對(duì)質(zhì)法：神經(jīng)科常規(guī)應(yīng)用對(duì)質(zhì)法檢査視野，是以檢査者（醫(yī)生）自己正常的視野為對(duì)照物，對(duì)比檢査患者的視野正常與否。②兩眼分別檢査。③擺動(dòng)手指同時(shí)檢査雙眼。④檢査者和患者的距離（眼間距）約lm。單眼測(cè)試時(shí)，讓患者直視檢査者的眼（左與右相對(duì)）；雙眼測(cè)試時(shí)，讓患者直視檢查者的彝梁。檢查物可以是擺動(dòng)的手指（1或2個(gè)手指）或白色的大頭針頭。檢査物置于患者眼和檢査者眼的中間等距位，自視野外向內(nèi)移動(dòng)，至患者報(bào)告看到為止。⑤中心視野（垂直子午線(xiàn)左右各20°的范圍內(nèi)）：為測(cè)中心視野視力需應(yīng)用紅色的大頭針或其他紅色點(diǎn)狀物，方法同上，要患者報(bào)告識(shí)別出紅色檢査物的初始點(diǎn)。紅色大頭針也被用于測(cè)定盲點(diǎn)。中心視野視力比周?chē)曇暗母?xì)，而黃斑處視錐細(xì)胞（conecells）的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于視桿細(xì)胞（rodcells），視錐細(xì)胞是顏色視覺(jué)的主要組織結(jié)構(gòu)。（2）正常反應(yīng)：?jiǎn)窝垡曇盀轱D外側(cè)約100°，鼻內(nèi)側(cè)60°,上側(cè)60'，下側(cè)75，生理盲點(diǎn)位于視固定點(diǎn)顳側(cè)15°，水平子午線(xiàn)略下。（3）異常反應(yīng)：見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。3.眼底檢查方法：（1）需在光線(xiàn)暗的情況下檢査。（2）檢査時(shí)要求患者凝視遠(yuǎn)方的目標(biāo)。（3）檢査患者的右眼時(shí)，檢査者應(yīng)右手持檢眼鏡（眼底鏡〉，從患者右側(cè)，用右眼觀察（右右右右），檢査患者左眼時(shí)同樣操作，但應(yīng)采用（左左左左）側(cè)。（4）檢査視盤(pán)以及周?chē)囊暰W(wǎng)膜和視網(wǎng)膜血管。（5）要求患者注視檢眼鏡的亮光，可檢査黃斑及其周?chē)?.瞳孔對(duì)光反應(yīng)光線(xiàn)從眼進(jìn)入刺激視網(wǎng)膜光線(xiàn)感受器，神經(jīng)沖動(dòng)沿視神經(jīng)到達(dá)中腦的頂蓋前區(qū)造成瞳孔縮小，傳出通路是動(dòng)眼神經(jīng)的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和睫狀短神經(jīng)成分。檢査內(nèi)容和方法如下：（1）觀察瞳孔的大?。ㄖ睆揭詍m表示）。（2）觀察瞳孔的形狀和位置及是否對(duì)稱(chēng)。（3）需在光線(xiàn)暗處檢査，要求患者向遠(yuǎn)處注視，用亮光束（一般用手電筒，光線(xiàn)不要過(guò)于彌散，以免影響對(duì)側(cè)瞳孔）從側(cè)方照射一側(cè)眼的瞳孔，隨后檢査另一側(cè)瞳孔。觀察直接光反應(yīng)（同側(cè)眼）和間接光反應(yīng)（對(duì)側(cè)眼）。（4）檢査調(diào)節(jié)反射（accommodationreflex）:要求患者向遠(yuǎn)處注視時(shí)，再突然注視患者的彝尖。如患者執(zhí)行困難，可要求患者伸展自己的前臂，注視手指尖，跟隨手指尖回收指到自己的鼻尖。正常反射是瞳孔縮小和雙眼球會(huì)聚。（三）動(dòng)眼、滑車(chē)和展神經(jīng)檢査內(nèi)容和方法：（1）檢査者和患者之間相隔1m左右，觀察。（2）上瞼下垂：患者向前直視時(shí)，觀察眼瞼有無(wú)下垂，若眼瞼遮蓋部分或全部瞳孔時(shí)可定為上瞼下垂。（3）眼球運(yùn)動(dòng)：要求患者向左、右側(cè)注視和上、下注視，按“H”形順序。（4）跟蹤眼動(dòng)（pursuit）：要求患者頭向前方不動(dòng)，用眼跟蹤檢査者的手指或者筆做上、下和左、右運(yùn)動(dòng)，于每個(gè)凝視方向觀察眼球活動(dòng)是否受限及程度，于每個(gè)凝視方向的終點(diǎn)觀察有無(wú)眼震。（5）掃視運(yùn)動(dòng)（saccadicmovement）:要求患者做快速的水平和垂直方向的眼運(yùn)動(dòng)。（6）視動(dòng)性眼球震顫（optokineticnystagmus）:要求患者凝視視動(dòng)鼓的黑白相間的條紋,視動(dòng)鼓做水平或垂直轉(zhuǎn)動(dòng)觀察眼球震顫。（四）三叉神經(jīng)（V-trigeminalnerve）三叉神經(jīng)（第5腦神經(jīng)）包括三支感覺(jué)神經(jīng)成分（眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頷神經(jīng)）和一支運(yùn)動(dòng)神經(jīng)成分（下頜神經(jīng)）。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能檢査的內(nèi)容和方法：1.觸覺(jué)（touchsensation）（1）一般將棉簽頭部捻成細(xì)束用于檢査觸覺(jué)。（2）分別監(jiān)測(cè)額區(qū)、面頰區(qū)和下頡區(qū)（眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下領(lǐng)神經(jīng)的分布區(qū)），不要檢査下頜角處，該處由上頸脊神經(jīng)根分布。（3）若患者有感覺(jué)主述時(shí)，應(yīng)在三支神經(jīng)分布區(qū)和兩側(cè)做對(duì)比檢査，從感覺(jué)減退處向感覺(jué)正常處移動(dòng)。2.角膜反射（cornealreflex）角膜反射是面部感覺(jué)的客觀評(píng)價(jià)手段。角膜反射的傳人支是三叉神經(jīng)的第一支（眼神經(jīng)），傳出支是面神經(jīng)。檢査方法如下：（1）向患者解釋檢査的目的。（2）避免視覺(jué)恐嚇?lè)磻?yīng)，要患者向上和對(duì)側(cè)注視，檢查者手持棉簽從后外側(cè)碰觸角膜。結(jié)膜感覺(jué)不靈敏不用做此檢査。（3）用棉簽頭部捻成細(xì)束輕觸角膜，觀察直接瞬目反應(yīng)（同側(cè)眼）和交感性瞬目反應(yīng)（對(duì)側(cè)）。（4）同樣操作檢査對(duì)側(cè)角膜反射。3.痛覺(jué)和溫度覺(jué)（painandtemperature）檢査內(nèi)容和方法:（1）向患者解釋檢査的內(nèi)容，并保證所用的刺針是一次性的。（2）痛覺(jué)檢査用一次性的刺針，如大頭針、牙簽、折斷的木制棉簽棒的尖端（國(guó)外有用折斷木制壓舌板）或一次性注射用針頭等。（3）溫度覺(jué)一般用冷卻的音叉檢査，音叉冷卻用自來(lái)水沖洗后擦干即可。若欲測(cè)熱覺(jué)，可換用熱自來(lái)水沖洗后擦干。試管內(nèi)放冷熱水的方法操作麻煩，重復(fù)使用更繁瑣。（4）請(qǐng)患者報(bào)告有無(wú)冷的感覺(jué)和程度及兩側(cè)感覺(jué)是否相同。（5）三叉神經(jīng)周?chē)Ц髯载?fù)責(zé)面部上部（眼上及前額部）、中部（眼下的頰部和上唇）和下部（下頜）的感覺(jué)。三叉神經(jīng)的核性損害其感覺(jué)障礙可呈洋蔥皮樣分布。三叉神經(jīng)脊束及核主管痛溫覺(jué)，感覺(jué)主核主管觸覺(jué)。如果兩個(gè)核中的其一發(fā)生損害，就可能出現(xiàn)面部的感覺(jué)分離。4.運(yùn)動(dòng)功能三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能是由三叉神經(jīng)第三支的運(yùn)動(dòng)支配同側(cè)的咀嚼肌，其中最大的是顳肌和咀嚼肌。（1）方法①請(qǐng)患者反復(fù)做咬牙動(dòng)作，檢査者用雙手觸摸患者兩側(cè)的咀嚼肌和顳肌。②請(qǐng)患者反復(fù)做張口動(dòng)作，檢査者用手放于患者的下頜給予一定的阻力，觀察其肌力和下頜有無(wú)偏斜。③請(qǐng)患者在張口的情況下，左右側(cè)交替移動(dòng)下頜對(duì)抗檢査者的手。④下頜反射（jawjerkreflex）:請(qǐng)患者半張口和下頜放松，檢査者將示指橫放在下頒中部，用另一手持叩診錘向下叩擊示指。下頜反射的傳人沖動(dòng)來(lái)自三叉神經(jīng)（下頜神經(jīng)）的感覺(jué)支，傳出沖動(dòng)來(lái)自下頜神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支，（2）正常反應(yīng)①正常張口時(shí)，下頜不偏斜。②下頜反射正常時(shí)缺如或輕微存在。（3）異常反應(yīng)①?gòu)埧跁r(shí)，下頜偏向患側(cè)（力弱側(cè)）。②下頜反射亢進(jìn)：提示三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以上錐體束的病損，特別是兩側(cè)病損時(shí)。（五）面神經(jīng)（VH-facialnerve）1.味覺(jué)常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢査一般省略不做，但有面神經(jīng)麻痹的患者應(yīng)作為常規(guī)檢査。面神經(jīng)支配舌前2/3、硬腭和軟腭的味覺(jué)。方法①味覺(jué)檢査可用咸（鹽）、甜、酸和苦的溶液。②患者伸舌，檢査者輕輕握住舌尖。③用棉簽蘸某一種味道的溶液，涂抹到一側(cè)的舌前2/3處。④患者在伸舌的情況下，用手指出所用的是“咸、甜、酸、苦”中的哪種。⑤請(qǐng)患者用水漱口后，用其他味道溶液再檢査同側(cè)或?qū)?cè)。2.運(yùn)動(dòng)-面部表情肌面神經(jīng)主要功能是支配面部的表情肌，在患者主述病史時(shí)就可觀察其功能。（1）方法①觀察眼裂是否增寬，彝唇溝是否變平。②有無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)（如面肌抽搐、口面運(yùn)動(dòng)障礙和肌纖維顫搐等）。③請(qǐng)患者將眉毛上提，觀察額紋；緊閉雙眼觀察能否將睫毛掩埋和測(cè)定閉目。④觀察兩側(cè)肌力是否對(duì)稱(chēng)；請(qǐng)患者示齒觀察鼻唇溝是否變淺和兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，請(qǐng)患者鼓腮，測(cè)定其肌力和兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)。⑤引患者發(fā)笑，觀察自發(fā)運(yùn)動(dòng)時(shí)典唇溝是否變淺和自主運(yùn)動(dòng)（示齒時(shí)）是否致。⑥需回顧角膜反射是否正常，因其傳出支是通過(guò)面神經(jīng)（傳人是三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)）。（2）正常反應(yīng)：正常人面部可不對(duì)稱(chēng)，但無(wú)面肌無(wú)力。（3）異常反應(yīng)①下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損（包括面神經(jīng)核）造成同側(cè)面部表情肌無(wú)力，面上部和下部肌群受累的程度相等。②上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損（不包括面神經(jīng)核）主要造成對(duì)側(cè)下部面部表情肌受累，支配面表情肌上部肌群（額肌和眼眶?。┑拿嫔窠?jīng)核接受極少的同側(cè)半球來(lái)的神經(jīng)支配。（六）前庭蝸神經(jīng)（VB-vestibulocochlearnerve）前庭蝸神經(jīng)傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)和平衡覺(jué)。1.方法（1）遮蔽患者一側(cè)耳，用耳語(yǔ)數(shù)數(shù)字，后請(qǐng)患者重復(fù)，逐漸增音量至患者能聽(tīng)到為止，并兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比。（2）林納試驗(yàn)（Rinnetest）為檢査聽(tīng)力宜使用512Hz的音叉。先將振動(dòng)音叉底部放于患者乳突處檢査骨導(dǎo)，至患者再不能聽(tīng)到時(shí)，將音叉移至耳前測(cè)定氣導(dǎo)。（3）韋伯試驗(yàn)（Webertest）:將音叉低部置于患者前額中間處，同時(shí)檢査雙側(cè)骨導(dǎo)，請(qǐng)患者告知是否雙耳皆能聽(tīng)到，兩側(cè)音量是否相等。（4）前庭功能，一般不做常規(guī)檢査，只于檢査眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)觀察有無(wú)眼震顫，主述為前庭功能癥狀的患者應(yīng)按病情進(jìn)行相應(yīng)的前庭功能檢査。2.正常反應(yīng)（1）林納試驗(yàn)：雙側(cè)皆氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。（2）韋伯試驗(yàn)：兩耳聽(tīng)到的骨導(dǎo)聲相等，患者多反應(yīng)為無(wú)大差別。3.異常反應(yīng)（1）林納試驗(yàn)：傳導(dǎo)性聾表現(xiàn)為：骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)；感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)為：氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。（2）韋伯試驗(yàn):單側(cè)耳聾或雙側(cè)耳聾但受累程度不同時(shí)，韋伯試驗(yàn)方能測(cè)定出兩側(cè)感知的骨導(dǎo)強(qiáng)弱不同。傳導(dǎo)性聾表現(xiàn)為患耳骨導(dǎo)的音響強(qiáng)和長(zhǎng)；感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)為健耳音響強(qiáng)。（七）舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)因其共同支配吞咽、發(fā)聲以及喉音和腭音的發(fā)音（面神經(jīng)負(fù)責(zé)唇音）。舌咽神經(jīng)還負(fù)責(zé)舌后1/3的味覺(jué)，但多不作為常規(guī)檢查。1.方法（1）讓患者張口連續(xù)發(fā)“啊”聲，觀察軟腭運(yùn)動(dòng)，注意觀察軟腭而不是觀察腭垂（懸雍垂）。（2）嘔吐反射（vomitingreflex）:輕觸軟腭，兩側(cè)分別測(cè)試。（3）吞咽功能檢査：觀察患者飲水或吞咽食物的功能。（4）聽(tīng)患者說(shuō)話(huà)是否帶有鼻音。（5）檢査腭、喉和唇音的發(fā)音：請(qǐng)患者發(fā)“咖_ka”音以檢査腭音發(fā)音；發(fā)“溝gou”音檢査喉音；發(fā)“怕_pa”音檢查唇音（面神經(jīng)）。2.正常反應(yīng)（1）軟腭在發(fā)“啊”聲時(shí)，或一側(cè)受刺激時(shí)，觀察軟腭向上抬舉的程度是否一致。（2）嘔吐反射雙側(cè)性缺失可見(jiàn)于正常人，這時(shí)可詢(xún)問(wèn)患者是否感覺(jué)到刺激。3.異常反應(yīng)單側(cè)軟腭無(wú)力或抬舉不及對(duì)側(cè)以及單側(cè)嘔吐反射缺失方可認(rèn)為有價(jià)值的體征。（八）副神經(jīng)（XI-accessorynerve）脊髓副神經(jīng)支配斜方肌和胸鎖乳突肌，只檢査該兩肌群的運(yùn)動(dòng)功能，其方法如下：1，觀察肌肉是否對(duì)稱(chēng)和有無(wú)肌萎縮。2.讓患者一側(cè)轉(zhuǎn)頭，檢査者給予阻力，觀察和觸摸該側(cè)胸鎖乳突??；同樣方法檢査對(duì)側(cè)。3.讓患者頭頸前屈，檢察者在患者的前額部給予阻力，檢査雙側(cè)胸鎖乳突肌。4.讓患者聳肩，檢査者用手對(duì)抗，觀察斜方肌和測(cè)定其肌力，并兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比。5.讓患者上肢外展，從水平位上舉可用以觀測(cè)單側(cè)斜方肌。（九）舌下神經(jīng)檢査舌的運(yùn)動(dòng)功能。1.方法（1）觀察舌肌有無(wú)萎縮或有無(wú)肥大。（2）舌肌難以松弛，故輕度的肌纖維礙顫難以肯定。（3）要求患者伸舌，觀察有無(wú)偏斜，隨后做兩側(cè)往返運(yùn)動(dòng)，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)度是否相同。（4）要求患者用舌尖推頂面頰內(nèi)部，檢查者在外部給予阻力，檢查肌力，并兩側(cè)對(duì)比。2.正常反應(yīng)伸舌正直和位置居中，輕度舌尖偏斜（數(shù)厘米）無(wú)臨床意義。3.異常反應(yīng)舌無(wú)力時(shí)，伸舌偏向病變側(cè)（肌無(wú)力側(cè)）。二、運(yùn)動(dòng)功能檢查（一）檢査項(xiàng)目和注意事項(xiàng)1.檢査項(xiàng)目（1）不自主運(yùn)動(dòng)。（2）身體的姿態(tài)。（3）肌肉的體積。（4）肌張力。（5）肌力。（6）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。（7）深腱反射，2.注意事項(xiàng)（1）患者最好只穿內(nèi)衣，罩以外袍，便于對(duì)全身肌肉全面對(duì)比檢査，以免遺漏。（2）應(yīng)兩側(cè)對(duì)比以及近端和遠(yuǎn)端對(duì)比檢査。（3）觀察雙側(cè)的對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)肌萎縮和肌肥大。（4）觀察不自主運(yùn)動(dòng)。（二）肌張力檢查1.方法（1）確?；颊咄耆潘?、（2）檢査上肢，患者取坐或臥位均可.檢査下肢時(shí)患者最好取仰臥位。（3）向患者解釋檢査的目的，以求得合作。（4）痙攣狀態(tài)（spasticity）是速度依賴(lài)性的，所以必須快速地屈曲/伸直膝或肘關(guān)節(jié)或快速地旋前/旋后上肢。痙攣狀態(tài)是錐體束受損的肌張力增高的特征性表現(xiàn)，被形容為折刀狀（claspknife）。（5）強(qiáng)直或僵直是連續(xù)性的肌張力增高，而不是速度依賴(lài)性的，主動(dòng)肌群和被動(dòng)肌群皆受累，所以檢査時(shí)，給予的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)慢鈞連續(xù)。（6）輕度強(qiáng)直狀態(tài)的增強(qiáng)：要求患者連續(xù)運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，可視檢査側(cè)的肢體輕度僵直狀態(tài)變得明顯，（7）頸部的強(qiáng)直狀態(tài)可慢速度地曲、伸和旋轉(zhuǎn)患者的頸部。2.正常反應(yīng)正常時(shí)對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力很小。3.異常反應(yīng)（1）痙攣狀態(tài)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的特征性表現(xiàn)。程度可輕可重，輕微時(shí)只有痙攣的感覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能。在皮質(zhì)和內(nèi)囊病損吋，痙攣性偏癱表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌痙攣地抗地心吸力體位；脊髓病損時(shí)，因損害的程度不同可表現(xiàn)為伸直性截癱或屈曲性截癱。痙攣狀態(tài)作為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一部分，還可伴有痙攣（spasm）、陣攣、深腱反射增高和伸性足跖反射出現(xiàn)，如巴賓斯基征（Babinskisign）。（2）強(qiáng)直是錐體外系的特征表現(xiàn)，如帕金森?。≒arkinsondisease）。強(qiáng)直狀態(tài)表現(xiàn)為主動(dòng)肌和被動(dòng)肌對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的連續(xù)一致的阻力，被形容為“鉛管”樣肌強(qiáng)直，若伴有震顫時(shí)又被形容為“齒輪”樣強(qiáng)直，以腕部表現(xiàn)明顯。強(qiáng)直狀態(tài)多伴有其他錐體外系綜合征的體征，如聯(lián)合運(yùn)動(dòng)減少（錐體束病損時(shí)增強(qiáng)）、自發(fā)和自主運(yùn)動(dòng)的減少、靜止性震顫、姿態(tài)障礙、位置反射喪失和凍僵現(xiàn)象等。（3）張力過(guò)低（hypotonia）難以評(píng)定，當(dāng)兩側(cè)或上下肢不對(duì)稱(chēng)時(shí)則有臨床意義，張力過(guò)低見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和小腦病損時(shí)。｛三）肌力檢查1.方法（1）肌力檢査先近端，后遠(yuǎn)端，并兩側(cè)對(duì)比。（2）個(gè)別肌肉或肌群的肌力檢查方法和周?chē)窠?jīng)支配，因篇幅所限在此省略，參考周?chē)窠?jīng)章節(jié)。2.肌力的分級(jí)（MRC）附錄表1常用的肌力分級(jí)級(jí)別 程 度0級(jí) 無(wú)肌肉收縮可見(jiàn)1級(jí) 有微弱的肌肉收縮可見(jiàn)2級(jí) 能運(yùn)動(dòng)，但肌力不足以對(duì)抗地心吸力3級(jí) 能做對(duì)抗地心吸力的運(yùn)動(dòng)4級(jí) 能做對(duì)抗地心吸力和附加阻力的運(yùn)動(dòng)5級(jí) 正常肌力（1）4級(jí)可按給予阻力的弱、中、強(qiáng)，再細(xì)分分為4-、4、4+，則更能滿(mǎn)足臨床實(shí)際的需要。（四）常規(guī)檢查主要是檢査肢體的運(yùn)動(dòng)功能，故主要檢査是脊髓頸膨大和腰膨大支配的肌群。三、共濟(jì)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)檢査任何運(yùn)動(dòng)都需要錐體系、錐體外系、感覺(jué)和小腦系統(tǒng)共同完成，故小腦系統(tǒng)應(yīng)和其他系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功能同時(shí)檢査和考慮。檢查方法如下：1.上肢檢查方法（1）指彝試驗(yàn)，患者以手指反復(fù)（離開(kāi)-碰觸）自己的鼻尖。（2〉快復(fù)輪替試驗(yàn)：患者快速、反復(fù)用示指或其他手指碰擊拇指；以手掌和手背交替反復(fù)快速拍擊尤腿。（3）應(yīng)兩側(cè)分別撿査對(duì)比，為排除感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)應(yīng)進(jìn)行睜眼和閉眼檢查對(duì)比。2.下肢檢查方法應(yīng)兩側(cè)分別檢査以及進(jìn)行睜眼和閉眼對(duì)比檢査（1）跟膝脛試驗(yàn)：患者仰臥，用一側(cè)足踉置于對(duì)側(cè)膝蓋，然后沿脛骨前緣下滑。（2）要求患者以大足趾反復(fù)碰觸檢査者的手指（類(lèi)似上肢的指鼻試驗(yàn)）。（3）快復(fù)輪替試驗(yàn)：要求患者足踉反復(fù)碰擊對(duì)側(cè)的膝蓋或要求患者以足反復(fù)快速拍擊地面。3.軀干檢查方法龍貝格征（Rombergsign）:（1）方法：要求患者兩腳并攏站立，先觀察患者睜眼時(shí)能否獨(dú)自站立及其穩(wěn)定性；然后要求患者閉眼，觀察患者軀干的穩(wěn)定性。（2）臨床意義：患者睜眼和閉眼時(shí)站立皆不穩(wěn)，見(jiàn)于小腦性共濟(jì)失調(diào)。睜眼站立穩(wěn)定，閉眼不穩(wěn)見(jiàn)于感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。臨床實(shí)際中，龍貝格征的特異性不高。（3）不能站立的患者，可觀察患者坐位的穩(wěn)定性。四、神經(jīng)反射檢査（一）深鍵反射（deeptendonreflex）1.檢查方法（1）患者必須放松。（2）向患者解釋操作方法，以求得合作。（3）檢査反射的原則是要求患者被檢査的肢體處于放松和屈曲狀態(tài)，腕和踝感覺(jué)需處于輕度背曲狀態(tài)，同時(shí)檢查者用手和前臂支撙患者被檢查的肢體和手（霍夫曼征）等部位。（4）增強(qiáng)腱反射檢査：患者非檢査部位的肌肉做強(qiáng)力收縮動(dòng)作，如要求患者緊咬牙齒或?qū)?cè)手緊握拳，以檢査上肢反射。兩手手指彎曲相互鉤住，并用力向外拉，以檢査下肢反射。跟腱反射增強(qiáng)檢査是請(qǐng)患者跪在椅子上，用兩手緊握椅背，當(dāng)檢査者數(shù)到3時(shí)+要求患者用力后拉椅背，同時(shí)檢查者將患者距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）略背曲，并以叩診錘叩擊跟腱。（5）只有在患者絕對(duì)放松，又經(jīng)增強(qiáng)腱反射檢査后方可確認(rèn)腱反射消失。2.深腱反射累及脊神經(jīng)根。3.深腱反射的分級(jí)。4.陣攣（clonus）（1）腱反射增高時(shí)，應(yīng)檢査踝陣攣和髕陣攣。（2）要求患者放松。（3）檢査者用手和前臂支撐患者下肢的滕關(guān)節(jié)在輕度屈曲位。（4）突然快速地背屈患者足部，并維持足在背曲位，觀察有無(wú)節(jié)律性陣攣活動(dòng)，突然向下推髕骨，后維持不動(dòng)，觀察有無(wú)陣攣活動(dòng)。（二）淺反射（superficialreflexes）刺激身體表淺部位能引出的非腱反射很多，但常規(guī)臨床檢查只選用臨床意義較大，發(fā)現(xiàn)率較高的如下一些淺反射。1.腹壁反射（abdominalreflexes）（1）向患者解釋檢査的目的。（2）患者需仰臥、放松，上肢置于身體兩側(cè)。（3）用一鈍尖的物體，如鑰匙輕劃一側(cè)腹部，于臍上和胳下，自外向內(nèi)劃動(dòng)。觀察有無(wú)腹肌收縮和肚躋偏向刺激側(cè)。2.跖反射（plantarreflex）（1）向患者解釋?zhuān)杌颊叻潘缮眢w。（2）用尖的物體從足底的外側(cè)，自足根處向前輕劃至近小趾處的基底部，后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)至大腳趾的基底部，觀察大腳趾是跖屈向下收縮，還是背屈向上收縮，前者稱(chēng)作屈（肌）性足跖反射（Hexorplantarresponses）.后者稱(chēng)作伸（?。┬宰沲欧瓷?，伸性足妬反射見(jiàn)于正常嬰兒，于1歲左右消失（18個(gè)月以前）成人出現(xiàn)伸性足跖反射屬異?，F(xiàn)象，慣稱(chēng)作巴賓斯基征。（三）正常反射和異常反射1.深腱反射約10%正常人（無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病變）可發(fā)現(xiàn)深腱反射缺如T但確定腱反射消失必須確定患者放松、檢査方法正確，刺激強(qiáng)度合適。不對(duì)稱(chēng)的腱反射有臨床意義，正常人，特別是年輕人的腱反射常很活躍，只要兩側(cè)對(duì)稱(chēng)其腱反射無(wú)任何臨床意義。2.踝陣攣腱反射亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性踝陣攣有臨床意義。不持續(xù)的幾次踝陣攣可見(jiàn)于腱反射活躍的正常人，3.腹壁反射健康的青年人易引出。正常人特別是肥胖、婦女、老年、嬰幼兒和腹壁手術(shù)或外傷等原因致使腹肌不發(fā)達(dá)或腹肌病損的人，皆可造成腹壁反射缺如或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。單側(cè)腹壁反射消失合并有腱反射亢進(jìn)等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征體征時(shí)，方有臨床定位診斷價(jià)值。4.跖反射（1）正常和異常表現(xiàn)：正常反應(yīng)是大足趾呈屈曲向下收縮，稱(chēng)作屈（?。┬宰沲欧瓷?異常反應(yīng)是大足趾背曲向上伸展，有時(shí)其他足趾呈跖屈扇形分開(kāi)，但不作要求，稱(chēng)作伸（?。┬宰沲欧瓷洌瑧T稱(chēng)作巴賓斯基征。伸性足跖反射慣稱(chēng)作病理反射。（2）伸性足跖反射的臨床意義：伸性足跖反射是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征（慣稱(chēng)錐體束征）的臨床表現(xiàn)體征之一，伸性足跖反射提示脊髓St段以上的錐體束病損，但不能告知病損的確切部位和水平；更無(wú)定性?xún)r(jià)值s伸性足跖反射偶可見(jiàn)于重癥吉蘭-巴雷綜合征和重癥肌無(wú)力危象等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損患者。檢査方法：輕劃足底外側(cè)手法能引出的經(jīng)典巴賓斯基征外，應(yīng)用其他手法也可引出伸性足跖反射，臨床常用的有査多克征（Chaddocksign）（輕劃足背外側(cè)）、奧本海姆征（Oppenheimsign）（用手指壓擠腔骨前緣并向下滑動(dòng)）和戈登征（Gordonsign）（擠壓腓腸?。?，這些伸性足跖反射可用以輔助巴賓斯基征；或同時(shí)應(yīng)用作為巴賓斯基征的增強(qiáng)手段。（3）伸性足跖反射見(jiàn)于正常嬰兒，約18個(gè)月后消失，故不宜稱(chēng)作“病理”反射。成人發(fā)現(xiàn)伸性足跖反射也只能提供上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的定位診斷線(xiàn)索，不能提供任何“病理”意義的診斷證據(jù)。在大足趾伸肌嚴(yán)重?zé)o力時(shí)，伸性足跖反射可以消失。5.霍夫曼征手沒(méi)有與足跖反射相同的反射，在上肢腱反射活躍時(shí)，輕扣手掌的手指屈肌可引出的手指屈肌反射（fingerflexorreflexes）；另夕卜，在支撐患者的手腕略背曲，輕捏患者的中指，然后輕彈患者的中指的指甲，正?？稍斐芍兄傅妮p微伸展性反跳，若同時(shí)拇指屈曲和內(nèi)收，有時(shí)其他各指也呈屈曲收縮時(shí)，稱(chēng)作霍夫曼征陽(yáng)性。雙側(cè)霍夫曼征可見(jiàn)于正常人，特別是腱反射活躍的年輕人，當(dāng)合并其他錐體束征和單側(cè)出現(xiàn)時(shí)有病理意義。（四）病理反射病理反射的定義，范圍和臨床意義不確切，但神經(jīng)科臨床仍普遍應(yīng)用，且常用作伸性足跖反射的代名詞。伸性足跖反射和某些原始反射在嬰兒檢査時(shí)出現(xiàn)并無(wú)“病理”意義。而霍夫曼征可見(jiàn)于正常人，當(dāng)單側(cè)出現(xiàn)時(shí)或合并其他錐體束等神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)則有病理意義；腹壁和提睪反射在正常人可不能引出，但于單側(cè)不能引出或合并其他錐體束征時(shí)則有病理意義。故病理反射的病理意義是相對(duì)的，是有條件的或按特定情況而言的。以下介紹幾個(gè)常用的成人有病理意義的異常反射的檢査方法：1.伸性足煙反射以巴賓斯基征和査多克征最常用。其他跖反射作為輔助或于巴賓斯基征因故無(wú)法檢査時(shí)替代之用。（1）巴賓斯基征：用鈍尖的物體（常用的為叩診錘或鑰匙的尖端）劃患者足底的外緣，始自足根處向前劃至小趾根部后轉(zhuǎn)向足底內(nèi)側(cè)。典型的陽(yáng)性表現(xiàn)為大足趾背伸和其他四趾呈半屈性的扇形分開(kāi)。分別檢査兩側(cè)并作對(duì)比。（2）査多克征：檢査者從足背外側(cè)的外踝下向前劃至小趾根部。陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。（3）奧本海姆征：檢査者用拇指和示指同時(shí)壓擠患者脛骨前緣并向下滑動(dòng)。（4）Schaeffer征：檢査者用手指用力擠壓患者跟腱。（5）戈登征：檢査者用力壓擠患者的腓腸肌。（6）Gonda征：用力下壓第4、5趾，稍后突然放松。2.增強(qiáng)巴賓斯基征當(dāng)檢查巴賓斯基征可疑時(shí)，為增強(qiáng)該反射，可將患者頭部轉(zhuǎn)向被檢査足的對(duì)側(cè)進(jìn)行檢査；或同時(shí)進(jìn)行巴賓斯基征和奧本海姆征檢査能使伸性足跖反射增強(qiáng)，3.其他有病理意義的反射（1）成人出現(xiàn)諸如強(qiáng)握反射等原始反射。（2）脊髓橫貫性損傷后的痙攣狀態(tài)可出現(xiàn)過(guò)度化的屈肌痙攣，特別是在屈曲性痙攣截癱患者，臨床表現(xiàn)為三屈反射，即于刺激脊髓病損平面下皮膚誘發(fā)患者的髓、膝和踝的屈曲運(yùn)動(dòng)；甚或出現(xiàn)總體反射（massreflex），即皮膚刺激除引發(fā)三屈反射外，尚出現(xiàn)諸如膀胱和直腸的排空，病損平面下的豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等自主神經(jīng)功能過(guò)度釋放的現(xiàn)象。這些反射的出現(xiàn)不代表脊髓功能的恢復(fù)。（3））聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的增強(qiáng)反射：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損造成的癱瘓患者，如卒中患者的偏癱側(cè)肢體，在打哈欠時(shí)上肢出現(xiàn)不自主上舉就是聯(lián)合運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為是自主運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。與之相反，錐體外系病損時(shí)出現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)減少，如帕金森綜合征患者于行走時(shí)上肢擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)的減弱或消失是聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的減弱。五、感覺(jué)功能檢査（一）感覺(jué)檢查的項(xiàng)目1.輕觸覺(jué)（lighttouch）2.痛溫覺(jué)（painandtemperature）3.震顫覺(jué)（vibrationsense）4.位置覺(jué)（positionsense）5.兩點(diǎn)分辨覺(jué)（2pointdiscrimination）6.圖形覺(jué)（graphesthesia）7.實(shí)體覺(jué)（stereognosis）8.雙側(cè)同時(shí)刺激覺(jué)（doublesimultaneousstimuliextinction）（二）感覺(jué)檢查技巧1.患者最好只穿內(nèi)衣，罩以外袍，便于對(duì)全身的全面對(duì)比檢査。2.檢杳避開(kāi)胼胝、瘢痕和變硬的皮膚部位。3.軀體和肢體應(yīng)雙側(cè)對(duì)比檢査軀體前、后面自下向上檢査，肢體做環(huán)形檢查，內(nèi)外和上下對(duì)比。4.按病情需要，詳細(xì)檢査感覺(jué)平面、周?chē)窠?jīng)分布或皮節(jié)（dermatomes）感覺(jué)障礙。（三）脊髓皮節(jié)（spinaldermatomes）1.體表的皮節(jié)代表區(qū)供應(yīng)身體相關(guān)區(qū)域的脊髓神經(jīng)由位于上下兩個(gè)椎體的椎間孔進(jìn)入脊髓，這些神經(jīng)供應(yīng)的皮膚感覺(jué)區(qū)域稱(chēng)為皮節(jié)（dermatomes）。脊髓的感覺(jué)皮節(jié)如附錄圖1所示，不要把皮節(jié)看作一成不變的，上下兩個(gè)皮節(jié)之間有交叉和重疊，另外，個(gè)體之間亦有差異存在。2.皮節(jié)的解剖標(biāo)志臨床工作中，需熟練記憶身體解剖標(biāo)志的皮節(jié)代表的脊髓節(jié)段，其他部位的皮節(jié)可依此推斷得出。3.脊髓皮節(jié)分布和周?chē)窠?jīng)分布的關(guān)系臨床工作中應(yīng)將皮節(jié)和周?chē)窠?jīng)分布區(qū)別開(kāi)。周?chē)窠?jīng)是由數(shù)支脊神經(jīng)的不同組合，如撓神經(jīng)為尺神經(jīng)為C7~T!，正中神經(jīng)為。（四）脊髄與脊柱的關(guān)系由于脊髓與脊柱在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的速度不一致，最終長(zhǎng)度也不同。脊柱生長(zhǎng)速度和最終長(zhǎng)度皆高于脊髓，故正常人脊髓的節(jié)段與脊柱椎體的節(jié)段不一致。頸下段脊髓較相應(yīng)脊柱高1個(gè)節(jié)段，上胸段高2個(gè)節(jié)段，下胸段高3個(gè)節(jié)段初學(xué)者在臨床工作中應(yīng)特別注意。（五）感覺(jué)檢査方法1.輕觸覺(jué)（1）用棉簽頭部捻成細(xì)束，輕觸碰患者皮膚，不要放在皮膚上拖拉。（2）要求患者閉眼，在感覺(jué)到觸碰時(shí)，報(bào)告“有”。2.痛覺(jué)（1）用一次性的刺針，如大頭針、牙簽、折斷的木制棉簽棒的尖端（也可用折斷木制壓舌板的）或一次性注射用針頭等。（2）要求患者閉目，檢查者用尖端和鈍端輕刺患者皮膚，要求患者報(bào)告“尖”或“鈍“，但全身都要做尖刺激檢查，而鈍刺激不作要求。3.溫度覺(jué)（1）用音叉檢査，需要時(shí)可用自來(lái)水將音叉沖冷擦干后應(yīng)用，不推薦試管內(nèi)放冷熱水的方法，因制備費(fèi)力、費(fèi)時(shí)和使用不便，作為常規(guī)檢査要求只是書(shū)面文章，實(shí)際已流于形式。（2）要求患者吿知感覺(jué)到的音叉溫度。溫?zé)嵊X(jué)可用溫?zé)崴訙匾舨鏅z査，但不作為常規(guī)檢査之用。4.震顫覺(jué)（1）應(yīng)用128Hz的音叉檢査震顫覺(jué)。（2）將震動(dòng)的音叉置于示指和大足趾的指（趾）骨遠(yuǎn)端，要求患者告知感覺(jué)到震顫；然后告知何時(shí)震顫覺(jué)停止，以評(píng)價(jià)震顫覺(jué)的閾值，應(yīng)兩側(cè)對(duì)比檢査。（3）以上檢査震顫覺(jué)要和檢査者作對(duì)比。5.位置覺(jué)（1）首先在患者睜眼時(shí)，示范移動(dòng)患者的手指做向上和向下方向的運(yùn)動(dòng)。（2）然后要求患者閉眼，檢査者用手穩(wěn)定患者手指的末端指間關(guān)節(jié)做上下運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)患者報(bào)告移動(dòng)的方