枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用

1目錄枸櫞酸鈉的特性常見的抗凝方法枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝操作流程枸櫞酸鈉特性化學(xué)名：2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物；分子式C6H5Na3O7.2H2O；分子量別名含水檸檬酸鈉,溶液pH值約為8，弱酸強(qiáng)堿鹽，易溶于水，難溶于乙醇。具有對金屬離子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。在肝臟、肌肉及腎皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，分解為CO2和水每分子枸櫞酸根可代謝為3分子碳酸氫根，無殘留，同時(shí)釋放出鈣離子激活血小板凝血機(jī)制示意圖離子鈣參與了凝血機(jī)制的各個(gè)階段內(nèi)源性凝血途徑

外源性凝血途徑

Ga2+Ga2+Ga2+肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制1目錄枸櫞酸鈉的特性常見的抗凝方法枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝操作流程抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)價(jià)格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高受ATIII水平干擾肝素ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)HIT發(fā)生率低半衰期長潛在出血風(fēng)險(xiǎn)拮抗劑不易中和低分子肝素治療結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達(dá)4H。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)低血液丟失多超濾未達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大治療時(shí)間無法保證凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！無肝素抗凝——臨床無奈的選擇還有別的優(yōu)勢嗎？優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)無出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長協(xié)同抗炎抗氧化操作相對復(fù)雜枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝效果枸櫞酸鈉抗凝能夠減緩系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1目錄枸櫞酸鈉的特性常見的抗凝方法枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom國內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美1目錄枸櫞酸鈉的特性常見的抗凝方法枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝操作流程Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分STEP2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）血液濾過置換液（CRRT)枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作STEP1：機(jī)器型號與治療模式及參數(shù)選擇液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)夥治鰡舞蹤此徕c抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號體外抗凝血200ml:8g24個(gè)月H20058912廠家四川南格爾生物科技有限公司濃度4%置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量血液濾過置換液配方需要調(diào)整30-50ml枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-75

管路連接及預(yù)沖將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端（紅色）管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖將10%Ca-GS輸液管路連接至血濾管路的靜脈端（藍(lán)色）Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣

速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度血流速度

通常為150-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.3--1.6x血流速(ml/min)葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr)=7.7%x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉抗凝劑和補(bǔ)鈣速度初始設(shè)定1血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100130-1607.9-9.7120156-1929.5-11.7150195-24011.9-14.4180234-28814.3-17.6200260-32015.9-19.5枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度的倍(時(shí)間單位不同)葡萄糖酸鈣速度為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%實(shí)際的速度依照血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整無鈣置換液含鈣置換液血流速度(ml/min)枸櫞酸鈉(ml/hr)10%Ca-GS(ml/hr)枸櫞酸鈉(ml/hr)10%Ca-GS(ml/hr)1201569.2+(RFR×8)1689.2-(RFR×2)15019511.6+(RFR×8)21011.6-(RFR×2)18023413.8+(RFR×8)25213.8-(RFR×2)BFR1.3×BFR7.7%BFR+8×RFR1.4*BFR7.7%BFR-2×RFR枸櫞酸鈉抗凝劑和補(bǔ)鈣速度初始設(shè)定2表格數(shù)值僅做初始速度設(shè)定參考；枸櫞酸鈉和補(bǔ)鈣速度仍以血?dú)夥治鼋Y(jié)果做調(diào)整；備注：1-RFR(置換液速度)以升/小時(shí)為單位；2-含鈣置換液前置換量較大時(shí)，可適當(dāng)增加補(bǔ)鈣速度濾器后補(bǔ)鈣前(管路采血點(diǎn))血?dú)夥治?監(jiān)測游離鈣水平患者外周血(動靜脈血皆可)A點(diǎn)B點(diǎn)監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外游離鈣1.00–1.20mmol/L游離鈣0.20–0.40mmol/L血?dú)夥治龅谋O(jiān)測頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h第一個(gè)2小時(shí)血?dú)夥治鍪钦{(diào)整劑量的基礎(chǔ)！通常Q4-6h的監(jiān)測頻率較為合理！速度調(diào)整--根據(jù)血?dú)夥治鲶w外鈣離子水平枸櫞酸鈉速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr體內(nèi)鈣離子水平10%Ca-GS速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr(低鈣血癥)患者體內(nèi)鈣離子治療后比治療前不下降為補(bǔ)鈣基準(zhǔn)；可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有哪些？-代堿、代酸、高鈉、高鈣、低鈣、低血壓、枸櫞酸中毒堿中毒如何處理？-降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。-降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果如何測定/判斷枸櫞酸蓄積？-血清總鈣/體內(nèi)游離鈣≥；可考慮體內(nèi)枸櫞酸潴留-其他指標(biāo)及速度均正常范圍內(nèi)，體內(nèi)鈣離子偏低，增加補(bǔ)鈣無改善枸櫞酸鈉抗凝的相對禁忌癥有哪些,判定標(biāo)準(zhǔn)是什么？-肝功能障礙：TB>60umol/L-不可逆的低血壓<90/60mmHg-不可逆的低氧血癥<60mmHg常見并發(fā)