王秀芳關于嬰幼兒喘息的幾個問題

年幼兒童哮喘診斷及治療

的幾個問題鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科王秀芳1.兒童喘息兒童呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀一組臨床綜合征，任何能導致氣道狹窄的疾病均可有喘息1/3的兒童在3歲前至少發(fā)生過一次喘息可為良性、自限性過程或表示嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病反復喘息的兒童最有可能被診斷為哮喘其他疾病也可表現為兒童期喘息

2.

Slide3嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點為：患病率增長最快喘息發(fā)生率最高就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年Gentileetal57thAAAAImeeting2001；NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001N76808488929600年英國每周新的哮喘病人數(每100,000一個年齡組)0–4歲5–14歲15歲1801601401201008060402003.

Slide4嬰幼兒喘息的臨床表現呼吸短促伴胸骨下段凹陷喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴反復發(fā)作喘息夜間覺醒、易疲勞Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting20014.

嬰幼兒喘息的鑒別診斷問題5.

年幼兒童反復喘息的原因

結構異常

氣管支氣管軟化癥

血管壓迫/血管環(huán)

氣管狹窄/氣管蹼

囊性病變/腫塊

腫瘤/淋巴結腫大

心臟擴大

其他6.功能性異常

哮喘

胃食管反流*氣道異物

囊性纖維化

免疫缺陷

原發(fā)性纖毛運動障礙

支氣管肺發(fā)育不良

閉塞性細支氣管炎

肺水腫

聲帶功能障礙

間質性肺病

7.8.9.

先天性氣管軟化女３歲５月,生后３月起反復咳嗽、喉中痰鳴、氣喘,肺部可聞及喘鳴音曾８次因咳嗽氣喘住院治療，平均每次住院時間達１5天左右按哮喘吸入治療２年，發(fā)作次數逐漸減少，仍有喘息發(fā)作10.

氣管支氣管造影：1名患有先天性氣管狹窄的7歲男孩圖片：氣管下段和兩個主支氣管狹窄，臨床：沙丁胺醇治療無效11.

支氣管占位譚XX男６歲主訴：咳嗽一周，氣喘五天特點：發(fā)作時氣急、呼吸困難、大汗、頸靜脈怒張,兩肺呼吸音低,有時可聞及痰鳴音、喘鳴音外院診為哮喘發(fā)作予普米克令舒、喘樂寧、甲強龍,吸氧等治療有所緩解，但仍時有發(fā)作入院5天后漸發(fā)作頻繁，一周后出現極度吸氣性呼吸困難胸片及CT:兩肺氣腫改變12.13.胸內巨大甲狀腺腫壓迫氣管胸片：顯示右側胸內有一個巨大的腫塊，頸部和近端的胸內氣管移位、狹窄臨床：出現喘鳴癥狀14.

支氣管發(fā)育異常15.

支氣管肺發(fā)育不良16.、

閉塞性細支氣管炎17.

年幼兒童哮喘的診斷問題18.

評估氣道炎癥的最可靠指標

支氣管鏡黏膜活檢支氣管肺泡灌洗標本19.

呼出氣一氧化氮（FeNO）

研究顯示通過呼氣流速控制或呼出氣收集法進行FeNO檢測可能對嬰幼兒喘息的診斷及早期預測持續(xù)性喘息有一定意義

MoellerA,DiefenbacherC,LehmannA,etal.Exhalednitricoxidedistinguishesbetweensubgroupsofpreschoolchildrenwithrespiratorysymptoms[J].AllergyClinImmunol,2008,121(3):70520.

肺通氣功能檢查

常用于年幼兒童肺通氣檢查項目：IOS、體描法、阻斷法、潮氣肺通氣功能確定準確、客觀的年幼兒童氣道阻塞可逆性的檢測方法并制定其參考標準是今后我們的工作重點之一

21.

5歲以下兒童的哮喘癥狀多變、缺乏特異性。很難對哮喘的氣流受限和氣道炎癥進行常規(guī)評估。建議采用包含喘息表型定義的癥狀描述性方法，以協(xié)助5歲及以下兒童哮喘的診斷.

22.

嬰幼兒喘息的臨床表型

早期一過性喘息早期持續(xù)性喘息遲發(fā)性喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200923.

臨床表型

特點早期一過性喘息多見于早產和父母吸煙者,大多數患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。早期起病的持續(xù)性喘息與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應癥表現，也無家族過敏性疾病史。遲發(fā)性喘息/哮喘典型的特應癥背景，往往伴有濕疹

24.

兒童喘息的自然進程Age(Years)WheezingPrevalenceNon-atopic

wheezersTransientearly

wheezersIgE-associated

wheeze/asthma0 3 6 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.25.

哮喘預測指數（API）對嬰幼兒哮喘診斷的臨床應用價值26.

TaussigLM,WrightAL,.Tucsonchildren’srespiratorystudy:1980topresent[J].JAllergyClinImmunol,2003,111(4):661哮喘的預測指數(API)3歲之前的喘息患兒過去1年內喘息≥4次,如果存在1個主要或2個次要危險因素提示預測指數陽性主要危險因素：父母有哮喘病史經醫(yī)生診斷的濕疹次要危險因素：外周血嗜酸粒細胞≥4%與感染無關的喘息醫(yī)生診斷的變應性鼻炎27.

GuilbertTW,MorganWJ,ZeigerRS,etal.Atopiccharacteristicsofchildhoodwithrecurrentwheezingathighriskforthedevelopmentofchildhoodasthma[J].JAllergyClinImmunol,2004,114(6):1282修訂版哮喘的預測指數（mAPI）3歲之前的喘息患兒過去1年內喘息≥4次,如果存在1個主要或2個次要危險因素提示預測指數陽性主要危險因素：父母有哮喘病史經醫(yī)生診斷的濕疹吸入性過敏原致敏次要危險因素：外周血嗜酸粒細胞≥4%與感染無關的喘息食物型過敏原致敏28.

API可預測3歲內喘息兒發(fā)展為哮喘的風險喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘預測指數嚴格指標陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風險增加4.3-9.8倍哮喘預測指數嚴格指標特異度均高于95%，即95%的嚴格指標陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.29.

其他的哮喘預測指數

基于四項指標的評價體系（英國2003）

1.哮喘家族史2.生后第1年鼻部癥狀3.生后第2年反復呼吸道感染4.4歲時對過敏原致敏的證據

如果符合4項指標，10歲時發(fā)生持續(xù)喘息的機會是83%如果4項指標都不符合，則80%為一過性喘息

KurukulaaratchyRJ,MatteewsS,HolgateST,etal.Predietingpersistentdiseaseamongchildrenwhowheezeduringearlylife[J].EurRespirJ.2003,22(5):76730.

其他的哮喘預測指數

哮喘和螨過敏預防的隊列研究（PLAMA）（荷蘭2009）獨立性兒童哮喘預測的危險因素：男童、過期產、父母教育水平、喘息頻度、非感冒性喘息、吸入藥物、呼吸道感染、濕疹CaudriD,WijgaA,SchipperCM,etal.Predictingthelong-termprognosisofchildrenwithsymptomssuggestiveofasthmaatpreschoolage[J].JAllergyClinImmunol,2009,124(5):90331.

疑似為哮喘的低齡兒童喘息的治療32.

大量研究資料顯示長期規(guī)律的吸入糖皮質激素激素有助于控制嬰幼兒喘息，但不能預防嬰幼兒喘息發(fā)展為持續(xù)性喘息?！秲和夤芟\斷和防治指南》（中國、2008）建議對API陽性的嬰幼兒按哮喘治療BisgardH,HermansenMN,LolandL,etal.IntermittentInhaledcorticosteroidsininfantswithepisodicwheezing【J】.NEnglishJM的，2006,354（19）：81433.

早期干預的措施

應用吸入型糖皮質激素白三烯調節(jié)劑的作用應針對哮喘發(fā)生的危險因素制訂早期干預措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等34.

中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53兒童哮喘需要維持治療《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008》中哮喘臨床緩解期處理措施之一：病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等35.ICS用于反復發(fā)作喘鳴及過去1年中發(fā)作喘鳴的學齡前患兒每日應用

間歇應用36.喘息嬰幼兒持續(xù)與間歇應用吸入型皮質類激素(MIST)試驗ZeigerRSfortheCARENetworkNEJM2011;365:1990-200137.MIST方案：概述治療時間：52周隨機治療組夜晚使用，呼吸道疾病期間除外呼吸道疾病期間僅使用7天每日低劑量布地奈德布地奈德0.5mg下午使用安慰劑上午使用布地奈德

0.5mg下午使用間歇高劑量布地奈德安慰劑下午使用布地奈德1.0mg上午使用

1.0mg下午使用隊列(N=278)：12~53月齡，頻發(fā)喘鳴，修訂版API，過去1年發(fā)作過喘鳴，間歇性發(fā)作入組：安慰劑夜晚使用+沙丁胺醇需要時使用(PRN)38.

每日與間歇ICS治療組至首次發(fā)作的時間相似(Rate0.95/personyr)(Rate0.97/personyr)

P值=0.87050100150200250300350400020406080100B.時間(天)1391141008978716450139114938474665440危險