側(cè)支循環(huán)與卒中恢復(fù)的關(guān)系

關(guān)注側(cè)支循環(huán)，促進卒中后恢復(fù)

精選ppt前

言缺血性卒中是嚴重危害我國人民健康的常見疾病，目前被證實有效的治療方法依然有限，僅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板藥物。由于治療時間窗的嚴格限制，超過90%的患者因為不能及時趕到醫(yī)院而喪失從超早期血管再通中獲益的時機。近年研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險。準確而完整地評估側(cè)支循環(huán)可能是決定缺血性卒中個體化治療的前提條件之一。?缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識?中國卒中雜志2021年4月第8卷第4期：285-293精選ppt腦側(cè)支循環(huán)的定義腦側(cè)支循環(huán)是指：當(dāng)大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過其它血管〔側(cè)支血管吻合〕到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。abab?缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識?中國卒中雜志2021年4月第8卷第4期：285-293腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。精選ppt腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的血流相互溝通；一級側(cè)支循環(huán)代償如果不能滿足灌注需求，二級側(cè)支循環(huán)隨即開放；三級側(cè)支循環(huán)代償因為血管新生過程，所以需在缺血數(shù)天后才能建立血流代償二級側(cè)支軟腦膜側(cè)支眼動脈側(cè)支三級側(cè)支新生血管一級側(cè)支Willis環(huán)精選ppt腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸蛩?、側(cè)支循環(huán)血管變異性。2、隨年齡增大，持續(xù)高血壓、高脂血和高血糖，患者血管調(diào)節(jié)能力和內(nèi)皮功能下降，從而三級側(cè)支循環(huán)代償?shù)墓δ芫陆?。但是，缺血事件發(fā)生后，早期短暫的血壓增高可以起到明顯促進二級側(cè)支循環(huán)開通的作用。3、其他，側(cè)支循環(huán)血管管徑越小其代償能力不良；血管狹窄程度和速度：狹窄程度程逐漸加重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好.腦長期低灌注：可導(dǎo)致多種促血管生長因子濃度增加，進而促進新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立精選ppt腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系微循環(huán)側(cè)支循環(huán)結(jié)

構(gòu)指微動脈與微靜脈及其之間的毛細血管網(wǎng)動脈-動脈、靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)外徑300μm(內(nèi)徑100μm)以下的血管系統(tǒng)不同類型側(cè)支血管具有不同的管徑

初級側(cè)支—Willis環(huán)

二級側(cè)支—軟腦膜/眼動脈吻合支三級側(cè)支—新生血管

功

能組織器官內(nèi)微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，承擔(dān)血液與組織液之間氧、營養(yǎng)必需物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換可增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，并提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；使藥物最大限度地抵達缺血區(qū)，提高治療效果對缺血區(qū)域血流恢復(fù)的影響缺血區(qū)域微循環(huán)的改善依賴于上游已狹窄/已栓塞血管或側(cè)支血流的改善從缺血區(qū)周邊的正常區(qū)域調(diào)動血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴于已狹窄/已栓塞血管血流精選ppt側(cè)支循環(huán)評估方法一級側(cè)支〔Willis環(huán)〕目前普遍使用的評估方法包括:經(jīng)顱多普勒超聲〔transcranialdoppler，TCD〕-評估頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)的可靠工具計算機斷層掃描血管造影〔computedtomographyangiography，CTA)-在評估Willis環(huán)的解剖變異時準確性較高〔敏感性和特異性均大于90%〕磁共振血管造影〔magneticresonanceangiography，MRA〕-是探測Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑1mm，而最大密度投影方法較原始圖像特異性更高。數(shù)字減影血管造影〔digitalsubtractionangiography，DSA)國際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷Willis環(huán)完整性的金標準。7精選ppt側(cè)支循環(huán)評估分級-1側(cè)支循環(huán)的常用評估分級基于DSA的評估方法，具體為：0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有局部到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域精選ppt側(cè)支循環(huán)評估分級-2主要使用rLMC評分〔應(yīng)用CTA來評價的區(qū)域軟腦膜評分regionalLeptomeningealScore，rLMC〕rLMC評分基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級為：0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應(yīng)區(qū)域，評估的區(qū)域包括：6個Alberta卒中工程早期CT評分〔AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS〕區(qū)域〔M1-6〕及大腦前動脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。外側(cè)溝的軟腦膜動脈評分為0或2。精選ppt側(cè)支循環(huán)評估分級-3軟腦膜側(cè)支評分基于在延遲血管造影圖像上閉塞動脈支配區(qū)內(nèi)血管的逆行比照模糊效應(yīng)。側(cè)支循環(huán)的分級如下：1分：閉塞血管的遠端局部有側(cè)支循環(huán)重建2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端局部；3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠端局部；4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠端；5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建。Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進行血管內(nèi)治療決策。在222例接受血管內(nèi)治療［包括動脈內(nèi)溶栓和〔或〕機械取栓］的急性腦缺血患者中，治療前側(cè)支循環(huán)非常好、較好、較差，側(cè)枝血流分級評分分別為4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分別為41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴大精選ppt專家共識性意見1.TCD或TCCD可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷。2.各級側(cè)支循環(huán)評價的金標準為DSA在不適于或無條件進行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支MRA可用于評估Willis環(huán)3.目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究。精選ppt血管中度狹窄血管重度狹窄尚能維持灌注發(fā)生卒中風(fēng)險低不能維持灌注建立側(cè)支代償側(cè)支代償好發(fā)生卒中風(fēng)險低側(cè)支代償差發(fā)生卒中風(fēng)險高“血管狹窄&側(cè)支代償&卒中發(fā)生〞的關(guān)系精選ppt缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價值腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的發(fā)生缺血性腦卒中的預(yù)后缺血性腦卒中的發(fā)展缺血性腦卒中的治療NASCET研究表明，嚴重頸動脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術(shù)期和遠期卒中或TIA風(fēng)險降低具有相關(guān)性側(cè)支循環(huán)可幫助預(yù)測血管內(nèi)治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險；側(cè)支血流能更有效的運輸神經(jīng)保護藥物。側(cè)支循環(huán)代償良好的患者低灌注區(qū)域小，缺血半暗帶存活的時間長；側(cè)支循環(huán)影響早期臨床癥狀的改善或惡化。無論溶栓后閉塞血管是否再通，軟腦膜側(cè)支吻合的存在都是患者長期預(yù)后較好的預(yù)測因素。精選ppt在評估血管內(nèi)治療的療效方面，OhYoungBang等發(fā)現(xiàn)：DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進行血管內(nèi)治療決策。在222例接受血管內(nèi)治療〔包括動脈內(nèi)溶栓和〔或〕機械取栓〕的急性腦缺血患者中。非常好、較好、較差：根據(jù)美國神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會側(cè)枝血流分級評分分別為4分，2～3分，0～1分結(jié)論：豐富的側(cè)支循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化。建議在進行介入血管造影時關(guān)注一下各種側(cè)支循環(huán)情況，提高對出血性轉(zhuǎn)化的警惕。無論治療后血管再通程度如何，側(cè)支循環(huán)功能差的患者，腦梗死體積增加明顯。治療前缺血半暗帶體積大，側(cè)支循環(huán)功能差的患者，腦梗死體積增加明顯。治療前側(cè)支循環(huán)功能好的患者，治療后獲得再通的幾率越大。多因素回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)功能是血管再通治療后梗死體積增長的獨立預(yù)測因子缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床意義——療效評估1精選ppt側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者組織命運的影響治療前側(cè)支循環(huán)功能好的患者，治療后獲得再通的幾率越大(p=0.130)；側(cè)枝功能好〔4分〕者，完全再通率41%；側(cè)枝功能中〔2-3分〕者，完全再通率25%；側(cè)枝功能差〔0-1分〕者，完全再通率0%缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床意義——風(fēng)險預(yù)后評估精選ppt側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施直接增加側(cè)支循環(huán)顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)間接增加側(cè)支循環(huán)體外反搏術(shù)升高系統(tǒng)血壓藥物治療精選ppt理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物的特征對血壓的影響小藥物安全，藥物間相互作用少血管選擇性高安全性好針對微小血管，改善內(nèi)皮功能恢復(fù)或擴張側(cè)支循環(huán)管徑迅速促進側(cè)支血管的再生精選ppt改善腦部血流的藥物西藥類：他汀類藥物、鈣離子拮抗劑、尤瑞克林、丁苯酞、尼麥角林、白蛋白、升壓藥等。中藥類：品種繁多，研究較標準的有通心絡(luò)。精選ppt通心絡(luò)抗動脈粥樣硬化研究10年之路由吳以嶺院士任首席科學(xué)家的國家973課題啟動，開始系統(tǒng)研究通心絡(luò)抗AS的作用2006年9月：楊躍進教授研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)具有與辛伐他汀、厄貝沙坦同樣穩(wěn)定斑塊的作用，結(jié)果發(fā)表于?中華醫(yī)學(xué)雜志?2021年3月：吳宗貴教授研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)既能抑制由內(nèi)膜損傷致AS，又能抑制由外膜抑傷致AS，結(jié)果發(fā)表于?中國病理生理學(xué)雜志?2021年3月，張運院士研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊作用大劑量與辛伐他汀相當(dāng)，抗炎作用優(yōu)于辛伐他汀，結(jié)果發(fā)表于SCI雜志?民族藥理學(xué)雜志?2021年7月，通心絡(luò)干預(yù)勁脈粥斑塊循證研究〔Capital-study〕啟動2021年12月，張運院士的研究成果，通心絡(luò)穩(wěn)定易員斑塊的研究發(fā)表于國際權(quán)威雜志——?美國生理學(xué)雜志?，編輯部同期刊發(fā)輯部評論稱：本研究為心腦血管病高危患者點燃了希望之燈！2021年6月，通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊的研究登上心血管領(lǐng)域最高學(xué)術(shù)會議——2021年年世界心臟病大會〔WCC〕，并召開專題會議，成為本屆會議唯一參與的中成藥2021年8月7日，Capital-study揭盲儀式在北京舉行截止2021年10月，在中國知網(wǎng)檢索，目前已發(fā)表通心絡(luò)抗AS相關(guān)研究論文337篇●2005年4月●2006年9月●2021年3月●2021年3月●2021年9月●2021年12月●2021年6月●2021年8月●2021年10月——從根底研究到循證醫(yī)學(xué)研究19精選ppt負責(zé)單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院工程負責(zé)人：張運院士工程來源：國家973方案工程〔編號：2021CB518606〕衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點，衛(wèi)生部重大專項中國循證中心注冊號：ChiCTR-TRC-08000212統(tǒng)計單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床研究所參加單位：全國35家三甲醫(yī)院樣本量：1212例研究時間：2021年3月－2021年8月應(yīng)用通心絡(luò)干預(yù)頸動脈斑塊的前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照、多中心臨床研究CarotidArteryPlaqueInterventionwithTongxinluoCapsule—CAP