侵襲性真菌病

侵襲性真菌感染（IFI）invasivefungalinfection

侵襲性真菌?。↖FD）

invasivefungaldiseases

侵襲性：指真菌直接侵犯（非寄生、過敏和毒素中毒）深部組織致組織病理損害

?。号R床疾病

臨床特征（臨床表現(xiàn)）20022007

一、侵襲性真菌病定義的要點2023/12/81.肺真菌?。╬ulmonarymycosis）真菌引起的肺部疾病肺和支氣管真菌性炎癥肺和支氣管真菌引起相關(guān)病變比肺真菌感染定義更嚴(yán)格真菌性肺炎或支氣管炎以炎癥為主侵襲性肺真菌?。╥nvasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。非寄生、過敏和毒性反應(yīng)ABPA肉芽腫等

侵襲性肺真菌病的定義中華結(jié)核和呼吸雜志2007年11月2023/12/82.侵襲性真菌病臨床病原真菌

條件致病菌致病性雙相真菌念珠菌類酵母樣菌組織胞漿菌雙相樣菌曲霉菌霉菌組球孢子菌

毛霉菌接合菌芽生菌隱球菌酵母菌

馬尼菲青霉

肺孢子菌卡氏肺孢子蟲孢子絲菌鐮刀菌暗色真菌毛孢子菌枝頂孢霉CandidaAspergillus2023/12/83.念珠菌侵入途徑和感染部位C.Parapsilosis近平滑C.Tropicalis熱帶C.Albicans白念C.Krusei克柔C.Glabrata光滑真菌侵入途徑外傷、燒傷接觸、吸入常駐真菌條件致病醫(yī)源性侵入2023/12/84.

三、IFD診斷要點IFD診斷模式三種核心因素宿主危險因素臨床特征微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果分級診斷Proven-----確診Probable---臨床診斷Possible-----擬診2023/12/85.診斷的核心因素之一：

發(fā)病(宿主）危險因素2023/12/86.發(fā)病危險因素外周血白細(xì)胞<0.5×109/L，中性粒細(xì)胞減少或缺乏，持續(xù)>10d。體溫>38℃或<36℃，并伴有下列情況之一：①此前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（≥10d）；②此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；⑤存在移植物抗宿主?。虎蕹掷m(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病；⑧創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住ICU、長時間機械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等（任何一項）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會專家共識（2007年）——2023/12/87.侵襲性真菌病主要高危因素多部位念珠菌定植長時間激素治療多器官功能衰竭COPD血液惡性腫瘤患者廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下的患者

移植患者

入住ICU2023/12/88.診斷的核心因素之二：

臨床特征（表現(xiàn)）典型不典型2023/12/89.

侵襲性肺念珠菌病臨床表現(xiàn)較典型的臨床表現(xiàn)：痰呈膠凍狀、粘稠、可抽出長絲，偶帶血絲。2023/12/810.較典型的X線表現(xiàn)：支氣管肺炎型——X線特點：密度高、界限相對清、沿支氣管分布肺炎型——X線特點：密度高、界限相對清、支氣管充氣征陽性、以胸膜為基底小結(jié)節(jié)型——X線特點：多發(fā)、靠外下、界清間質(zhì)型——以肺間質(zhì)改變?yōu)橹魉诹Ｐ汀猉線呈粟粒改變胸膜炎型2023/12/811.

念珠菌感染的不典型臨床表現(xiàn)各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎干咳、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛2023/12/812.侵襲性肺真菌病的診斷依據(jù)：臨床特征主要臨床特征（至少一項）IPA：暈征（halosign）或空氣新月征（air-crescent）肺孢子菌?。簭浡悦Ａ臃伍g質(zhì)浸潤+低氧血癥次要臨床特征（至少兩項）持續(xù)發(fā)熱>96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等胸部癥狀，以及肺部羅音或胸膜摩擦音等體征不符合主要臨床表現(xiàn)的新出現(xiàn)的肺部浸潤影2023/12/813.主要臨床表現(xiàn)僅適用于特定真菌感染IPA：halosign、air-crescent、cavity肺孢子菌：彌漫性肺間質(zhì)浸潤+低氧血癥念珠菌、隱球菌、毛霉菌感染有何特征，沒有描述次要臨床表現(xiàn)缺乏特征性真菌感染之外也可出現(xiàn)存在的問題2023/12/814.診斷的核心因素之三：

微生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查2023/12/815.有意義的微生物學(xué)檢查結(jié)果氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性;合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌;乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續(xù)2次陽性。2023/12/816.侵襲性肺真菌病的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷MycologyClinicalfeaturesHostfactors++=MycologyClinicalfeaturesHostfactors++=確診tissue擬診Clinicalfeatures+=HostfactorsNegativeorNotdone=HostfactorsNegativeorNotdoneNotclassifiedClinicalfeatures+=HostfactorsNegativeorNotdone+=HostfactorsMycologynonenone+++++中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會“肺真菌病診斷和治療專家共識”（2007年）——2023/12/817.

四、臨床IFD防治要點1.抗真菌藥選藥要點抗真菌藥物的分類分類代表藥物多烯類兩性霉素B、制霉菌素唑類氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑丙烯胺類特比萘芬棘白菌素類卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈其他灰黃霉素、5-氟胞嘧啶2023/12/818.

常用抗真菌藥物－第1代三唑類安全性好，對大多數(shù)念珠菌有效，特別是白念最好對隱球菌很好克柔念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性對曲霉菌無效對未采用唑類藥物預(yù)防、無曲菌病的癥狀和體征且屬發(fā)生曲菌病的低?；颊撸颠蚴且粋€理想的選擇氟康唑2023/12/819.

常用抗真菌藥物－第1代三唑類抗菌譜廣，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、牙生菌和曲霉等均有效有膠囊、口服液和注射液等三種劑型，可序貫治療，膠囊吸收差，口服液以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑，生物利用度55%，空腹吸收快，有負(fù)性肌力作用口服液和注射液的適應(yīng)癥口咽部及食道念珠菌病粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療IFD的預(yù)防性治療。伊曲康唑2023/12/820.

伏立康唑（Voriconazole）

具廣譜抗真菌作用，包括所有念珠菌屬及曲霉菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、球囊酵母菌等適用于

侵襲性曲霉病

氟康唑耐藥的嚴(yán)重的侵襲性念珠菌感染（包括克柔念珠菌和光滑念珠菌）

新型隱球菌病由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴(yán)重真菌感染

免疫缺陷患者中進(jìn)行性的、可能威脅生命的真菌感染常用抗真菌藥物－第2代三唑類2023/12/821.2.IFD臨床用藥時機要點

預(yù)防擬診臨床診斷確診2023/12/822.肺真菌病的分級治療原則

確診（proven）治療應(yīng)參照指南并根據(jù)臨床病情輕重、相關(guān)器官功能對藥物的耐受程度等綜合衡量后選擇藥物，不同真菌感染可選藥物與療程不同，治療應(yīng)至少持續(xù)達(dá)到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合臨床診斷（probable）治療藥物的選擇和療程與確診病例基本相同擬診（possible）治療屬試驗性的，理論上應(yīng)選擇強效、廣譜而不良反應(yīng)少的藥物，以便盡快觀察治療反應(yīng)和避免不良反應(yīng)造成的傷害，但還應(yīng)結(jié)合其他因素綜合考慮。倘若試驗性治療5～7d或必要時延長至10d仍不見效，應(yīng)停止2007年“肺真菌病診斷和治療專家共識”：2023/12/823.

高?；颊逫PM臨床預(yù)防要點預(yù)

防一般預(yù)防

入住層流室

高保護(hù)性口罩

消毒污染物……

藥物靶向預(yù)防SMZ-TMP:預(yù)防肺孢子菌肺炎氟康唑：預(yù)防白念等敏感念珠菌伊曲康唑、伏立康唑：預(yù)防非白念和曲霉菌兩性霉素B：真菌廣譜預(yù)防宿主因素2023/12/824.

IMP的經(jīng)驗性治療要點（擬診治療）

時機

達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)即開始抗真菌治療目的

避免延誤治療導(dǎo)致病死率增加

仍起部分預(yù)防作用更適用于以下人群（同時滿足以下條件）

免疫損害

不明原因發(fā)熱

適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療無效抗真菌藥物的選擇

對白念強、安全和效價比等因素宿主因素臨床特征2023/12/825.經(jīng)驗性治療新觀念

經(jīng)驗治療針對針對臨床擬診，是臨床醫(yī)生較可把握的治療切入點；

經(jīng)驗性治療對疾病本身是重要的，對預(yù)防也是重要的；該切入點是IFD治療和預(yù)防的較好統(tǒng)一；

因為是經(jīng)驗治療，所以要求廣覆蓋（包括白念、非白念和曲菌）。2023/12/826.系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測：每周2次真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測，如果發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療。

積極早期治療要點

（先發(fā)治療）

（針對臨床診斷的治療）宿主因素臨床特征病原依據(jù)

時機：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)后刻不容緩的抗真菌治療

選擇藥物：針對病原學(xué)檢查結(jié)果2023/12/827.

痰培養(yǎng)霉菌陽性復(fù)查痰培養(yǎng)陰性復(fù)查痰培養(yǎng)陽性

定殖（colonization）過路菌,不必治療痰找霉菌孢子痰找霉菌孢子或菌絲陰性或菌絲陽性

定期復(fù)查侵襲性感染

嚴(yán)密觀察

（invasiveinfection）易感因素持續(xù)存在正在祛除抗真菌治療抗真菌治療

嚴(yán)密觀察、不必治療靜息狀態(tài)帶菌者2023/12/828.

按確診治療（針對性、目標(biāo)性治療）要點

（針對確診）

即靶向治療。針對真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇參考藥物抗菌譜和有關(guān)藥理學(xué)特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等綜合權(quán)衡后選定。宿主因素臨床特征病原依據(jù)組織病理2023/12/829.早期積極治療經(jīng)驗治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療多種措施高危因素＋特定藥物預(yù)防與治療的統(tǒng)一嚴(yán)密監(jiān)視、把握時機原發(fā)或輕癥繼發(fā)IFD用藥策略要點小結(jié)2023/12