ERAS理念下疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)(2021版)

ERAS理念下疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)（2021）副標(biāo)題前言加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式個(gè)體化充分鎮(zhèn)痛，減少副作用。前言本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛管理學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)ERAS學(xué)組共同完成。為各級(jí)醫(yī)院各學(xué)科圍術(shù)期疼痛管理醫(yī)務(wù)工作者完善圍術(shù)期疼痛管理提供幫助。共識(shí)要求的層級(jí)表述：①高度推薦：獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用、有指征、建議使用。②推薦：獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，合理、可能有用、可能需要。③建議：獲益與風(fēng)險(xiǎn)不完全明確，或許合理的、有限性、不明確。鎮(zhèn)痛藥物1.1

非甾體類(lèi)抗炎藥非甾體類(lèi)抗炎藥（NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs）是治療輕到中度疼痛的有效藥物。其通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（cyclo-oxygenase，COX），減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與阿片類(lèi)藥物合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)使用劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)[1]（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.1.1

NSAIDs藥物分類(lèi)NSAIDs藥物是ERAS模式下多模式鎮(zhèn)痛方案的重要部分。COX有兩個(gè)亞型，即COX-1和COX-2。非選擇性NSAIDs同時(shí)作用于COX-1和COX-2，如氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和雙氯芬酸等，可預(yù)防性鎮(zhèn)痛（推薦）。在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時(shí)，也抑制對(duì)生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致血小板、消化道、腎臟和心血管副作用（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物COX-2選擇性抑制劑主要作用于COX-2，如塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等。其COX-2選擇性比COX-1至少高200到300倍，降低了胃十二指腸毒性。COX-2選擇性抑制劑對(duì)血小板功能的影響微乎其微，使用非選擇性NSAIDs的出血風(fēng)險(xiǎn)大約是其3倍[2]。COX-2選擇性抑制劑有潛在的腎毒性[3]。使用較高劑量時(shí)，其選擇性可能受到影響（推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.1.2

NSAIDs臨床應(yīng)用術(shù)前口服NSAIDs可減輕術(shù)后疼痛[4]（推薦）。可術(shù)后口服鎮(zhèn)痛，不能耐受口服者可直腸或靜脈給藥?？诜o藥因其起效時(shí)間慢，是術(shù)后輕中度疼痛患者及疼痛癥狀轉(zhuǎn)輕患者的首選用藥途徑。圍術(shù)期單次COX-2抑制劑可減少對(duì)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的需要，沒(méi)有明顯的副作用。鎮(zhèn)痛藥物在某些合并癥患者中，應(yīng)避免或慎用NSAIDs。對(duì)于有消化性潰瘍病史或胃十二指腸疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用胃保護(hù)劑和COX-2選擇性抑制劑。在活動(dòng)性消化道潰瘍患者中，應(yīng)避免同時(shí)使用非選擇性和COX-2選擇性NSAIDs。NSAIDs可能存在心血管損傷風(fēng)險(xiǎn)?；加行难芗膊』虼嬖谠擄L(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)限制同時(shí)使用非選擇性和COX-2選擇性NSAIDS。對(duì)腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)患者，NSAIDS可能產(chǎn)生可逆性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，4或5期腎功能不全患者應(yīng)避免使用NSAIDs[5]（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物對(duì)阿司匹林敏感綜合征患者，避免使用非選擇性NSAIDs。NSAIDs與靜脈曲張出血、腎功能受損、腹水增加有關(guān)，患有晚期慢性肝病或肝硬化的患者通常應(yīng)避免使用NSAIDs。NSAIDs用于兒童的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此藥物說(shuō)明書(shū)上不建議在兒童患者中使用,一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個(gè)月以下嬰兒。非選擇性NSAIDs可能增加流產(chǎn)及畸形風(fēng)險(xiǎn)，妊娠初期應(yīng)慎用。鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs類(lèi)藥物均有“天花板”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，在持續(xù)給藥前應(yīng)給予負(fù)荷劑量；NSAIDs藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，應(yīng)慎重選擇同時(shí)使用兩種NSAIDs藥物。NSAIDs在體內(nèi)的代謝時(shí)間隨年齡而延長(zhǎng)，老年患者使用NSAIDs應(yīng)從小劑量開(kāi)始并避免長(zhǎng)療程。所有藥物應(yīng)以最低有效劑量使用[6]（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs藥物相關(guān)不良反應(yīng)與劑量和療程密切相關(guān)。在所有現(xiàn)在使用的NSAIDs藥物中，布洛芬的不良反應(yīng)最少，是使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物，其次是雙氯芬酸和塞來(lái)昔布。氟比洛芬酯和帕瑞昔布均有用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道（推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.2

阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物通過(guò)激動(dòng)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是治療中重度急慢性疼痛的最常用藥物。圍術(shù)期應(yīng)用的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物一般包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等；激動(dòng)-拮抗藥和部分激動(dòng)藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術(shù)后中度疼痛的治療（推薦）。阿片類(lèi)藥物可能會(huì)增加術(shù)后與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，如惡心、嘔吐、譫妄、膀胱功能障礙和呼吸抑制、痛覺(jué)過(guò)敏或延遲性痛覺(jué)過(guò)敏等[7]。鎮(zhèn)痛藥物ERAS理念下疼痛管理采用低阿片或去阿片的鎮(zhèn)痛藥物使用為主。在最短時(shí)間內(nèi)使用最低劑量的阿片類(lèi)藥物[8-9]，使用短效阿片類(lèi)藥物維持[10,11]（高度推薦）。ERAS模式下的術(shù)后鎮(zhèn)痛不建議使用阿片類(lèi)藥物[12]，如術(shù)后患者使用其他非阿片類(lèi)藥物效果不佳或疼痛劇烈，可考慮使用阿片類(lèi)藥物（推薦）。鎮(zhèn)痛藥物ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中，阿片類(lèi)藥物作為急性疼痛單次劑量的應(yīng)對(duì)藥物。低劑量阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用可作為備選鎮(zhèn)痛方式[13]，用于手術(shù)切口大等特殊患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。鞘內(nèi)或硬膜外注射阿片類(lèi)藥物[14]，可減少術(shù)后全身使用阿片類(lèi)藥物的需要量和副作用，可緩解術(shù)后24h內(nèi)疼痛。阿片類(lèi)藥物潛在副作用通常是可預(yù)防或治療的。鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后不良事件的發(fā)生與阿片類(lèi)藥物呈劑量相關(guān)性，限制阿片類(lèi)藥物劑量或改變用藥途徑等方法，可以減輕惡心、便秘和腸梗阻等不良反應(yīng)，如應(yīng)用替代方法包括局部麻醉、區(qū)域麻醉技術(shù)，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及其他輔助藥物[15]，（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.3

其他藥物1.3.1

曲馬多曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，有(+)-曲馬多和(-)-曲馬多兩種異構(gòu)體。前者及其代謝產(chǎn)物(+)-0-去甲曲馬多（M1）是μ阿片受體激動(dòng)劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素的再攝取，提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。其主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴(lài)的發(fā)生率低于阿片類(lèi)藥物[16]。此外，鎮(zhèn)痛劑量的曲馬多有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.3.2

氯胺酮氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA）受體拮抗劑，主要用于各種表淺短小手術(shù)的全身復(fù)合麻醉或小兒基礎(chǔ)麻醉鎮(zhèn)痛。全身麻醉復(fù)合用藥能減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。氯胺酮的不良反應(yīng)與用藥劑量相關(guān)，部分患者出現(xiàn)精神異常現(xiàn)象，但在兒童中發(fā)生較少[17]。鎮(zhèn)痛藥物艾司氯胺酮是從消旋氯胺酮中分離出的右旋異構(gòu)體，麻醉鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮的2倍，具有氯胺酮的所有優(yōu)點(diǎn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)不良反應(yīng)更少。氯胺酮和艾司氯胺酮可預(yù)防術(shù)中阿片類(lèi)藥物應(yīng)用引起的痛覺(jué)過(guò)敏和急性阿片耐受（高度推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.3.3

鈣離子通道拮抗劑加巴噴丁和普瑞巴林是作用于大腦和脊髓電壓門(mén)控鈣離子通道α2亞基的鎮(zhèn)痛藥物。圍術(shù)期使用加巴噴丁類(lèi)藥物能起到鎮(zhèn)痛作用，并減少?lài)g(shù)期惡心、嘔吐和焦慮，有助于提高患者滿意度[18]。鎮(zhèn)痛藥物目前沒(méi)有針對(duì)加巴噴丁和普瑞巴林在圍術(shù)期使用的標(biāo)準(zhǔn)劑量。此類(lèi)藥物主要經(jīng)腎代謝，大部分藥物以原型經(jīng)尿排出。不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡及協(xié)同阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制作用，因此在老年人群、腎功能不全患者及有過(guò)度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)的人群、大劑量用藥時(shí)，均需謹(jǐn)慎（推薦）。鎮(zhèn)痛藥物1.3.4

右美托咪定右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生藥理作用。其具有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿作用。右美托咪定可應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒各階段，也可用于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物其可用做患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA）藥物組分之一[19]，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物一同使用時(shí)有良好的協(xié)同效應(yīng)，能顯著減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量（高度推薦）。右美托咪定圍術(shù)期應(yīng)用方法參見(jiàn)《右美托咪定臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2018）》。鎮(zhèn)痛藥物1.3.5

腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用比較廣泛，適應(yīng)證包括原先使用糖皮質(zhì)激素治療患者的圍術(shù)期替代治療、術(shù)后惡心嘔吐防治[4]、抑制氣道高反應(yīng)、輔助鎮(zhèn)痛治療、過(guò)敏反應(yīng)的治療、膿毒癥和膿毒性休克的治療、防治腦水腫、器官移植手術(shù)、骨科手術(shù)和急性脊髓損傷等（推薦）。具體使用方法參見(jiàn)《腎上腺糖皮質(zhì)激素圍手術(shù)期應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2017）》。鎮(zhèn)痛藥物1.3.6

利多卡因研究顯示靜脈使用利多卡因可減輕手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后疼痛，節(jié)約阿片類(lèi)藥物用量，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間[20]。但是，圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因的臨床效果因手術(shù)種類(lèi)而異。目前尚未確定圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因的最佳用藥方案與最佳適應(yīng)證，仍需進(jìn)一步臨床研究探討和確定合適使用劑量（建議）。鎮(zhèn)痛方式2.1

患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）是一種依賴(lài)于鎮(zhèn)痛裝置的給藥技術(shù)或模式，可根據(jù)患者年齡、體重、手術(shù)種類(lèi)等情況設(shè)定參數(shù)，在維持穩(wěn)定血藥濃度的同時(shí)，滿足個(gè)體化需求。PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛起效快、無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，血藥濃度穩(wěn)定，可通過(guò)沖擊劑量及時(shí)控制爆發(fā)痛，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常用和最理想方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛（高度推薦）。鎮(zhèn)痛方式PCA根據(jù)給藥途徑不同可分為靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA（patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA）、外周神經(jīng)阻滯PCA（patientcontrollednerveanalgesia，PCNA）和皮下PCA（patientcontrolledsubcutaneousanalgesia，PCSA），其中以PCEA和PCIA最為常用。鎮(zhèn)痛方式2.1.1

靜脈PCA(PCIA)PCIA是經(jīng)靜脈通路行患者自控鎮(zhèn)痛，主要適用于急性疼痛和非脊神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。常用PCIA藥物及推薦方案見(jiàn)表1[21]。阿片類(lèi)藥物應(yīng)早期給予負(fù)荷劑量，給藥后觀察5-10min；NSAIDs有封頂效應(yīng)，且不適合分次給藥。聯(lián)合應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用的發(fā)生（高度推薦）。鎮(zhèn)痛方式表1常用PCIA藥物的推薦方案鎮(zhèn)痛方式2.1.2

硬膜外PCA(PECA)PCEA是經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管行PCA，適用于脊神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。常用藥物為低濃度羅哌卡因或布比卡因，并與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用PECA藥物配方見(jiàn)表2[22]。鎮(zhèn)痛方式表2常見(jiàn)PCEA藥物配方及參數(shù)設(shè)置（建議）鎮(zhèn)痛方式2.1.3

皮下PCA（PCSA）

PCSA是利用患者自控鎮(zhèn)痛裝置經(jīng)皮下給藥物鎮(zhèn)痛，適用于靜脈穿刺困難和長(zhǎng)期需要患者自控鎮(zhèn)痛的患者。常在前臂近肘關(guān)節(jié)處皮下留置22G套管針外套管，連接PCA裝置。PCSA起效慢于靜脈用藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似[23]。常用藥物為嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮、曲馬多等。哌替啶具有組織刺激性，不宜用于PCSA。鎮(zhèn)痛方式2.1.4

外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）PCNA是在神經(jīng)叢或外周神經(jīng)留置導(dǎo)管，連接患者自控鎮(zhèn)痛裝置進(jìn)行鎮(zhèn)痛。常用藥物為局麻藥羅哌卡因、布比卡因，可在局麻藥中加適量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛方式2.2

ERAS理念下椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛ERAS提倡根據(jù)患者的全身情況及手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的手段之一，可有效的緩解疼痛，抑制手術(shù)應(yīng)激。胸段硬膜外阻滯曾被認(rèn)為是胸腹部手術(shù)ERAS方案的最佳鎮(zhèn)痛方法。對(duì)于胸腹部開(kāi)放手術(shù)，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類(lèi)藥物的胸段硬膜外阻滯；對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，推薦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或嗎啡PCEA來(lái)替代硬膜外阻滯。鎮(zhèn)痛方式腹部手術(shù)后使用硬膜外阻滯可有效緩解疼痛，改善胃腸功能。切皮前使用硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少首次鎮(zhèn)痛需求以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量。對(duì)胸、腹部和血管外科手術(shù)，推薦使用預(yù)先胸段硬膜外阻滯來(lái)控制術(shù)后疼痛[24]（高度推薦）。術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛主要是硬膜外使用低濃度局麻藥和高脂溶性阿片類(lèi)藥物。常用配方是0.08%-0.125%布比卡因（或0.125%-0.15%羅哌卡因）6-10ml加芬太尼20-30μg（或舒芬太尼2-3μg）。也有使用低脂溶性嗎啡1-3mg（建議）。鎮(zhèn)痛方式2.3

ERAS理念下超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯成為多模式鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)。外周神經(jīng)阻滯在緩解疼痛、保護(hù)器官功能、減輕術(shù)后PONV、縮短住院天數(shù)和降低不良事件發(fā)生等方面有積極影響，對(duì)加速患者康復(fù)有益[25]（高度推薦）。鎮(zhèn)痛方式2.3.1四肢外周神經(jīng)阻滯（推薦）：①

上肢術(shù)后采用臂叢神經(jīng)阻滯，可達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。②針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨下2/3以下部位的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，主要采用股神經(jīng)阻滯，但膝關(guān)節(jié)后部的阻滯常不完全，宜加用坐骨神經(jīng)阻滯[26]。③坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯和腰叢神經(jīng)阻滯均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但上述神經(jīng)均含運(yùn)動(dòng)纖維，應(yīng)控制局麻藥濃度并防止意外跌倒[27]。④收肌管阻滯可阻滯全部為感覺(jué)纖維的隱神經(jīng)。鎮(zhèn)痛方式2.3.2軀干外周神經(jīng)阻滯（推薦）[28]：①腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于開(kāi)腹和腹腔鏡下的各種腹內(nèi)手術(shù)，不良反應(yīng)包括神經(jīng)損傷、神經(jīng)缺血、局麻藥中毒和局部感染。②胸椎旁神經(jīng)阻滯主要用于乳腺、心臟和胸腔內(nèi)手術(shù)等?？蓡未巫⑺?，隨劑量增大可阻滯多個(gè)節(jié)段，但若希望達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間阻滯，應(yīng)考慮放置導(dǎo)管。其主要并發(fā)癥是氣胸，也可能發(fā)生單側(cè)注藥致雙側(cè)阻滯。鎮(zhèn)痛方式③腰方肌阻滯有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分。Ⅰ型阻滯將藥物注于腰方肌外側(cè)和腹橫肌筋膜相連的平面；Ⅱ型阻滯將藥物注于腰方肌與背闊肌之間；Ⅲ型阻滯將藥物注于腰方肌前緣。腰方肌阻滯主要用于T6～L1平面手術(shù)。④肋間神經(jīng)阻滯主要用于胸壁外傷、多發(fā)性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋間神經(jīng)由于神經(jīng)已分支，主要用于正中胸骨劈開(kāi)的心臟手術(shù)。低位的（T11、T12）肋間神經(jīng)阻滯也可用于腎臟手術(shù)。鎮(zhèn)痛方式⑤前鋸肌平面阻滯主要用于乳癌和胸腔鏡手術(shù)。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的局麻藥為0.15%～0.25%羅哌卡因或0.125%～0.2%布比卡因，常用量不超過(guò)20～30ml。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管能夠提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管有出血、感染、神經(jīng)損傷的可能。鎮(zhèn)痛方式2.4

ERAS理念下其他鎮(zhèn)痛方式術(shù)后切口局部浸潤(rùn)可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用[29]。全膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后鎮(zhèn)痛常以局麻藥為主，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、NSAIDs等其他藥物關(guān)節(jié)腔周?chē)⑸洌址Q(chēng)“雞尾酒”療法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥或NSAIDs藥物均有鎮(zhèn)痛作用，但前者濃度過(guò)高可能致軟骨壞死[30]，后者是否影響骨愈合尚無(wú)定論。鎮(zhèn)痛方式NSAIDs貼劑如氟比洛芬凝膠貼膏用于淺表切口周?chē)忻黠@的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但指征、劑量和局部及全身影響仍待進(jìn)一步明確。胸膜腔或腹膜腔應(yīng)用局麻藥噴灑鎮(zhèn)痛的方法，因存在鎮(zhèn)痛效果不確定和局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[31]，不建議采用（建議）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1

ERAS理念下術(shù)前鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐中院前鎮(zhèn)痛尚未得到廣泛關(guān)注。疼痛管理要求在第一時(shí)間即對(duì)患者使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）或數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numericalratingscale，NRS）等進(jìn)行疼痛評(píng)估，在排除禁忌證（如顱腦損傷、臟器損傷、骨筋膜室綜合征等）后盡早開(kāi)始鎮(zhèn)痛。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1.1

患者教育（高度推薦）推薦多途徑并以多種方式進(jìn)行，如面對(duì)面溝通、電話、書(shū)面宣教材料、教育網(wǎng)站、音視頻等進(jìn)行患者教育。術(shù)前詳細(xì)了解患者需求，評(píng)估患者心理狀態(tài)，消除患者對(duì)圍術(shù)期疼痛的誤解與恐懼，教會(huì)患者何時(shí)、如何向醫(yī)護(hù)人員訴說(shuō)疼痛，能借助疼痛量表評(píng)估疼痛程度。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1.2

術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛（高度推薦）預(yù)防鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生前采取有效的干預(yù)措施，減輕圍術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞神經(jīng)敏化，打斷疼痛鏈，提高疼痛閾值，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求和藥物相關(guān)不良反應(yīng)[32]。術(shù)前可使用對(duì)乙酰氨基酚[33]、非選擇性NSAIDs或COX-2選擇性抑制劑[34]，或聯(lián)合羥考酮、嗎啡、曲馬多等阿片類(lèi)藥物，或鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物[35]。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑目前大多數(shù)研究均肯定預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用[36]，僅個(gè)別報(bào)道提示無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這可能與起始鎮(zhèn)痛的時(shí)間差異，或藥物未能完全阻斷疼痛傳導(dǎo)通路有關(guān)。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1.3

術(shù)前急性疼痛管理急性疼痛如未得到完全控制，疼痛傳導(dǎo)路徑發(fā)生病理改變，可能演變成慢性疼痛。對(duì)于輕中度疼痛，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs藥物；在疼痛控制不佳時(shí)，聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物[37]，可選擇口服、肌內(nèi)或靜脈注射等方式。鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循低劑量、短療程原則，并注意避免藥物副作用，特別是非選擇性NSAIDs藥物對(duì)血小板功能的影響和阿片類(lèi)藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。（高度推薦）ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1.4

術(shù)前慢性疼痛管理?yè)衿谑中g(shù)患者術(shù)前多數(shù)存在慢性疼痛，可表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)存在和間斷性急性發(fā)作。脊柱和關(guān)節(jié)疼痛的擇期手術(shù)患者，術(shù)前可使用NSAIDs；神經(jīng)病理性疼痛者可加用加巴噴丁或普瑞巴林；癌性疼痛應(yīng)按癌痛控制的三階梯原則進(jìn)行，或給予高級(jí)別的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑外傷或慢性炎癥的局部刺激可能造成肌肉痙攣，進(jìn)一步加重疼痛，肌肉松弛劑也是可選擇的術(shù)前輔助用藥。目前沒(méi)有確切證據(jù)支持肌肉松弛劑對(duì)患者疼痛控制有協(xié)同作用，但仍有綜述推薦肌肉松弛劑作為鎮(zhèn)痛的輔助用藥[38]。（建議）ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1.5

術(shù)前心理管理失眠和焦慮是患者住院后因環(huán)境改變和恐懼創(chuàng)傷、手術(shù)的結(jié)果，可影響圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)心和心理疏導(dǎo)，采用術(shù)前宣教和催眠、音樂(lè)、針灸、推拿等方式干預(yù)，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物[39]。（高度推薦）ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.1.6

術(shù)前用藥使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療；同時(shí)按照疼痛病因和疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度，選擇合適的藥物與劑型，注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。應(yīng)對(duì)藥物的劑量和種類(lèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整，必要時(shí)可聯(lián)合不同機(jī)制、途徑的藥物，以降低藥物用量，減少相關(guān)不良反應(yīng)[40]。（高度推薦）ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.2

ERAS理念下術(shù)中鎮(zhèn)痛3.2.1

腹部手術(shù)腹部手術(shù)的疼痛是手術(shù)造成的皮膚、皮下組織及部分腹膜壁層傷害性刺激引起的疼痛，以及手術(shù)引起腹腔內(nèi)組織臟器損傷所造成的疼痛。做好上述兩方面鎮(zhèn)痛，可減少疼痛的繼發(fā)影響，促進(jìn)腸道排氣，早期進(jìn)食進(jìn)水、下床活動(dòng)，達(dá)到快速康復(fù)。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)采取多種麻醉方法，聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少阿片類(lèi)藥物的使用及其相關(guān)的腸道麻痹作用。疝手術(shù)多數(shù)在切口局麻藥浸潤(rùn)、硬膜外麻醉或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等麻醉方式下完成。肝膽、脾、胃及腸道手術(shù)需要全身麻醉。短小手術(shù)可選取靜脈或吸入全麻藥，復(fù)合短效阿片類(lèi)藥物如瑞芬太尼。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)推薦全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，加快患者的腸道功能恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果完善，可大幅減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用。例如，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，并發(fā)癥較少，易于操作，應(yīng)廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛[41]。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑此外，腰方肌阻滯可以提供腹部軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，也是較好的鎮(zhèn)痛選擇。產(chǎn)科手術(shù)多數(shù)采取椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后聯(lián)合硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，有助于減輕切口痛和宮縮痛；若存在椎管內(nèi)麻醉禁忌需行全身麻醉，可聯(lián)合TAP或切口局麻藥浸潤(rùn)以減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用（推薦）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.2.2

胸部手術(shù)胸科手術(shù)通過(guò)不同的手術(shù)刺激(切皮、牽張肋骨、刺激胸膜、牽拉膈肌等)，傷害性痛信號(hào)沿軀體神經(jīng)致局部和中樞疼痛敏感化。手術(shù)觸及肺門(mén)、心包、牽拉膈肌等激惹迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)，以及術(shù)后引流等醫(yī)源性刺激，均可活化軀體或內(nèi)臟性疼痛；不同的神經(jīng)損傷、肌筋膜受累等易遷延為慢性疼痛綜合征，使胸部術(shù)后疼痛時(shí)程長(zhǎng)達(dá)2～6個(gè)月[42]。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，可減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，減少惡心、嘔吐等副作用。行胸段硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)注意凝血功能及血小板是否正常以及是否存在椎管內(nèi)麻醉禁忌。全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯近年來(lái)廣受關(guān)注。例如，胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射到椎旁間隙處，產(chǎn)生同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)阻滯。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑豎脊肌平面神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外相似；該技術(shù)還可用于嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛。連續(xù)豎脊肌平面阻滯技術(shù)還可用于開(kāi)胸手術(shù)硬膜外失敗后的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救治療[43]。此外，前鋸肌阻滯、肋間神經(jīng)阻滯的應(yīng)用能減少全麻藥物應(yīng)用，使患者術(shù)后早活動(dòng)，早期恢復(fù)肺功能（推薦）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.2.3

四肢手術(shù)四肢痛刺激的感受來(lái)自軀體神經(jīng)，因此可在硬膜外、外周神經(jīng)連續(xù)(或單次)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用不同種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。對(duì)于短小手術(shù)，盡量使用神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉，有利于患者術(shù)后恢復(fù)及早期功能鍛煉，降低術(shù)后死亡率和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（高度推薦）。對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大或破壞性手術(shù)，宜在全麻下實(shí)施。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，推薦使用超聲引導(dǎo)。上肢手術(shù)多數(shù)能在臂叢神經(jīng)阻滯下完成。肘部以下手術(shù)多選用腋路法，上臂或肩部手術(shù)多選用肌間溝法。極少數(shù)手術(shù)可尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)阻滯下完成。對(duì)接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的外科患者，鎖骨上聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯較單純肌間溝臂叢阻滯能緩解術(shù)后早期疼痛。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑與單純腋神經(jīng)阻滯相比，聯(lián)合腋神經(jīng)和和肩胛上神經(jīng)阻滯可降低肩袖修補(bǔ)術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生率[44]。對(duì)雙上肢同時(shí)接受手術(shù)的患者，推薦全麻輔助局部麻醉。下肢手術(shù)最常采用椎管內(nèi)麻醉，對(duì)心肺功能差或椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者可選擇連續(xù)神經(jīng)阻滯[45]。下肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯方式有腰從+骶叢神經(jīng)阻滯、腰大肌+腰大肌間溝阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后早期，便于早期功能鍛煉（推薦）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.2.4

頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)包括眼、耳鼻喉、口腔以及頸部等部分手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)不同程度影響患者的視力、語(yǔ)言以及吞咽等功能，會(huì)加重患者的疼痛感覺(jué)。劇烈的疼痛也會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果，延緩患者康復(fù)。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑①

眼科手術(shù)眼科手術(shù)年齡跨度大，患者從新生兒至高齡老人，且眼部對(duì)疼痛刺激敏感，眼眶部位神經(jīng)血管豐富，應(yīng)根據(jù)患者年齡、術(shù)前狀態(tài)以及手術(shù)方式等綜合考慮麻醉方法和用藥選擇。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑大多數(shù)眼科手術(shù)在局部麻醉下即可完成[46]。局部麻醉有對(duì)眼壓影響小，術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生少等特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。局部麻醉方法包括表面麻醉、筋膜下阻滯、球后阻滯、球周阻滯等。應(yīng)注意局部麻醉藥用量過(guò)大可導(dǎo)致眼壓增高。復(fù)雜的眼內(nèi)手術(shù)和對(duì)于不能配合的小兒患者，多使用全身麻醉。全身麻醉藥物的選擇要避免眼壓增高并預(yù)防眼心反射。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑②耳鼻喉科手術(shù)耳鼻喉科手術(shù)種類(lèi)繁多，且頜面、口腔、咽喉各個(gè)部位神經(jīng)分布非常豐富、加之共用氣道問(wèn)題，對(duì)麻醉管理要求高，尤其是在麻醉恢復(fù)期，必須保證較高的蘇醒質(zhì)量[47]。耳鼻喉科手術(shù)既往多在局麻下完成，表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉等僅適用于范圍局限、操作簡(jiǎn)單的短小手術(shù)以及能積極配合的患者。耳鼻喉科可以開(kāi)展的神經(jīng)阻滯技術(shù)很多，包括耳大神經(jīng)阻滯、上頜神經(jīng)阻滯、眶下神經(jīng)阻滯等。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑耳大神經(jīng)阻滯范圍可覆蓋耳部絕大部分神經(jīng)支配區(qū)，減少術(shù)中全麻藥物用量，也可緩解鼓室乳突手術(shù)患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐發(fā)生率。上頜神經(jīng)阻滯可用于口腔科上頜骨手術(shù)的局部麻醉、疼痛科治療三叉神經(jīng)痛及功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)?？粝律窠?jīng)阻滯可用于鼻翼皮膚手術(shù)[48]。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑②

口腔頭頸頜面部位手術(shù)口腔頜面手術(shù)涉及鼻咽腔、舌根、口底及頸前區(qū)等區(qū)域，術(shù)后易發(fā)生水腫、淋巴回流障礙及重建皮瓣腫脹、壓迫氣道等現(xiàn)象，加之麻醉過(guò)程中阿片類(lèi)藥物的使用，使術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制甚至上呼吸道梗阻的發(fā)生率明顯增加[49]。目前，ERAS理念在頜面外科手術(shù)領(lǐng)域相關(guān)研究較少，尚無(wú)共識(shí)推薦。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑③

頸部手術(shù)根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和患者身體情況及耐受度，選用頸部神經(jīng)阻滯、全身麻醉或二者相結(jié)合的方式，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[50]。如果病變較局限、手術(shù)范圍小，患者耐受度和配合度較高，可以選擇局部麻醉。頸叢神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛范圍明確，用藥劑量小等特點(diǎn)，可滿足部分手術(shù)需求[51]。同時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)，手術(shù)時(shí)可以即時(shí)配合，防止誤傷神經(jīng)等情況發(fā)生。即使頸叢神經(jīng)阻滯非常完善，在手術(shù)牽拉時(shí)患者仍會(huì)感到不適，還有聲嘶、心血管及呼吸等方面的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.2.5

會(huì)陰部位手術(shù)會(huì)陰部位手術(shù)包括產(chǎn)科（會(huì)陰切開(kāi)術(shù)）、肛腸科（肛瘺、肛裂、肛周膿腫以及內(nèi)外痔瘡等手術(shù)）以及泌尿外科（前列腺增生、睪丸附睪的炎癥和腫瘤、尿道結(jié)石等相關(guān)手術(shù)）。會(huì)陰部神經(jīng)末梢分布極為豐富，手術(shù)損傷、炎癥反應(yīng)等均可使外周及中樞神經(jīng)敏感性提高。會(huì)陰部傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期排便排尿、換藥等刺激也會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，引起排尿困難和尿潴留等，給患者心理和生理帶來(lái)巨大傷害。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑會(huì)陰局部浸潤(rùn)麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方式，但鎮(zhèn)痛不完善，肛門(mén)括約肌松弛度不足，影響術(shù)野充分暴露，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多，因而僅適于會(huì)陰部短小手術(shù)。會(huì)陰切開(kāi)等手術(shù)術(shù)前推薦采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯[52]，能松弛盆底肌肉，使會(huì)陰皮膚肌肉得到最大限度伸展。對(duì)于分娩患者，可增大娩出口，減小分娩阻力，減少胎頭對(duì)膀胱的壓迫；同時(shí)減輕產(chǎn)婦因懼怕疼痛而不敢用力，一定程度上縮短了第二產(chǎn)程，使會(huì)陰側(cè)切率下降；有利于產(chǎn)后的體力恢復(fù)和母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)母嬰健康。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑肛周神經(jīng)阻滯適于肛周相關(guān)手術(shù)[53]。齒線下緣約2cm處的肛管移行上皮區(qū)域無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)分布，屬痛覺(jué)遲鈍區(qū)，在此區(qū)域注射時(shí)患者無(wú)進(jìn)針感。肛周神經(jīng)阻滯是在此肛門(mén)局部解剖學(xué)基礎(chǔ)上的局部浸潤(rùn)技術(shù)。與傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)相比，肛周神經(jīng)阻滯注射點(diǎn)更多，給藥部位更接近于病灶區(qū)域，用藥少，起效快，術(shù)中牽拉、疼痛和便意等癥狀輕微；且藥物可直接作用于肛門(mén)括約肌神經(jīng)叢，肌松效果明顯，不僅利于操作，而且降低局麻藥用量，減少局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑腰硬聯(lián)合麻醉適用于大多數(shù)會(huì)陰部位手術(shù)，既保留了腰麻起效快、腰骶神經(jīng)阻滯完善和盆腔阻滯松弛的優(yōu)點(diǎn)，又可經(jīng)硬膜外按需追加藥物，也便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者可選擇全身麻醉（推薦）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.3

ERAS理念下術(shù)后鎮(zhèn)痛3.3.1

意義術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS疼痛管理臨床路徑中的重要一環(huán)，直接關(guān)系到患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。應(yīng)積極參與患者術(shù)后疼痛管理，保障ERAS疼痛管理的連續(xù)性和完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.3.2

原則和目標(biāo)根據(jù)不同術(shù)后疼痛類(lèi)型，可以分為切口痛、炎性痛和內(nèi)臟痛。①切口痛：目前主要對(duì)策是局麻藥切口局部浸潤(rùn)、局部神經(jīng)阻滯以及應(yīng)用切口鎮(zhèn)痛泵；②炎性痛：NSAIDs是主要用藥，預(yù)防鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是主要理念和技術(shù)；③內(nèi)臟痛：伴隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)臟痛的問(wèn)題日漸突出，已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要問(wèn)題。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則是，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度，有無(wú)內(nèi)臟痛、炎性痛，結(jié)合患者術(shù)后功能康復(fù)需求，優(yōu)化圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案，以獲得最優(yōu)轉(zhuǎn)歸。管理目標(biāo)包括：①在安全的前提下，持續(xù)有效鎮(zhèn)痛；②無(wú)或僅有輕度不良反應(yīng)；③最佳的生理功能，最佳的患者滿意度；④利于患者術(shù)后康復(fù)（高度推薦）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.3.3

方法術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥方式可分為局部和全身用藥。局部用藥包括：切口局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥給予局麻藥。全身給藥包括口服給藥、皮下注射給藥、肌肉注射給藥、胸膜腔或腹膜腔給藥和靜脈注射給藥。口服給藥適用于神志清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛，但可通過(guò)植入導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實(shí)，易發(fā)生局麻藥中毒，不推薦常規(guī)使用。單次或間斷靜脈注射給藥適用于門(mén)診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，術(shù)后需持續(xù)疼痛者應(yīng)按時(shí)給藥。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑由于術(shù)后疼痛閾值會(huì)發(fā)生改變，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測(cè)，更推薦PCA。PCA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中重度疼痛[54]（詳見(jiàn)前2.1PCA）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.4

ERAS理念下出院后鎮(zhèn)痛3.4.1

意義出院后鎮(zhèn)痛是指手術(shù)患者在出院后進(jìn)行的多學(xué)科合作的鎮(zhèn)痛模式，不但改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸，提高患者滿意度，縮短患者住院時(shí)間，而且可擴(kuò)大日間手術(shù)范疇。出院后鎮(zhèn)痛應(yīng)達(dá)到四A標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)清醒Alertness、隨意行走Ambulation、無(wú)痛Analgesia、營(yíng)養(yǎng)良好Alimentation)[55]。目前多數(shù)評(píng)估和研究都集中在出院前，出院后的鎮(zhèn)痛管理研究較少（高度推薦）。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.4.2

原則和目標(biāo)出院后鎮(zhèn)痛的原則類(lèi)似術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對(duì)安全有效、簡(jiǎn)單實(shí)用的要求更高。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，如阿片類(lèi)藥物自控鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)，不適于出院后疼痛的管理[56]。出院后需要多模式鎮(zhèn)痛方法，聯(lián)合阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)不同位點(diǎn)。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.4.3

方法大多數(shù)患者的出院后鎮(zhèn)痛主要通過(guò)口服給藥實(shí)現(xiàn)，主要包括對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、COX-2選擇性抑制劑和口服阿片類(lèi)藥物等。原則上只要胃腸功能良好，即可采用以口服為主要方法的全身鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛原則上不用于居家治療，偶爾在出院前靜脈給予長(zhǎng)效NSAIDs藥物，但在患者離院前需要有足夠的觀察時(shí)間，待藥物達(dá)峰作用后無(wú)明顯不良反應(yīng)再行出院。肌肉注射用藥因局部疼痛和藥物吸收變異度大，不建議使用。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑3.4.4

隨訪出院后鎮(zhèn)痛必須在確保安全的前提下進(jìn)行，要牢記每種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)，包括過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、局麻藥中毒等。簡(jiǎn)單明了的患者教育，認(rèn)真完備的隨訪和記錄，是保證出院后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的基本要求。ERAS理念下疼痛管理臨床路徑出院后的疼痛管理充滿挑戰(zhàn)，建立具體的疼痛管理臨床指南是達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果和使患者滿意的基礎(chǔ)。個(gè)體生物學(xué)差異可導(dǎo)致患者對(duì)鎮(zhèn)痛需求不一，故需為每位患者制定出院后個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方法，并定期隨訪和隨時(shí)調(diào)整方案。良好的疼痛治療需要團(tuán)隊(duì)合作，這不僅包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，也包括患者和護(hù)理人員。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.1

鎮(zhèn)靜過(guò)度與呼吸抑制4.1.1

診斷阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療期間的常見(jiàn)并發(fā)癥為中樞性呼吸抑制，臨床上表現(xiàn)為呼吸深度、頻率減低甚至出現(xiàn)呼吸暫停。任意途徑給予阿片類(lèi)藥物（包括椎管內(nèi)注射）時(shí)均可能出現(xiàn)，與高齡、個(gè)體對(duì)阿片類(lèi)藥物耐受性差異、合用其他中樞神經(jīng)抑制藥、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓增高、術(shù)前存在的呼吸功能不全等因素有關(guān)。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.1.2

處理鎮(zhèn)痛治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。當(dāng)呼吸頻率減慢至8次/min以下伴SpO2明顯下降時(shí)，應(yīng)立即停用鎮(zhèn)痛泵、吸氧、保持呼吸道通暢、靜脈給予納絡(luò)酮拮抗等對(duì)癥處理，一般均可在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)。對(duì)硬膜外使用常規(guī)劑量阿片類(lèi)藥物而發(fā)生呼吸抑制的患者，則應(yīng)及時(shí)排除導(dǎo)管移位至蛛網(wǎng)膜下腔的可能（高度推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.2

惡心嘔吐4.2.1

診斷區(qū)分記錄患者惡心與嘔吐次數(shù)與程度。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.2.2

處理選用5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、東莨菪堿透皮劑以及神經(jīng)激肽受體拮抗劑等藥物進(jìn)行預(yù)防的效果通常較好。多模式鎮(zhèn)痛，特別是聯(lián)合使用區(qū)域麻醉阻滯技術(shù)或非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，可進(jìn)一步減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥當(dāng)預(yù)防性治療失敗時(shí)，需選擇其他種類(lèi)藥物進(jìn)行補(bǔ)救性治療，包括氟哌利多、甲氧氯普胺，必要時(shí)可輔以小劑量丙泊酚。低劑量阿片類(lèi)藥物拮抗劑可用于治療蛛網(wǎng)膜下腔給予嗎啡導(dǎo)致的難治性惡心嘔吐。此外，若術(shù)后惡心嘔吐是由椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛期間的低血壓引發(fā)，可通過(guò)糾正低血壓來(lái)解決[58]（推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.3

皮膚瘙癢4.3.1

診斷多見(jiàn)于椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔給藥的患者，且發(fā)生率呈劑量依賴(lài)性[59]。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.3.2

處理聯(lián)合應(yīng)用局麻藥進(jìn)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可降低瘙癢發(fā)生率。癥狀較輕者可通過(guò)減慢阿片類(lèi)藥物輸注速度或降低其藥物濃度，并嘗試給予抗組胺藥治療以緩解。無(wú)效時(shí)可給予小劑量阿片受體拮抗劑治療，如納洛酮40-80μg靜脈注射或使用阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾1-2mg或納布啡2.5-5mg靜脈注射,必要時(shí)可在5min后重復(fù)給藥或以0.25-1μg/kg/h的速率持續(xù)靜脈輸注納洛酮（推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.4

腹脹便秘4.4.1

診斷阿片類(lèi)藥物減弱內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)，可引起胃潴留、腹脹與便秘，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致胃內(nèi)容物的反流和誤吸，甚至影響胃腸吻合口愈合。術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可加重上述情況。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.4.2

處理?xiàng)l件允許時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上和下床活動(dòng)，先進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，待肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后再行主動(dòng)活動(dòng)。腹脹嚴(yán)重者，可用肛管排氣減輕腹脹。此外，針灸相關(guān)穴位也有利于胃腸道功能恢復(fù)（推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.5

尿潴留4.5.1

診斷常與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用局部麻醉藥、阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致膀胱充盈感下降、排尿能力下降有關(guān)。低濃度局麻藥的硬膜外鎮(zhèn)痛方案可減少尿潴留發(fā)生。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.5.2

處理治療上可首先嘗試物理療法或藥物治療（如新斯的明或酚芐明）來(lái)促進(jìn)排尿。無(wú)效時(shí)宜留置尿管以解除尿潴留，待患者停用PCA后拔除尿管（推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.6

低血壓4.6.1

診斷低血壓通常定義為血壓較基線下降20%以上。術(shù)中失血造成的絕對(duì)血容量不足、椎管內(nèi)麻醉后血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足，是導(dǎo)致低血壓最主要的原因。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.6.2

處理防治措施包括吸氧、抬高雙下肢、輸液擴(kuò)容等。嚴(yán)重低血壓時(shí)可適當(dāng)靜注麻黃堿或去氧腎上腺素，同時(shí)檢查椎管內(nèi)麻醉平面、鎮(zhèn)痛泵藥物及設(shè)置，及時(shí)鑒別和處理可能的原因（高度推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.7

心動(dòng)過(guò)緩4.7.1

診斷常由椎管內(nèi)麻醉后的交感神經(jīng)阻滯所致，術(shù)前存在心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯、長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑的患者更易出現(xiàn)。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.7.2

處理一般無(wú)需特殊處理，出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可靜注阿托品0.5～1mg，如無(wú)反應(yīng)可靜注小劑量腎上腺素5～10μg，同時(shí)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)（高度推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.8

運(yùn)動(dòng)受限和感覺(jué)障礙4.8.1

診斷一般由選用高濃度局部麻醉藥進(jìn)行硬膜外或神經(jīng)阻滯所致，偶可因神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外導(dǎo)管壓迫一側(cè)脊神經(jīng)根等引起[60]。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.8.2

處理主要處理包括：①肢體肌力恢復(fù)前制動(dòng)；②檢查所用阻滯及鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥物種類(lèi)和濃度；③排除穿刺致神經(jīng)損傷和硬膜外血腫可能；ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥④硬膜外鎮(zhèn)痛出現(xiàn)下肢局部肌無(wú)力的患者，可嘗試拔出導(dǎo)管1～2cm，數(shù)小時(shí)后一般可緩解；⑤必要時(shí)行肌電圖、MRI等檢查；⑥對(duì)于下肢麻木、乏力較久的患者，要警惕壓迫導(dǎo)致褥瘡、血栓形成等潛在問(wèn)題（推薦）。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥4.9

硬膜外留置導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥硬膜外導(dǎo)管脫出或堵塞是導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛治療失敗最常見(jiàn)的原因。缺乏導(dǎo)管固定經(jīng)驗(yàn)、硬膜外導(dǎo)管置入過(guò)短、肥胖患者皮下組織疏松等因素，會(huì)增加導(dǎo)管脫出幾率，可通過(guò)適當(dāng)增加導(dǎo)管置入深度、固定導(dǎo)管時(shí)稍微盤(pán)曲的方法加以預(yù)防[61]。ERAS理念下疼痛管理的常見(jiàn)并發(fā)癥一旦確定導(dǎo)管脫離硬膜外腔或堵塞，需適時(shí)撥除導(dǎo)管改行PCIA。此外，長(zhǎng)時(shí)間留置硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛的患者有發(fā)生硬膜外膿腫的風(fēng)險(xiǎn)，故需強(qiáng)調(diào)椎管內(nèi)操作過(guò)程中的嚴(yán)格無(wú)菌，減少不必要的長(zhǎng)期留置來(lái)加以預(yù)防（高度推薦）。ERAS理念下疼痛的組織管理5.1

疼痛評(píng)估5.1.1

疼痛評(píng)估的總體原則疼痛評(píng)估是圍術(shù)期疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到鎮(zhèn)痛治療方案的選擇和實(shí)施。疼痛評(píng)估應(yīng)以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到同質(zhì)化的目的。定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)注重評(píng)估—治療—再評(píng)估的動(dòng)態(tài)過(guò)程，將患者活動(dòng)時(shí)的疼痛緩解率作為疼痛管理的重要指標(biāo)，且在疼痛治療結(jié)束后由患者評(píng)估滿意度[62]。ERAS理念下疼痛的組織管理5.1.2

具體原則①術(shù)后6h內(nèi)建議病房護(hù)士每2h評(píng)估1次患者疼痛情況、精神狀況、一般生命體征、是否存在鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)后6～24h內(nèi)每4h評(píng)估患者疼痛情況。24h以后建議每12h評(píng)估患者疼痛情況。麻醉科護(hù)士每天至少1次對(duì)疼痛患者進(jìn)行訪視，了解其鎮(zhèn)痛情況并對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)痛相關(guān)教育（推薦）[63]。②評(píng)估靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的疼痛強(qiáng)度，只有活動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后機(jī)體功能的最大康復(fù)。ERAS理念下疼痛的組織管理③在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5～15min、口服給藥后1h，藥物達(dá)最大作用時(shí)評(píng)估治療效果；對(duì)使用PCA的患者，應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)，是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物治療（推薦）。

④治療效果及不良反應(yīng)均應(yīng)清楚記錄在案。⑤應(yīng)立即評(píng)估突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱），同時(shí)對(duì)可能的傷口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況做出及時(shí)診斷和治療。ERAS理念下疼痛的組織管理⑥術(shù)后康復(fù)鍛煉中應(yīng)再次評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)外科康復(fù)需求制定適宜的鎮(zhèn)痛方式。⑦疼痛治療結(jié)束時(shí)，應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度及對(duì)疼痛整體處理的滿意度分別做出評(píng)估。ERAS理念下疼痛的組織管理5.1.3

常用疼痛評(píng)估方法①視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScale，VAS）：一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。ERAS理念下疼痛的組織管理②數(shù)字評(píng)分法（NumericalRatingScale，NRS）：用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)；“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡)，7～10分為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。此法不適于無(wú)數(shù)字概念的幼兒。ERAS理念下疼痛的組織管理③Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）：由6張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于交流困難如兒童（3～5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。④語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VerbalRatingScale，VRS）：將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，其程度與數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表相當(dāng)。ERAS理念下疼痛的組織管理5.1.4

鎮(zhèn)靜評(píng)估患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中，需及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度。適度鎮(zhèn)靜利于患者獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，避免躁動(dòng)不安，以免增加機(jī)體氧耗，不利于患者恢復(fù)[64]。更重要的是，需預(yù)防過(guò)度鎮(zhèn)靜，以免導(dǎo)致呼吸道梗阻和自主呼吸抑制等不良反應(yīng)。ERAS理念下疼痛的組織管理鎮(zhèn)靜程度評(píng)分以Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)、鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度（LevelsofSedation，LOS）分級(jí)和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（Observer’sAssessmentoftheAlertness/Sedation，OAA/S）評(píng)分較為常用，詳見(jiàn)表3、4和5?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)靜程度以RamsayⅡ或Ⅲ級(jí)、LOS低于2級(jí)或OAA/S評(píng)分不低于4分為宜。ERAS理念下疼痛的組織管理表3

Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ERAS理念下疼痛的組織管理表4

LOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ERAS理念下疼痛的組織管理表5

OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ERAS理念下疼痛的組織管理5.1.5

運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯常見(jiàn)于區(qū)域神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯的患者，通常情況下鎮(zhèn)痛效果較好，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯會(huì)給患者帶來(lái)一定不便，臨床上應(yīng)對(duì)其充分評(píng)估[65]。評(píng)估方法通常使用改良Br