講課用急性胰腺炎

急性胰腺炎

Acutepancreatitis，AP

整理課件[概述]胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學(xué)性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴(kuò)大，產(chǎn)生全身性炎癥反響綜合征〔SIRS〕，甚至多臟器病理生理紊亂。Acutepancreatitis，AP

整理課件[病因和發(fā)病機(jī)理]

一、膽道疾病〔30%75%〕

膽道感染、

膽石癥〔膽道微結(jié)石〕

膽道蛔蟲(chóng)biliary

共同通道假說(shuō)

整理課件1、壺腹部狹窄或〔和〕Oddi括約肌痙攣；

2、Oddi括約肌松弛；

3、通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散；整理課件膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢LerchMetal.Gastroenterology1993膽管結(jié)石壓迫－－胰液排泄不暢整理課件二、胰管阻塞

胰液分泌——胰管內(nèi)壓——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。

胰腺別離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。整理課件三、大量飲酒和暴飲暴食(>30%)

1、胰腺外分泌

，Oddi括約肌痙攣；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；

胰液大量分泌；整理課件四、其他

1、手術(shù)和創(chuàng)傷

2、內(nèi)分泌和代謝障礙

3、感染

4、藥物

5、原因不明整理課件

保護(hù)因素?fù)p害因素胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過(guò)度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，

合成無(wú)活性的酶原

胰液排泄

胰腺消化酶

胰腺分泌

胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)

病理生理整理課件

酶生化作用病理作用

脂肪酶

分解甘油三酯脂肪壞死、液化激肽釋放酶、胰舒血管素緩激肽、胰激肽

胰血管舒張、通透性↑磷脂酶A溶血卵磷脂、腦磷脂

胰實(shí)質(zhì)及脂肪壞死、溶血

彈性蛋白酶溶解血管彈力纖維出血、血栓形成幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用整理課件AP發(fā)生的三步曲：

1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；

2、引起胰腺水腫、炎癥；

3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。整理課件急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激活激活激活細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽血管擴(kuò)張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)TNFIL’sNOPAF全身臟器損害整理課件二、其他機(jī)制

1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤

壞死因子

2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA2

3、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位第二次打擊整理課件※病理

一、水腫型〔間質(zhì)型〕

大體：

胰腺腫大、周?chē)猩倭康闹緣乃馈?/p>

鏡下：

間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化

不明顯。

特點(diǎn)：充血水腫整理課件二、出血壞死型大體：胰腺紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)灰白色或黃白色壞死斑塊。

鏡下：凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特點(diǎn)：壞死

出血整理課件臨床表現(xiàn)一、病癥1、腹痛〔95%〕：主要表現(xiàn)&首發(fā)病癥△飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕△持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??；△中上腹或全腹；△35天。整理課件2、腹脹

因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐

特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。麻痹性腸梗阻整理課件4、發(fā)熱

一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5、黃疸:

約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐

整理課件7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

脫水

代堿代酸

鉀

鎂

鈣

鈉

整理課件二、體征

輕型僅有上腹壓痛

重癥可有:

視：Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色

Gullen征：臍周皮膚青紫

黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷

手足抽搐：低血鈣

整理課件觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征

※

腹膜炎體征

﹡

壓痛

﹡反跳痛

﹡腹肌緊張

上腹部觸及腫塊

叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽(tīng)：腸鳴音減少、消失整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC

二、淀粉酶測(cè)定：

血清Amy：6

12h

，48h

，持續(xù)3

5d

尿Amy：12

14h

，持續(xù)1

2w

胰源性胸腹水中Amy

整理課件注意：

1、Amy上下不一定反響病情輕重。

2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、

腸梗阻等

可有血清Amy，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶檢測(cè)，胰型Amy整理課件三、血清脂肪酶測(cè)定

2472h，持續(xù)710d

四、生化檢查

1、血糖胰島素胰高血糖素

2、轉(zhuǎn)氨酶、高膽紅素血癥

3、血鈣

4、血氧

5、C反響蛋白：判斷預(yù)后，>250mg/L重癥。整理課件五、X線(xiàn)腹部平片

排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。

六、腹部B超與CT檢查

超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。

CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法，

可判斷疾病程度。

整理課件診斷

一、輕度AP〔MAP〕：具備AP的病癥和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低。

1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像學(xué)提示胰腺有／無(wú)形態(tài)改變

4、排除其它疾病者

[診斷與鑒別診斷]

整理課件二、中度AP〔MSAP〕：具備AP的病癥和生化改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭〔48h內(nèi)可自行恢復(fù)〕，或伴有局部或全身并發(fā)癥。整理課件三、重度AP〔SAP〕：具備AP的病癥和生化改變，伴有持續(xù)的器官功能衰竭〔48h以上不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器〕。病死率較高，為36-50%，如后期合并感染那么病死率極高。整理課件局部并發(fā)癥：急性胰周液體或壞死物聚積、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫、胸腔積液、胃流出道梗阻、腹腔出血、假性囊腫出血、壞死性結(jié)腸炎等。

全身并發(fā)性：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓、胰性腦病等整理課件二、鑒別診斷

1、消化性潰瘍急性穿孔

2、膽石癥急性膽囊炎

3、急性腸梗阻

4、心肌堵塞整理課件治療

綜合治療

病因不同，病期不同，治療方法不同。整理課件※一、內(nèi)科治療

1、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量和出入量、腹部體征、

血常規(guī)、血淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?、肝功、腎功、血糖、血鈣、CRP、凝血等

2、維持水、電解質(zhì)平衡、保護(hù)重要臟器的功能，早期液體復(fù)蘇

3、解痙鎮(zhèn)痛

阿托品

杜冷丁

忌用嗎啡

整理課件4、減少胰腺外分泌

A禁食水、胃腸減壓

BH2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：胃酸

而間接抑制胰腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

C生長(zhǎng)抑素

抑制胰酶合成、分泌；

降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；

改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞；

提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥；

減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

整理課件5、抗菌藥物：↓胰腺壞死感染發(fā)生率

6、抑制胰酶活性

抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶

7、血液凈化血液濾過(guò)：

采用人工腎或血液濾過(guò)裝置，去除血液中各種體液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，有利內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善腎功能等多臟器功能。

對(duì)AP所致多器官功能衰竭〔MOF〕有肯定療效。

8、處理多器官功能衰竭整理課件9.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持：

1)重要性：ASP的根本治療措施

(1)早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。

使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止

(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā)

生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過(guò)此期。

2)實(shí)施方法：5d內(nèi)迅速開(kāi)始，多需維持﹥3~4w；

營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿(mǎn)足高代謝需要。

復(fù)方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白熱卡：40~45kcal/kg/d；

胰島素用量較一般病人大。整理課件

9、中醫(yī)中藥：清胰湯、生大黃10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：GI功能正?；虼嬖诰植抗δ?。EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜和腸道細(xì)菌移位，利于病人恢復(fù)。

GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用整理課件

11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)〔EST)

膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻

二、外科手術(shù)治療

AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。整理課件

※1、手術(shù)適應(yīng)證：

(1)膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸

緊急膽道減壓引流，間接引流胰管

(2)腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難

低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù)；

(3)急性胰腺中毒癥〔超激癥型胰腺炎〕

強(qiáng)有力內(nèi)科治療24~48h反響不