淋巴瘤的護(hù)理查房

淋巴瘤的護(hù)理查房主講人：王曉燕陳思維一、定義淋巴瘤〔lymphoma〕起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。

臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英國內(nèi)科醫(yī)生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征

二、病因與發(fā)病機(jī)制病毒感染免疫缺陷其他因素病毒感染常見的病毒有①EB病毒80%病毒的病人血中的EB病毒抗體的滴定濃度明顯增高。②逆轉(zhuǎn)錄病毒，人類T細(xì)胞白血病病毒1型已被證明是成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤的病因。③Kaposi肉瘤病毒也被認(rèn)為是原發(fā)于體腔的淋巴瘤的病因。免疫缺陷宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明，動(dòng)物胸腺切除或接受抗淋巴血清，細(xì)胞毒藥物，放射可使其免疫功能長期處于低下狀態(tài)，腫瘤的發(fā)生率高。其他因素幽門螺桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因三、病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。1、霍奇金病2、非霍奇金淋巴瘤根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。其未能反響腫瘤細(xì)胞的免疫類型，也未能將今年來新技術(shù)發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。四、臨床表現(xiàn)HD多見于青少年，兒童少見。NHL可見于任何年齡組，隨著年齡的增加其發(fā)病率也增加。1、淋巴結(jié)腫大多為無痛性，進(jìn)行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次是腋下，腹股溝淋巴結(jié)腫大，以HD多見。腫大的淋巴結(jié)可以活動(dòng)，也可以相互黏連，融合為團(tuán)塊，觸診有軟滑樣感覺。深部淋巴結(jié)腫大可引起壓迫病癥，如縱膈淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致咳嗽，胸悶，氣促，肺不張及上腔靜脈壓迫病癥，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎。淋巴結(jié)腫大

2、發(fā)熱熱型多不規(guī)那么，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)病癥。但NHL在病變較為廣泛時(shí)才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時(shí)大汗淋漓可謂本病的特征之一。

3、皮膚瘙癢這是HD的特異性的表現(xiàn)，可為本病的唯一的全身病癥，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。

４、酒精疼痛約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛〞，是本病特有的病癥。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該病癥早于其他病癥及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。

5、組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較HD多見。感受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經(jīng)，脊髓及骨髓也可受累。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進(jìn)可有全血細(xì)胞下降。

2、骨髓象多為非特異性的，假設(shè)能找到里-斯細(xì)胞那么有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對火相對增多。3、其他檢查淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。六、診斷要點(diǎn)對慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢可以確診。根據(jù)病變部位不同可分為四期。Ⅰ期病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)結(jié)外器官受累Ⅱ期病變累及同側(cè)2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)

Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，可伴有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與結(jié)外性器官受累Ⅳ期1個(gè)或多個(gè)結(jié)外性器官收到廣泛或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，肝和骨髓只有受累均屬Ⅳ級所有各期又可分為：全身無病癥者為A組；有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身病癥為B組。七、治療要點(diǎn)以化療為主，化療與放療相結(jié)合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的根本策略。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活2放射治療有擴(kuò)大及全身淋巴結(jié)照射兩種3生物治療干擾素、單克隆抗體4造血干細(xì)胞移植

病例患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月〞，為主訴入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴頭暈，頸部肌肉酸痛。于當(dāng)?shù)卦\所輸液，病癥稍有好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)熱，四肢無力伴言語不清，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食即吐。后平車推至我科，體溫仍波動(dòng)在37—38.5度，咳嗽咳黃白痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，體重減輕5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。體查：T37.5℃P80次/分R20次/分，BP120/80mmHg，WBC15.86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.9%，淋巴細(xì)胞5.5%。神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)腫大。四肢肌力三級，肌張力亢進(jìn)。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染〞，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。護(hù)理診斷1體溫過高與HD本身或感染有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療有關(guān)3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)4活動(dòng)無耐力與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療有關(guān)5焦慮與治療的不良反響和疾病預(yù)后不良有關(guān)6有感染的危險(xiǎn)與PICC置管有關(guān)7潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反響

化療藥的不良反響(1)化療的局部不良反響:主要是靜脈炎和藥物滲漏所導(dǎo)致的局部組織壞死?；熕幬锼鶎?dǎo)致的靜脈炎是藥物所經(jīng)過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實(shí)際上是化療藥物對所經(jīng)過血管的剌激作用。局部組織壞死是因?yàn)榛熕幬餄B漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇適宜靜脈，出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進(jìn)行局部冷敷(奧沙利鉑除外〕，可以用局部麻醉藥物進(jìn)行封閉、如意金黃散外敷。

2)惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反響。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外,主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經(jīng)有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復(fù)安等。如果化療過程中病人食欲很差,應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng),可以進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,同時(shí)應(yīng)用保護(hù)肝臟、腎臟的藥物。

〔3〕肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個(gè)急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時(shí)應(yīng)用保肝藥。如復(fù)原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。

(4)腎臟的毒性作用:大局部化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個(gè)重要毒性作用的器官。腎臟損害在實(shí)驗(yàn)室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時(shí)需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。

(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司那,并且進(jìn)行水化和利尿，鼓勵(lì)病人多飲水。

(6)骨髓抑制:在化療過程中最嚴(yán)重的不良反響是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進(jìn)骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會(huì)造成嚴(yán)重的骨髓抑制。護(hù)理措施1體溫過高〔1〕臥床休息，取舒適體位，必要時(shí)吸氧。維持室溫20~24度，濕度55%~60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物?！?〕攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。(3)物理降溫：冰敷大血管經(jīng)過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額及

〔4〕遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如來比林肌肉注射〔5〕出汗時(shí)及時(shí)更換衣物，保持衣物清潔、枯燥，防止受涼?！?〕密切觀察病人體溫變化及降溫后的反響，防止發(fā)生虛脫?！?〕協(xié)助醫(yī)生做檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量〔1〕保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。〔2〕飲食注意多樣化，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止進(jìn)食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。假設(shè)唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等〔3〕靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機(jī)體代謝需要。

3皮膚整性受損的危險(xiǎn)〔1〕保持床單位的整潔，枯燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，防止水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時(shí)擦干保持清潔枯燥?！?〕防止局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡〔每2小時(shí)翻身一次〕。平臥時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30度。防止推、拉、拖等動(dòng)作。注意便器應(yīng)完整，使用時(shí)協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。

〔3〕每日進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對身體局部進(jìn)行按摩。注意個(gè)人衛(wèi)生、剪短指甲，皮膚瘙癢者防止用指甲抓搔，以免皮膚破潰?！?〕增進(jìn)全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時(shí)補(bǔ)充維生素C和鋅。

4、化療藥不良反響的護(hù)理〔1〕嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群?！?〕臨床檢測及不良反響的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時(shí)必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等病癥及體征。

〔3〕給藥給藥時(shí)要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時(shí)時(shí)閉光，順鉑滴注前要補(bǔ)液或讓病人大量飲水，異環(huán)磷酰胺滴注時(shí)每4h推注一次美司那，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴(yán)密觀察有無過敏反響和所用藥物的特殊的不良反響發(fā)生。給予有脫發(fā)不良反響的藥物時(shí)要給病人帶冰帽，以推遲脫發(fā)的發(fā)生。

〔4〕注意保護(hù)給藥靜脈靜脈給藥時(shí)要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進(jìn)行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時(shí)滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。

5活動(dòng)無耐力〔1〕病人取舒適體位，定時(shí)翻身，更換姿勢。防止緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以提高活動(dòng)耐力?！?〕緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有方案的增加及改變運(yùn)動(dòng)方式如床上關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床邊移動(dòng)，室內(nèi)走動(dòng)，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。

6焦慮多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓?lì)其積極接受治療。充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同