2023泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)囑

2023泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)囑目錄一、泌尿道感染四、腎病綜合征七、急性腎損傷（一）少尿期（二）多尿期八、慢性腎衰竭（一）氮質(zhì)血癥期（二）、狼瘡腎炎（一）Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎（二）Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎（三）Ⅴ型和Ⅵ型狼瘡腎炎一、泌尿道感染予一級(jí)護(hù)理。予流質(zhì)飲食。喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲唑（復(fù)方新諾明）。嚴(yán)重的泌尿道感染體溫>38.5未有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，宜靜脈輸注抗生素，在有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后調(diào)整抗生素。8h給予美羅培南0.5～1.0g，患者退熱72h后，改用口服有效的抗菌藥物，完成2周療程。僅主訴為尿頻、尿急、尿痛的女性，可不做尿細(xì)菌培養(yǎng)，可先給3能治愈，則常為膀胱炎，應(yīng)囑患者于療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，如復(fù)發(fā)，則多者均不宜用3天療法。女性靜脈腎盂造影（IVP）檢查的適應(yīng)證復(fù)發(fā)的泌尿道感染；c.擬診為腎盂腎炎；d.泌尿道感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。男性首次泌尿道感染亦應(yīng)做IVP。IVP的目的是尋找有無能用外科手術(shù)糾正的易感因素，從小兒就有泌尿道感染反復(fù)發(fā)作史者，除IVP外，還應(yīng)做排尿期膀胱輸尿管反流檢查。注：1.泌尿道感染（簡(jiǎn)稱尿感）可分為上泌尿道感染（主要是腎盂腎炎）和下泌尿道感染（主要是膀胱炎）。除細(xì)菌外，很多微生物侵入泌尿道均可以引起感染，例如結(jié)核分枝桿菌、真菌、衣原體和某些病毒等。泌尿道感染可以為無癥狀細(xì)菌尿或癥狀十分顯著的急性腎盂腎炎。泌尿道感染根據(jù)臨床癥狀可分為急性膀胱炎、急性腎盂腎炎、無癥狀細(xì)菌尿。應(yīng)鑒別是上泌尿道感染或下泌尿道感染。臨床上如患者發(fā)熱>38℃，為腎盂腎炎。但不少腎盂腎炎沒有上述典型表現(xiàn)，故婦女若僅有膀胱炎癥狀者，可先給3天抗菌療法，若能治愈，則常為膀胱炎；若復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷伯桿菌常見于尿路結(jié)為腎盂腎炎。凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）型和（或）顆粒管型；尿抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性；尿液N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿路視黃醇結(jié)合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高和（或）血Tamm-Horsfall蛋白抗體陽(yáng)性；腎小管功能損傷，如夜尿增多、低滲尿、低比重尿及腎性糖尿等；出現(xiàn)急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥；影像學(xué)檢查提示腎盂病變。復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿路感染，通常是在停藥1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。物后1個(gè)月以后才發(fā)病。對(duì)于再發(fā)的泌尿道感染（再發(fā)包括復(fù)發(fā)和重新感染）來診者，應(yīng)予以抗菌藥物3天療法，在療程完畢后7天復(fù)查。能用殺菌藥。無癥狀細(xì)菌尿婦女無癥狀細(xì)菌尿不予治療。妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿必須治療，因治療對(duì)于保護(hù)母親（后期會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎，且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加）和胎兒（出生后體重不足或早產(chǎn)）療后仍有細(xì)菌尿，則應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。學(xué)齡前兒童的無癥狀細(xì)菌尿，要予以治療。老年人無癥狀細(xì)菌尿不予治療。有效抗菌藥物7療4周。類等。老年男性泌尿道感染。男性50氧氟沙星0.2g，每天2次，療程為14天。留置導(dǎo)尿管的泌尿道感染。多數(shù)患者留置導(dǎo)尿管2無癥狀細(xì)菌尿，可暫不治療，等到導(dǎo)尿管拔除后再治療之。二、急性腎小球腎炎期患者供鹽<3g/d。蛋白質(zhì)攝入1.0～1.22g/（kg·d），以高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白（乳、魚、蛋、禽、牛肉等）當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。水腫嚴(yán)重者須臥床休息，如腎小球?yàn)V過率低于25ml/（min·m2），給50％葡萄糖注射液20ml+呋塞米20～40mg靜推。水腫顯著者應(yīng)計(jì)24h出入量。急性期應(yīng)臥床休息2～3周，直至肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常，血清補(bǔ)體水平正常。素、頭孢菌素等，一般不主張長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素，青霉素使用時(shí)間為2周。與尿異常相關(guān)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可在病情穩(wěn)定后行扁桃體摘除術(shù)，術(shù)前、術(shù)后使用2周抗生素。生。藥，降壓速度不宜過快、過低，血壓控制在130/80mmHg為宜。若降壓太快、太低，可能使腎小球?yàn)V過率下降，腎功能惡化。腎活檢指征：a.少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；b.病程超過2月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；c.急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。注：1.發(fā)生急性腎損傷有透析指征者應(yīng)及時(shí)行透析治療。由于本病呈自愈傾向，透析治療幫助患者度過危險(xiǎn)期后，腎功能即可恢復(fù)，一般不需要維持性透析治療。嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mol/L）、代謝性中毒（pH<7.15）、容量負(fù)荷過重對(duì)利尿藥治療無效、心包炎和嚴(yán)重腦病都是透析治療的指征。2.并發(fā)急性左心衰竭或高血壓危象，請(qǐng)參考有關(guān)內(nèi)容。三、慢性腎小球腎炎如無明顯水腫和高血壓，一般不嚴(yán)格限制水鹽攝入。高血壓患者應(yīng)限鹽（<3g/d）。對(duì)腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI），如貝那普利10～20mg，每日1次；或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB），如氯沙坦50～100mg，每日1次。高血壓難以控制時(shí)可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，常用ACEI與鈣通道阻滯藥（氨氯地平5～10mg，每日1次）聯(lián)合應(yīng)用。有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪50mg/d，1次或分次口服。水腫時(shí)，如肌酐清除率<30ml/min，利尿藥宜使用呋塞米，但一般不宜使用過多和長(zhǎng)久使用。見慢性腎衰竭。檢測(cè)患者血清乙肝兩對(duì)半用于與乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病相鑒別。注： 1.慢性腎小球腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或微量蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)。治療的主要標(biāo)是通過控制蛋白尿和高血壓，延緩腎臟病變的進(jìn)展。ACEI類和ARB類藥物近年來被公認(rèn)具有降壓和降低蛋白尿的作用，能延緩病變的發(fā)展。降壓目標(biāo)為130/80mmHg，對(duì)于年齡大的患者應(yīng)適當(dāng)放寬血壓的靶目標(biāo)。治療原則：a.蛋白尿≥1g/d，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；b.尿蛋白≤1g/d，血壓控制可放寬到140/90mmHg以下；c.選擇能延緩功能惡化、具有保護(hù)腎作用的降血壓藥物。做腎活檢明確病理類型，以指導(dǎo)臨床治療，判斷預(yù)后。要避免加重腎損害的因素，如感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（抗生素、含馬兜鈴酸的中藥等）。四、腎病綜合征動(dòng)期患者供鹽<3g/d。蛋白質(zhì)攝入0.8～1.0g/（kg·d），以高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白（乳、魚、蛋、禽、牛肉等）為宜。水腫顯著者應(yīng)計(jì)24h出入量。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周方始減量，以后改為每2～3用量的10％，療程達(dá)6個(gè)月以上。開始治療后4周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者可繼服至8周，一般不超過12病、高分解代謝、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死。剛?cè)朐簳r(shí)，應(yīng)觀察患者有無利尿反應(yīng)，可先靜脈用藥（如呋塞米）始利尿時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，防止低血鉀的發(fā)生，但少尿或無尿者應(yīng)禁用氯化鉀。合理使用ACEI、ARB作用。若患者能夠耐受，可逐漸增加ACEI劑量。根據(jù)病理類型可予環(huán)磷酰胺口服給藥，每日2～3mg/kg，連用10～14天，2～3復(fù)使用，總劑量可達(dá)6～12g，或靜脈給藥0.8～1.0g/（次·日）。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其是男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。當(dāng)血白蛋白低于20g/L時(shí)，可常規(guī)肝素鈉或那屈肝素鈣（速避凝）如果發(fā)生血栓形成或血管栓塞的患者應(yīng)盡快溶栓治療，0.9％氯化鈉注射液250ml+尿激酶5萬～10萬U，靜滴，同時(shí)抗凝治療。陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步查乙肝DNA滴度，如果準(zhǔn)備予激素治療，最好用抗乙肝病毒藥物，如拉米夫定治療1～2活檢檢查，明確診斷。有可能為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病伴IgA腎病?！癘”檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物排除有無腫瘤相關(guān)的腎病。檢測(cè)血尿κ、λ鏈、血清蛋白電泳排除骨髓病性腎病。若腎穿刺病理為膜性腎病，應(yīng)進(jìn)一步檢查PLA-2R膜性腎病。注：1.腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性患者要同時(shí)治療原發(fā)病。2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療腎病綜合征可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少不良反應(yīng)為宜。對(duì)于是否應(yīng)用激素治療、療程長(zhǎng)短以及是否使用細(xì)胞毒藥物等，應(yīng)結(jié)合患者的腎小球病變的病理類型、年齡、腎功能和有無相對(duì)禁忌證等情況區(qū)別。型”（用藥8～12周內(nèi)病情緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。激素的治療原則如下。起始劑量要足：常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至周。撤減要緩慢：足量治療后每2～3周減少原來用量的10％，當(dāng)減至20mg/d易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢地減量，或合用細(xì)胞毒藥物。維持時(shí)間要長(zhǎng)：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。細(xì)胞毒藥物 這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。環(huán)孢素分2次口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后慢減量，療程至少1年。不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等（嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)）。他克莫司：腎毒性副作用小于環(huán)孢素，成人起始治療劑量為0.05mg/（kg·d），血藥濃度保持在5～8ng/ml，療程為半年至1年。霉酚酸酯（MMF）1.5～2.0g/d，分2次口服，共用3～6個(gè)月，減量維持半年。不良反應(yīng)相對(duì)小。3.水腫的治療輕度水腫患者一般于應(yīng)用激素后7～14天開始利尿，故一般應(yīng)用口服利尿藥。高度水腫、合并皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用更強(qiáng)效的利尿藥。開始可用袢利尿藥如0.9％氯化鈉注射液100ml+呋塞米60mg，靜滴，觀察有無利尿反應(yīng)，如有可用氫氯噻嗪25mg，每日2～3呋塞米（速尿）。對(duì)利尿藥無效且血漿蛋白過低者，可先擴(kuò)容之后再利尿。0.9％氯化鈉注射液100ml+呋塞米60～100mg，靜滴，或羥乙基淀粉250ml，滴畢靜脈給予呋塞米（速尿100mg。在血白蛋白<15g/L，血漿、羥乙基淀粉，然后再給予呋塞米。重變化及電解質(zhì)紊亂。臨床上不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿藥。重要原因。療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。管可為正?；虿糠旨?xì)胞變性甚至壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型，從而導(dǎo)致急性腎損傷。響藥物療效。促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎病變的慢性進(jìn)展。高低密度脂蛋白及低高密度脂蛋白者，更需要積極治療，如他汀類（滴丸、阿托伐他汀）、纖維酶類藥物[非洛貝特（100mg，每天3次）、普羅布考（0.5g，每天2次）]。如果腎病綜合征緩解后高脂血癥可自行緩解，則不必使用調(diào)脂藥。五、急性腎盂腎炎參見泌尿道感染。六、慢性腎盂腎炎一般患者和預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)用口服藥物治療。腎盂腎炎直接擴(kuò)展至腎周組織引起的化膿性炎癥（如腎周圍膿腫）滴注抗生素。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及休克癥狀時(shí)使用。尿液視黃醇結(jié)合蛋白（UrRBP）腎臟病診斷中有重要價(jià)值。注： 1.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作原則上按急性腎盂腎炎治療，但常需聯(lián)合應(yīng)用抗生素，且延長(zhǎng)療程，一般需治療2～4周。反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎患者急性期后可選用組不同種類的抗生素交替使用，治療2～4個(gè)月。無效或仍再發(fā)的患者可采取長(zhǎng)期抑菌治療。靜脈或肌內(nèi)注射。抑菌治療一般選用兩種以上抗生素聯(lián)合用藥，2～3周后（若無效，3～5天后）一組，總療程8～16周。為預(yù)防復(fù)發(fā)可長(zhǎng)期用抑菌療法，用量為正?？诜┝康?/3～1/2，持1～1.5年。反復(fù)發(fā)作者，要積極尋找誘因，糾正可能存在的易感因素。減。大多數(shù)情況下，無癥狀性菌尿患者尤其是老年患者，一般沒有必要進(jìn)行抗感染治療；否則會(huì)促使大部分患者出現(xiàn)耐藥菌株。但妊娠婦女以及伴有中性粒細(xì)胞減少、腎移7天，必要時(shí)可能需要長(zhǎng)療程（4～6周）治療。長(zhǎng)期抑菌治療選用幾種不同種類的抗生素（內(nèi)酯類等）排列組合，每種抗生素服用2～3服藥時(shí)間可6個(gè)月、1～2年、甚至更長(zhǎng)。并發(fā)癥尿路感染 一般經(jīng)積極、有效治療很少出現(xiàn)并發(fā)癥，但如果治療不當(dāng)、復(fù)雜尿路感染以及機(jī)體抵抗力低下時(shí)，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。腎乳頭壞死 腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)的缺血性壞死，常發(fā)生于患有糖尿病、鎮(zhèn)痛藥性腎病及痛風(fēng)性腎病等基礎(chǔ)疾病的尿路感染患者；臨床出現(xiàn)高熱、劇烈腰痛和血尿尿中有壞死組織排出、阻塞輸尿管可引起腎絞痛；常合并敗血癥和腎功能急劇惡化。靜腎盂造影可見特征性腎乳頭環(huán)形征。腎周圍膿腫 腎盂腎炎直接擴(kuò)展至腎周組織引起的化膿性炎癥，常并發(fā)于糖病、尿路梗阻的患者。臨床出現(xiàn)持續(xù)性高熱和明顯的一單側(cè)腰痛以及腰肋角壓痛和叩擊痛，伴活動(dòng)受限。超聲、腹部X線平片、CT及MRI檢查有助于診斷。革蘭陰性桿菌敗血癥 常見于復(fù)雜性尿路感染患者，偶見于嚴(yán)重的單純性腎腎炎患者，此時(shí)病情急劇加重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及休克，預(yù)后不良，病死率高。腎結(jié)石和尿路梗阻 變形桿菌等可產(chǎn)生尿素酶分解尿素，使尿液堿性化，從而使尿中磷酸鹽超飽和析出結(jié)晶，形成結(jié)石。反復(fù)尿路感染炎癥形成的瘢痕和結(jié)石可引起尿路梗阻，導(dǎo)致腎盂積液、反流性腎病等，加重腎功能損傷。七、急性腎損傷（一）少尿期未透析的急性腎損傷患者每日所需能量為每千克體重147kJ供應(yīng)，蛋白質(zhì)應(yīng)限制為0.8g/（kg·d）。對(duì)于高分解代謝或營(yíng)養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋酸及葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)元素。少尿期須嚴(yán)格記錄出入量，每日補(bǔ)液量一般為顯性失液量加500ml，高熱者可酌情增加。要注意補(bǔ)足熱能，一般每天125～145kJ/kg，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。血鉀超過6.0mmol/L，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和心電圖，并予緊急處理，包括鈣劑靜脈注射；靜脈給予5％碳酸氫鈉，既可糾正酸中毒又可促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流；靜脈注射20％葡萄糖3ml加普通胰島素0.5U/（kg·h），促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；或口服離子交換（降鉀）樹脂（15～30g，每天3次）患者，透析是最有效的治療。當(dāng)使用呋塞米后尿量增加可繼續(xù)使用，否則應(yīng)停止使用以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。一般可以口服碳酸氫鈉。當(dāng) 低于15mmol/L時(shí)，則給予5％碳酸氫鈉125～250ml靜滴。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒患者，動(dòng)脈血pH<7.2，應(yīng)立即開始透析。在未補(bǔ)液及未使用利尿藥前應(yīng)急查尿鈉、尿滲透壓、尿比重、尿尿素氮、尿肌酐。出現(xiàn)急性左心衰竭、高鉀血癥、酸中毒、高分解代謝狀態(tài)、頑固性高血壓或神志糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，縮短病程，減少并發(fā)癥，降低病死率。合并多臟器衰竭，特別是伴有循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，可選擇床邊連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。注： 1.急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對(duì)值高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內(nèi)血肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量<0.5ml/（kg·h）且持續(xù)時(shí)間>6h。根據(jù)血清肌酐和尿量進(jìn)一步分期，見表1-5。表1-5急性腎損傷的分期性，還是腎后性。在鑒別診斷方面，首先應(yīng)排除慢性腎臟?。–KD）基礎(chǔ)上的急性腎損傷；CKD可從存在貧血、骨病、神經(jīng)病變、雙側(cè)腎縮小和GFR腎前性和腎后性原因。在確定為腎性后，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管抑或腎間質(zhì)病變引起。因?yàn)椴煌∫颉⒉煌±砀淖?，治療的方法亦不同。腎前性和腎性腎功能不全的鑒別見表1-6。表1-6腎前性和腎性腎功能不全的鑒別功能和是否透析確定劑量。（二）多尿期無并發(fā)癥和停止透析的患者可以改為二級(jí)護(hù)理。高熱量飲食開始以碳水化合物為主，待血肌酐和尿素氮下降至正常范圍后轉(zhuǎn)為高蛋白飲食。多尿期1周左右后可見血肌酐和尿素氮水平逐漸降至正常范圍，飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。注：1.多尿開始時(shí)，腎小球?yàn)V過率未完全恢復(fù)，腎小管的濃縮功能仍較差，血尿素氮、血肌酐還可能繼續(xù)升高，治療仍應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者，仍應(yīng)繼續(xù)透析。2.治療的重點(diǎn)在維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，治療并發(fā)癥。尿量3000ml以上時(shí)，補(bǔ)液量應(yīng)逐漸少于尿量，一般為其1/2～2/3，過多補(bǔ)液會(huì)延長(zhǎng)多尿期。八、慢性腎衰竭（一）氮質(zhì)血癥期顯著水腫、嚴(yán)重高血壓和少尿者時(shí)應(yīng)短期限制鈉攝入，每日鹽2～3g率降至50ml/min以下時(shí)，便需限制蛋白質(zhì)攝入。腎小球?yàn)V過率低于25ml/min時(shí)，噻嗪類利尿藥無效，可口服呋塞米20mg，每天2～3次，視每日尿量而定，保證尿毒癥患者每日尿量達(dá)2L；如果少于2L，就會(huì)導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留。氮質(zhì)血癥早期，血肌酐小于265μmol/L時(shí)，合理使用ACEI、ARB類降壓藥。它們具有降壓、減少蛋白尿、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的作用。初期應(yīng)用ACEI和ARB類藥物應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化。用藥后2個(gè)月內(nèi)血清肌酐上升和（或）內(nèi)生肌酐清除率下降小于30％，是藥物的藥理作用，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)應(yīng)用；但如果血清肌酐上升和（或）肌酐清除率下降大于50％，應(yīng)立即停藥。血肌酐大于265μmol/L患者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者、低容量血癥患者應(yīng)慎用。ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細(xì)胞減少；在嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可引起高鉀血癥并加重貧血。慢性腎衰竭時(shí)常需要2種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓目標(biāo)。ACEI或ARB與CCB聯(lián)合應(yīng)用是臨床上的常用組合，具有增強(qiáng)藥物療效，減少副作用的效果；如仍未達(dá)到降壓目標(biāo)，可在此基礎(chǔ)上加用利尿藥與α、β受體阻滯藥。但利尿藥與β受體阻滯藥可影響糖、脂質(zhì)代謝，并發(fā)糖尿病的患者應(yīng)慎用。如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1g，每日3次。如低于15mmol/L，應(yīng)靜補(bǔ)堿，5％碳酸氫鈉100ml，靜滴，每天1次，持續(xù)3天。糾正酸中毒可引起低血鈣，如發(fā)生手足搐搦，可給予50％葡萄糖20ml+10％葡萄糖酸鈣10ml，靜脈推注。腎小球?yàn)V過率低于60ml/min甲狀旁腺素（PTH）水平升高，進(jìn)而引起腎性骨病，需常規(guī)使用骨化三醇。蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵形式。若患者血清鐵蛋白<100ng/ml，需每周靜脈補(bǔ)鐵100～125mg，連續(xù)8～10周；目標(biāo)值控制在200～500ng/ml。若補(bǔ)鐵后患者血清鐵蛋白≥800ng/ml，應(yīng)中止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月。停藥3個(gè)月后若復(fù)查血清鐵蛋白水平≤800ng/ml，恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但用量減去原量的1/3～1/2。由于靜脈補(bǔ)鐵后1周內(nèi)，血清鐵蛋白無法正確反應(yīng)鐵儲(chǔ)備。因此應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵至少1周，再做鐵狀況評(píng)估。數(shù)情況下可誘發(fā)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。紅細(xì)胞生成素皮下給藥劑量為每周100～120U/kg，每周2～3次。應(yīng)用國(guó)產(chǎn)紅細(xì)胞生成素時(shí)劑量應(yīng)加大。維持劑量為每周12.5～525U/kg，分3次給予。不管乳酸脫氫酶水平高低，≥50歲，腎小球?yàn)V過率<60ml/（min·1.73m2）（不包括透析、腎特性），推薦他汀類藥物或他汀類藥物與依折麥布；≥50歲，腎小球?yàn)V過率>60ml/（min·1.73m2），推薦他汀類藥物；18～49歲（不包括透析、腎特性）、已有冠心病（心肌梗死、冠狀動(dòng)脈重建術(shù)）、糖尿病、先前缺血性發(fā)作、估計(jì)10年冠狀動(dòng)脈死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率>10％，推薦用他汀類藥物；<18歲者，不推薦用他汀類藥物。腎早損檢測(cè)通常包括尿微量蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿α1微球蛋白、尿肌酐、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、尿免疫球蛋白定量的檢測(cè)。注：1.顯著水腫、嚴(yán)重高血壓時(shí)及少尿者應(yīng)短期限制鈉攝入，鈉鹽2～3g/d。病情緩解后仍應(yīng)繼續(xù)限制鈉鹽，5g/d。飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量>1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。一般認(rèn)為，腎小球?yàn)V過率降至50ml/min以下時(shí)，便需進(jìn)行蛋白質(zhì)限制，其中50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)（即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋、瘦肉、牛奶、魚等），應(yīng)少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等。蛋白質(zhì)攝入?yún)⒄諏＜夜沧R(shí)。非糖尿病腎病的慢性腎臟病患者在慢性腎臟病第1、第2期推薦0.8g/（kg·d），第3期起減至0.6g/（kg·d），第4期后，進(jìn)一步減至0.4g/（kg·d）左右。糖尿病腎病患者從臨床腎病期起推薦0.8g/（kg·d）；至0.6g/（kg·d）。為避免低蛋白飲食帶來的營(yíng)養(yǎng)不良，可考慮適量應(yīng)用復(fù)方α-酮酸制劑（50mg鈣）。日常生活中1兩大米相當(dāng)于3g植物蛋白，1兩瘦肉相當(dāng)于9g動(dòng)物優(yōu)質(zhì)蛋白，1去蛋黃相當(dāng)于6g蛋白質(zhì)，可以按量計(jì)算。脂肪攝入量不超過總熱量的30％，其中膽固醇攝入量少于300mg/d，碳水化合物補(bǔ)充，對(duì)于糖尿病腎病患者必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物的利用。磷攝入量應(yīng)限制在800mg/d以下（合并高磷血癥者應(yīng)少于500mg/d）。注意補(bǔ)充葉酸、水溶性維生素以及鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)。高血壓是促使腎功能惡化的重要因素。由于尿毒癥患者對(duì)口服鐵劑吸收很差，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑。貧血治療的目標(biāo)值為血紅蛋白（Hb）110～120g/L（血細(xì)胞比容在33％～36％）Hb水平控制在每月升高10～20g/L。染、腎毒性藥物等，對(duì)保護(hù)殘存腎單位功能具有重要意義。（二）尿毒癥期用于維持性血液透析患者。降壓藥可以使用鈣通道阻滯藥、血管擴(kuò)張藥，不宜使用ACEI類藥物（利、貝那普利、依那普利等），因其易導(dǎo)致高鉀血癥和使腎功能惡化?？诜腔嫉幕颊撸瑧?yīng)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺素、CKD3～5在正常范圍0.87～1.45mmol/L；CKD5D期，血清磷1.13～1.78mmol/L，血清鈣2.1～2.5mmol/L，非透析慢性腎臟病甲狀旁腺素維持在35～110pg/ml，CKD5D期150～300pg/ml。平。惡心、嘔吐者給予多潘立酮口服，無效時(shí)應(yīng)考慮透析以降低體內(nèi)毒素水平。對(duì)于年齡大于60腎臟替代治療。最有效的腎臟替代治療包括維持性血液透析、持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）或腎移植，可以根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、年齡等選擇。有低鈣抽搐者或高鉀血癥者，給予10％葡萄糖酸鈣注射液10ml+50％葡萄糖注射液20ml靜推做緊急處理。貧血治療應(yīng)首選補(bǔ)充鐵劑及重組人紅細(xì)胞生成素（rhEPO）治療，須盡早使用。rhEPO劑量，每周80～120mg/kg，皮下或靜脈注射，根據(jù)血紅蛋白水平、血紅蛋白升高速度等調(diào)整劑量，在應(yīng)用rhEPO時(shí)應(yīng)同時(shí)重新補(bǔ)充鐵劑，如琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵，口服鐵劑吸收差者，需經(jīng)靜脈補(bǔ)充鐵劑，除非存在需要快速糾正危急的并發(fā)癥（性冠脈綜合征等）、腎性貧血患者通常無需輸注紅細(xì)胞治療。注： 1.尿毒癥最有效的治療是腎臟替代治療。充分透析患者的飲食不需要特別的制，但應(yīng)控制透析期間體重的增長(zhǎng)。藥物治療為輔助治療，其中主要包括降壓藥（此時(shí)，可以使用ACEI類藥物）人紅細(xì)胞生成素、骨化三醇（羅鈣全）、碳酸鈣、鐵劑以及其他對(duì)癥治療藥物等。齡大于60歲、嚴(yán)重高血壓病、心功能不全、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)盡早選擇腎臟替代治療。當(dāng)腎小球?yàn)V過率<10～15ml/min，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，便應(yīng)做透析治療。尿毒癥性心包炎應(yīng)每天透析1次，透析約1時(shí)，應(yīng)緊急做心包穿刺或心包切開引流。抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染相同，唯有劑量要調(diào)整。在療效相近的情況時(shí)發(fā)熱沒有正常人那么明顯，易誤診，并很快引起心力衰竭，透析能迅速獲得療效。量。一般腎小球?yàn)V過率<10～15ml/min，應(yīng)動(dòng)員患者盡早透析。效。早期腎衰竭患者就不宜妊娠，因會(huì)加速腎衰竭發(fā)展和對(duì)胎兒不利。九、狼瘡腎炎（一）Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎病理為Ⅰ型和Ⅱ型者，尤其是Ⅱ型狼瘡腎炎有血尿和蛋白尿者，可給予潑尼松30mg/d。或根據(jù)蛋白尿水平使用潑尼松1mg/（kg·d），或甲潑尼龍0.8mg/（kg·d）。對(duì)Ⅱ型狼瘡腎炎病情有活動(dòng)、腎功能減退者，可加用環(huán)磷酰胺每月0.6～0.8g治療如反應(yīng)不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.8～1.0g靜脈滴注，每月1次，共6明顯減退（腎小球?yàn)V過率<40ml/min）、肥胖和老年人（>70歲），則應(yīng)減量為0.4～0.6g。外周血白細(xì)胞<4×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，應(yīng)減量或停藥。如誘導(dǎo)治療后獲得完全緩解，則可轉(zhuǎn)入維持治療，0.05～0.2mg/kg，隔日服用?；?qū)h(huán)磷酰胺改為每3個(gè)月1次，病情緩解后維持治療1年。應(yīng)積極控制高血壓，ACEI和ARB對(duì)保護(hù)腎功能有益。對(duì)視網(wǎng)膜可能造成損害，治療前及治療后每6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查（包括視力、裂隙燈、眼底、視野等檢查），知患者曝光部位皮膚可能變成藍(lán)黑色，淺色頭發(fā)可能變白。尿少者常用噻嗪類利尿藥，有氫氯噻嗪（50～100mg/d，分2～3次服用）。主要通低鈉血癥和低鉀血癥的發(fā)生。注： 1.2003年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)（ISN）及腎臟病理學(xué)會(huì)工作組（RPS）進(jìn)行了狼瘡炎的病理分型，見表1-7。表1-7狼瘡腎炎病理分型避免應(yīng)用腎毒性藥物和誘發(fā)病情活動(dòng)的因素。狼瘡腎炎的緩解標(biāo)準(zhǔn)包括尿紅細(xì)胞和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d；血補(bǔ)體和抗DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。如僅有蛋白尿、或血抗ds-DNA抗體升高，而無其他狼瘡活動(dòng)的證據(jù)，也可認(rèn)為病情已緩解。治療期間應(yīng)注意觀察療效和不良反應(yīng)。尿液和腎功能檢查、血補(bǔ)體和抗ds-DNA等對(duì)判定療效尤為重要。血補(bǔ)體C3、C4緩解。（二）Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎潑尼松治療可分為誘導(dǎo)治療和維持治療。誘導(dǎo)治療：Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎給予潑尼松每日1mg/kg，共8周，如有肝損害可改為甲潑尼龍。如反應(yīng)不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.8～1.0g靜脈滴注，每月1次，共6現(xiàn)腎功能明顯減退（腎小球?yàn)V過率<40ml/min）、肥胖和老年人（>70歲），則應(yīng)減量為0.4～0.8g。外周血白細(xì)胞<4×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，應(yīng)減量或停藥。活動(dòng)性狼瘡腎炎出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍沖擊治療，每日0.5～1.0g靜脈滴注，連續(xù)3天為1個(gè)療程，必要時(shí)重復(fù)。經(jīng)上述治療后病情不能明顯緩解、腎臟病理活動(dòng)性病變特