急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷

第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷1整理課件本章重點(diǎn)創(chuàng)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷的概念分類(lèi)核查表列出危及生命的條件多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)創(chuàng)傷氣道評(píng)估時(shí)假設(shè)出現(xiàn)氣道不完全或完全堵塞，應(yīng)采取的措施重點(diǎn)評(píng)估中對(duì)多發(fā)傷的顱腦損傷和四肢損傷的評(píng)估包括哪些？多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)措施和原那么？2整理課件第一節(jié)概述創(chuàng)傷〔trauma〕廣義：是指人體受外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和〔或〕功能障礙。狹義：機(jī)械致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和〔或〕功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。3整理課件一、創(chuàng)傷的分類(lèi)1、按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復(fù)合傷2、按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷4整理課件一、創(chuàng)傷的分類(lèi)3、按損傷類(lèi)型分：開(kāi)放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口〔擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷〕閉合性損傷：是指皮膚或黏膜外表完整〔挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷〕4、按受傷組織與器官的多少分類(lèi)單發(fā)傷多發(fā)傷5整理課件一、創(chuàng)傷的分類(lèi)5、按傷情分：1、輕傷：是指無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)需特殊處理的傷情。2、重傷：是指暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)在12小時(shí)內(nèi)處理。3、危重傷：是指有生命危險(xiǎn)，需緊急處理的傷情。6整理課件一、創(chuàng)傷的分類(lèi)分類(lèi)核查表列出的危及生命的條件包括：①收縮壓<90mmHg、脈搏>120次/分和呼吸次數(shù)>30次/分或<12次/分。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?。③意識(shí)不清。④腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折。⑦3米以上高空墜落符合以上一項(xiàng)即為危重傷。7整理課件創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)-------自學(xué)8整理課件三、創(chuàng)傷后的病理生理變化局部反響〔創(chuàng)傷炎癥反響〕表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛創(chuàng)傷性炎癥反響是非特異性的防御反響，有利于去除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。一般情況下3-5日后趨于消退過(guò)強(qiáng)而廣泛的炎癥反響→局部組織張力過(guò)大→血液循環(huán)障礙→更多的組織壞死→嚴(yán)重?fù)p傷9整理課件三、創(chuàng)傷后的病理生理變化全身反響〔炎癥介子及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)→SIRS〕⑴神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化⑵代謝變化⑶免疫功能抑制，易繼發(fā)感染⑷易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞)⑸體溫變化〔創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱〕10整理課件四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立〔一〕評(píng)估氣道1、初期評(píng)估：?jiǎn)?、視、?tīng)、觸、測(cè)2、輔助檢查：頜面部、頸、喉對(duì)初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進(jìn)行損傷定位檢查11整理課件四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立創(chuàng)傷氣道建立假設(shè)出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施⑴將患者仰臥平放⑵保護(hù)頸椎⑶開(kāi)放氣道⑷去除口中異物或嘔吐物，但要盡量防止刺激嘔吐12整理課件四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立1、頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2、喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開(kāi)或緊急迫開(kāi)探查氣道的準(zhǔn)備⑴頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。⑵喉?yè)p傷：聲門(mén)下氣道開(kāi)放技術(shù)⑶氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過(guò)受損氣管段的遠(yuǎn)端。13整理課件第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(multipletrauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。14整理課件區(qū)別以下概念1、多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。2、復(fù)合傷：多種致傷因素造成人體一個(gè)或多個(gè)器官或解剖部位損傷。彈道傷3、聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂15整理課件病因與臨床特點(diǎn)致傷原因有其特點(diǎn)：和平時(shí)期：車(chē)禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期：以炸彈、槍彈為主1、應(yīng)激反響重，病情變化快，死亡率高嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激應(yīng)反響，其反響程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)的情況的影響。16整理課件多發(fā)傷的發(fā)生率戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期：4.8~70%，受戰(zhàn)術(shù)和使用的武器的影響平常時(shí)期美國(guó)：1000次事故，1678例傷員65%意大利：一次爆炸事故72%304醫(yī)院：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，嚴(yán)重多發(fā)傷65%同濟(jì)醫(yī)院：在全部收治創(chuàng)傷病人中54%17整理課件各種因素與死亡關(guān)系各種因素多發(fā)傷死亡率無(wú)腦外傷42.0%伴腦外傷77.1%受傷部位2個(gè)49.3%3個(gè)60.4%4個(gè)68.3%5個(gè)71.4%不同部位頭胸腹84.4%頭胸腹四肢87.0%顱腦外傷合并休克90.0%

18整理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的三個(gè)頂峰期第一頂峰期：分秒之類(lèi)，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動(dòng)脈損傷。醫(yī)生無(wú)能為力。第二頂峰期：數(shù)分~數(shù)小時(shí)，為搶救的黃金時(shí)間，常死于腦疝，血?dú)庑?、?nèi)出血，休克等。第三頂峰期：數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、MODS。取決于醫(yī)護(hù)人員的救治質(zhì)量和病人的身體狀況。19整理課件病因與臨床特點(diǎn)2、傷勢(shì)重休克率發(fā)生高休克發(fā)生率50%胸腹傷者67%301醫(yī)院報(bào)告66.7%收縮壓<80mmHg80%同濟(jì)醫(yī)院201例58.1%原因：傷勢(shì)重、范圍廣、失血量大、失血部位多機(jī)理：低血容量性最多見(jiàn)有時(shí)與心源性休克并存〔血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷、?chuàng)傷性心肌堵塞〕20整理課件病因與臨床特點(diǎn)3、低氧血癥發(fā)生率高早期高達(dá)90%尤其腦外傷昏迷、血?dú)庑匦菘苏?呼吸困難型：缺氧明顯隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安21整理課件病因與臨床特點(diǎn)4、容易漏診〔12%左右〕未常規(guī)全面重點(diǎn)體檢未正確運(yùn)用X線等特殊檢查入院后未重新全面體檢專(zhuān)科醫(yī)師只注意到本專(zhuān)科情況另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見(jiàn)疾病。22整理課件病因與臨床特點(diǎn)5、感染發(fā)生率高開(kāi)放性損傷消化道破裂呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感染敗血癥、膿毒血癥23整理課件病因與臨床特點(diǎn)6、多器官功能障礙發(fā)生率高早期SIRS、MODS常見(jiàn).ARDS最早24整理課件病因與臨床特點(diǎn)7、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難多個(gè)組織、器官、跨專(zhuān)科專(zhuān)科收治的矛質(zhì)〔綜合型大醫(yī)院〕各專(zhuān)科病情危重、均需手術(shù)手術(shù)原那么：先控制出血及呼吸困難再處理腦疝及其它損傷只有成立創(chuàng)傷急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，開(kāi)展TICU，才提高成活率25整理課件病因與臨床特點(diǎn)8、并發(fā)癥發(fā)生率高應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞26整理課件病情的評(píng)估與判斷初級(jí)評(píng)估〔首階段評(píng)估、次階段評(píng)估〕初次評(píng)估的目的⑴確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理⑵明確潛在損傷⑶判斷處理傷員的優(yōu)先次序⑷根據(jù)評(píng)估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率、傷殘率，改善預(yù)后27整理課件病情的評(píng)估與判斷首階段評(píng)估⑴A(airway)氣道：檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎①保護(hù)頸椎②保持傷者氣道通暢⑵B(breathing)呼吸：確保呼吸通暢①暴露傷者胸部觀察②有效的呼吸支持⑶C(circulation)循環(huán)：⑷D(disability)能力喪失：①AVPU②檢查手指腳趾對(duì)感覺(jué)和活動(dòng)表現(xiàn)③評(píng)估瞳孔④GCS⑸E(exposure)暴露：①平安脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長(zhǎng)褲⑤脫鞋襪28整理課件病情的評(píng)估與判斷次階段評(píng)估⑴F(followup)跟進(jìn)：①監(jiān)測(cè)生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)心措施：⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾?、芰私鈧棰輦筇幚砬闆r⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。29整理課件病情的評(píng)估與判斷重點(diǎn)評(píng)估⒈顱腦外傷⑴意識(shí)狀態(tài)⑵瞳孔⑶頭面部體征⑷肢體運(yùn)動(dòng)⑸輔助檢查⒉頸部外傷⒊胸部外傷⒋腹部外傷30整理課件病情的評(píng)估與判斷⒌泌尿系統(tǒng)損傷⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折與脊髓損傷⒏四肢損傷評(píng)估⑴局部情況⑵血管損傷⑶周?chē)窠?jīng)損傷⑷筋膜間隔綜合征⑸脂肪栓塞綜合征31整理課件確立診斷凡因同一傷因而致以下傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷①顱腦損傷②頸部損傷③胸部損傷④腹部損傷⑤泌尿生殖系統(tǒng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑧上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折⑨下肢長(zhǎng)骨干骨折⑩四肢廣泛撕脫傷32整理課件持續(xù)評(píng)估持續(xù)評(píng)估：是評(píng)價(jià)患者對(duì)給予的治療的反響和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評(píng)估。33整理課件救治與護(hù)理〔一〕救治原那么和程序優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命。根本程序初級(jí)評(píng)估中首階段評(píng)估ABCDE→VIPCO→再次進(jìn)行次階段評(píng)估FGHI→平安轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案→醫(yī)院ABCDEFGHI重點(diǎn)評(píng)估→決定急診科救護(hù)和后續(xù)性治療方案34整理課件救治與護(hù)理V〔ventilation〕保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧去除口腔異物〔血、痰、假牙等〕頜面、頸、喉壓迫盡快氣管切開(kāi)或插管〔血?dú)庑亍夤軘嗔选矷〔infusion〕迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴(kuò)充血容量P〔pulsation〕監(jiān)測(cè)心電、血壓C〔controlbleeding〕緊急控制出血〔內(nèi)、外〕O〔operation〕急診手術(shù)治療35整理課件救治與護(hù)理〔二〕護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原那么：先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕，先急后緩。⑴盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境⑵現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇⑶解除呼吸道梗阻⑷處理活動(dòng)性出血⑸處理創(chuàng)傷性氣胸36整理課件救治與護(hù)理⑹保存好離斷肢體