胸外科先天性膈疝修補術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科先天性膈疝修補術(shù)技術(shù)操作規(guī)范（一）先天性胸腹裂孔疝修補術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷明確者，應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。2.癥狀不重或病情穩(wěn)定的較大兒童，可擇期手術(shù)?！窘勺C】無明確禁忌證，但應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前應(yīng)放置胃管行胃腸減壓，以免麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時大量氣體進(jìn)入消化道，使疝入胸腔的臟器體積更大，加重呼吸循環(huán)功能障礙。（2）新生兒行臍動脈和撓動脈插管，以利血氣監(jiān)測、輸液和用藥。（3）病情危重的新生兒應(yīng)盡快氣管插管并輔助機械呼吸。氧吸入濃度100%，氣道壓＜3.33kPa（25mmHg），呼氣終末正壓（PEEP）0.49kPa（5cmH2O）。若有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，則行高頻通氣（100?150/min），并輸入碳酸氫鈉。（4）長時間的低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥會導(dǎo)致肺血管痙攣及持續(xù)胎兒循環(huán)狀態(tài)。若心臟功能不好，可用多巴酚丁胺。為改善腎臟的灌注，可用小量的多巴胺。（5）若有低血壓，則輸入清蛋白。（6）上述準(zhǔn)備后若重癥新生兒情況仍不穩(wěn)定，應(yīng)采用模式肺呼吸支持。2.麻醉與體位（1）全身麻醉。重癥新生兒應(yīng)連同高頻通氣機一起從監(jiān)護(hù)病房移至手術(shù)室。（2）經(jīng)腹途徑，取仰臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：采用左上腹橫切口或旁正中切口。（2）顯露膈肌缺損：向上牽拉切口，顯露出缺損及其前緣。（3）回納疝內(nèi)容物：輕柔地將疝入胸腔的臟器拉回腹腔，此時即可找到缺損的后緣。一般缺損的后緣發(fā)育不良，位于左腎及腎上腺的上方，與后腹壁相連。（4）修補缺損：切斷左肝三角韌帶，向內(nèi)牽拉左肝葉，有利于缺損的顯露。仔細(xì)尋找有無菲薄的疝囊，若有，則予以切除。然后用7號絲線間斷褥式縫合缺損的邊緣一排，最后一起結(jié)扎。第8或第9肋間腋中線置胸腔閉式引流管。（5）關(guān)腹：縫合腹壁切口，外加張力縫合3?4針?！咀⒁馐马棥?.較大的兒童或術(shù)前已明確胸內(nèi)有病變需要矯治或估計胸內(nèi)有廣泛粘連者，則采用側(cè)臥位，經(jīng)胸途徑行疝修補術(shù)。2.術(shù)中注意要點（1）回納疝入胸腔的腹腔臟器時，一定要輕柔，不可用強力，如疝孔（缺損）小，可適當(dāng)剪開擴大，以利回納。（2）如果發(fā)現(xiàn)缺損的后緣缺如，應(yīng)將縫線縫在缺損后緣相鄰的肋骨上，以保證修補牢固、可靠。（3）缺損過大而不能直接縫合對攏時，可用人工合成材料（如Malex網(wǎng)、GoreTex等人工材料）或帶蒂腹壁肌肉瓣修補。（4）合并的其他畸形，如腸道轉(zhuǎn)位不全、腹膜纖維帶壓迫引起的幽門梗阻和卜二指腸梗阻、肺外型隔離肺，術(shù)中應(yīng)一并矯治。（5）若腹腔容積小，容納不下還納的腹腔臟器，或勉強縫合腹壁切口后影響呼吸時，則須用硅橡膠片建造臨時性人工腹壁疝。3.術(shù)后處理（1）繼續(xù)機械呼吸，過度通氣，使之成為呼吸性堿中毒狀態(tài)。當(dāng)生命體征突然惡化時，應(yīng)注意健側(cè)胸腔有無張力性氣胸發(fā)生。若有，應(yīng)立即行胸腔閉式引流。（2）保持胃腸減壓通路通暢。（3）血氣監(jiān)測常顯示術(shù)前的酸中毒仍未糾正，可繼續(xù)輸入碳酸氫鈉溶液。注意嚴(yán)格控制輸液總量。（4）嚴(yán)重肺發(fā)育不全的嬰幼兒，術(shù)后肺循環(huán)仍會維持在胎兒狀態(tài)，肺動脈壓很高，經(jīng)未閉動脈導(dǎo)管產(chǎn)生的右向左分流仍然存在。這類嬰幼兒術(shù)后12?36h情況明顯好轉(zhuǎn)，但不久又惡化。此時可用肺血管擴張藥如妥拉唑啉、一氧化氮及心肌收縮增強藥，有些嬰幼兒還可應(yīng)用膜式肺呼吸支持?；純耗芊翊婊睿瑢⑷Q于肺動脈高壓改善的情況及肺功能的好壞。（二）先天性胸骨旁疝修補術(shù)【適應(yīng)證】有癥狀及診斷明確的胸骨旁疝患者?！窘勺C】無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備除插胃管外，無其他特殊準(zhǔn)備。2.麻醉與體位全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。取仰臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：右肋緣下斜切口或右上腹旁正中切口。（2）顯露疝孔：進(jìn)入腹腔后，輕輕還納疝入胸腔的腹腔臟器，此時即可看疝孔的邊緣。（3）修補疝孔：以7號絲線間斷褥式縫合。縫合時，一