腦梗死后認(rèn)知障礙伴吞咽障礙患者的護理查房文檔

腦梗死后認(rèn)知障礙伴吞咽障礙患者的護理康復(fù)科王雪目錄般資料護理評估護理問題及措施病情介紹腦病科9床景秀英女78歲◆主訴:“左側(cè)肢體活動不靈伴認(rèn)知障礙/吞咽障礙1年余”今入院時間:2014-0303現(xiàn)病史年前,患者無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈,伴口角歪斜流涎,言語不能,無惡心、嘔吐、大小便失禁等癥狀,立即前往我院急診科,測血壓170/110mmHg,急查頭顱CT示:多發(fā)腔梗,腦萎縮,左側(cè)基底節(jié)區(qū)×軟化灶。隨即轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科對癥治療病情穩(wěn)定后間斷性入住我科行康復(fù)治療。既往史高血壓病史40年,最高時血壓180/110mmHg,服用拜新同、安博維,血壓控制在130-140/80-90mmHg否認(rèn)消化系統(tǒng)潰瘍及血液系統(tǒng)疾病。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等急、慢性傳染疾病史。否認(rèn)手術(shù)外傷、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)毒物、放射線接觸史。個人史:生于原籍,無長期外地居住及疫區(qū)×接觸史,無煙酒等嗜好?；橛?適婚年齡,育有1兒1女,配偶及子女兒均體健家族史:父母已故,死因不詳,兄弟姐妹4人,均患高血壓,疑有高血壓遺傳病史>職業(yè)史:會計已退休心理史:認(rèn)知障礙般查體令T36.5℃,P78次分,B20次分,BP13080mmHg☆發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,精神可,被動體位,查體欠合作。咽部無充血,扁桃體不大。頸項對稱,無頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,未觸及震顫,心濁音界不大,律齊,心率78次/分脈律規(guī)則,搏動有力。腹部平軟,無壓痛反跳痛未觸及腫塊。移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查一化驗檢查項目結(jié)果血常規(guī)正常肝腎功TP:59.7g/(60-80g/)電解質(zhì)ALB:30.8q(35-55a/Ca+:1329mmo(136-145mmo/尿常規(guī)正常糞常規(guī)正常輔助檢查一電生理、影像學(xué)項目結(jié)果心電圖緩慢型房顫頭顱CT腦萎縮,左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶頭顱MR|1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗;右側(cè)顳頂葉多發(fā)腦梗2、左側(cè)外囊區(qū)血管瘤可能護理評估評估項目評估結(jié)果精神意識清晰、表情杲板、情感淡漠睡眠白天睡眠時間延長、夜間持續(xù)入睡認(rèn)知功能認(rèn)知障礙:記憶力、計算力、定向力差排小便自主排