胸外科肺減容手術技術操作規(guī)范

胸外科肺減容手術技術操作規(guī)范肺減容手術的基本原理，是切除正常組織周圍過度充氣、無功能且又影響正常通氣的肺組織，使小氣道阻力盡可能地得以減低。多中心的臨床研究證實該手術能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活質量、降低嚴重肺氣腫患者的病死率。【適應證】1.年齡<70歲。2.CT掃描嚴重非均質性肺氣腫。3.肺總量>125%。4.FEV1值>15%，<35%。5.PaCO2<7.33kPa（55mmHg）。6.肺動脈平均壓<4.67kPa（35mmHg）。7.康復訓練6?10個月。8.術前戒煙至少6個月。9.激素用量每天用量少于10mg?！窘勺C】1.有支氣管炎或哮喘癥狀。2.嚴重惡病質或過度肥胖。 3.曾有胸膜粘連或剖胸手術史。4.嚴重左心功能不全或冠心病。5.嚴重獲得性胸廓畸形。6.血液系統(tǒng)疾病。7.殘余肺通氣以及灌注不良。8.—氧化碳彌散率<20%。9.有呼吸機依賴?！静僮鞣椒俺绦颉?..術前評估作為一種姑息性治療手段，適合于經過嚴格挑選的患者，其中最主要是通過CT掃描和肺功能檢查證實患者有嚴重的肺氣腫；術前評估的依據(jù)包括詳盡的臨床表現(xiàn)和檢査結果。（1）形態(tài)學：呼氣和吸氣末胸片可以提供以下信息，胸廓外型，充氣情況，病變部位，肺氣腫的嚴重程度；而CT掃描為肺部軟組織提供了更清晰的檢査結果，包括血管影減少、密度梯度變小。其中，高分辨率CT、螺旋CT還可以通過對軟組織成像、三維重建來評估肺氣腫的嚴重程度；呼氣和吸氣末的CT影像可以用來計算肺的容積和胸廓的移動度；肺氣腫的形態(tài)學表現(xiàn)是估計預后的一個重要指標。經CT掃描證實為非均質性肺氣腫的患者，肺減容手術后肺功能的提高十分明顯。纖維支氣管鏡檢査：對淮備接受肺減容手術的患者，有助于對支氣管炎與支氣管軟化的關系進行評價。其他檢査還應包括：核素（锝）肺通氣-血流灌注掃描，可以標記出高氣體潴留、低血流量的“靶區(qū)域”。另外，不同區(qū)域氣體的潴留景還可以用來預測殘肺的功能。（2）肺功能：最基本的肺功能測定是呼吸測量法，意義在于預測使用支氣管擴張藥物后氣道阻力的可逆性改變，在肺容量的測定上，體積描記比稀釋法更常用。其他肺功能測定還包括動脈血氣測定，在很大程度上標志著肺功能以及預后情況；一氧化碳彌散率（DLCO），測定肺的彌散量被用來評價肺毛細血管床的變化程度，（3）心功能：心功能檢査包括詳細詢問病史，常規(guī)心電圖檢査，在大多數(shù)患者還要通過超聲多普勒檢査心室功能和肺動脈的壓力。對可疑冠狀動脈疾病的患者，必要時還須做冠狀動脈造影。（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的雙腔導管同時測定胸-腹部壓力階差來評價。晚期肺氣腫患者，膈肌通常處于無功能狀態(tài)，吸氣時腹部為負壓。術后胸片顯示胸廓直徑的縮小將有利于膈肌處于較高的功能位，使膈肌的功能得到恢復。腹部肌肉對于呼氣早期的膈肌復位有幫助，從而有利于吸氣運動。（5）運動能力：6min步行試驗用來測定心肺功能，可以通過步行的距離和步行過程中血氧飽和度是否維持在90%以上來加以評價\麥角異卡里堿試驗、通氣反應和氣體交換試驗可以進行更精確地評價。2.病例選擇（1）選擇標準中的主要因素：通過胸片發(fā)現(xiàn)肺容積增大＞通過CT掃描確定肺氣腫的病變范圍、嚴重程度、殘肺的容量和再膨脹能力；通過通氣-血流灌注掃描明確病變的分布不均勻，有明確的“靶K域”其他標準還包括藥物治療后仍然存在呼吸困難，個人控制能力，是否戒煙，參加肺功能康復訓練的愿望和能力，通常，病變部位在上肺比在下肺更有利，m抗胰蛋白酶缺乏者因為全肺都有病變而且功能受損，不適合手術。（2）不適合行肺減容術的情況包括：老年，嚴重肺動脈高壓，無合適的“靶區(qū)”，低彌散量，高度的激素依賴性，氣管支氣管炎，哮喘，肺源性心臟病或合并肺動脈高壓（收縮壓>6.00kPa，平均壓>4.67kPa），臥床不起或依靠輪椅，有呼吸機依賴以及支氣管擴張癥。其他的解剖學條件，包括前期胸膜固定術引起的胸膜粘連以及胸廓畸形，如脊柱后凸側彎或椎體狹窄。肥胖的病人因體重嚴重超標而無法進行術后早期康復訓練者。嚴重營養(yǎng)不良患者不適合此手術。術前須用大量鎮(zhèn)靜藥的患者，術后并發(fā)癥率高達此外，沒有家庭支持的患者表受手術風險的能力也很差。（1）雙腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉。（2）經胸3?胸4平面置硬膜外導管，術中輔助給藥。雙側肺減容術取平臥位，胸骨正中切口；單側肺減容術取健側臥位，后外側切口或前胸切口。4.手術步驟（1）常規(guī)消毒，鋪手術單巾，單側肺減容取后外側切口，經第6肋間進胸；雙側肺減容做胸正中切口（切口上端應保持在胸骨上凹平面以下2?3cm，以免術后須做氣管切開時污染胸部切口），縱行劈開胸骨，先做肺功能較差的一側。在距胸骨幾厘米處縱行剪開胸膜，向上剪開時注意避免損傷膈神經。用對側單肺通氣并仔細探査，幾分鐘后相對健康的肺組織回縮萎陷，但肺氣腫較重的肺組織則仍然處于膨脹狀態(tài)。（2）通常先做上葉病變，用兩把肺葉鉗將肺牽出，按預期切除的范圍，用直線切割縫合器（最好帶牛心包片或其他墊片），切除那些仍然處于膨脹狀態(tài)的“靶區(qū)域”肺組織，切完一兩塊肺組織以后再將肺膨脹起來，估計一下還需要切除的范圍。切除范圍占一側肺容量的20%?30%，極個別者需要切除整個肺葉。（3）肺尖部位的切除，最好塑形成一圓頂狀，以免術后遺留的空間形成殘腔。對于多發(fā)性大皰無須企圖全部切除，以免切除過多肺組織。整個“靶區(qū)域”切除完畢以后再將肺膨脹起來，對于整個胸腔難以填滿或需要切除下葉病變時，應游離并切斷下肺韌帶。為避免殘腔，有時可剝離胸頂部胸膜，塌陷于肺的表面。（4）一側手術完成以后將肺完全膨脹起來，同樣方法再做另一側。關閉胸骨以前兩側各置上、下兩根引流管，上胸管經鎖骨中線第1肋間處斜行向上進入胸膜腔直至胸頂部；下胸管在膈上相對第6、7肋間處經肋弓下腹壁引出，以減輕手術后疼痛。間斷縫合兩側胸膜，用不銹鋼絲牢固縫攏胸骨，關胸。【注意事項】1.關于單側或雙側手術的優(yōu)缺點，有人認為：雙側效果比單側好，雙側術后FEV：可提高約57%，而單側只有31%，且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并沒有增加。還有人認為：雙側在提高運動能力和減輕呼吸困難方面均比單側好，但是在肺活量測定上比單側差。有些病例更適合于單側手術，如一側肺病變或一側曾接受過剖胸、胸膜固定術的患者。2.早期文獻中，有人提倡胸骨正中入路，手術并發(fā)癥的發(fā)病率最低。在最早的20例患者中，沒有手術死亡提高了82%，動脈血氧分壓提高了0.800kPa（6mmHg），術后吸氧量減少，生活質量明顯提高。3.利用電視胸腔鏡手術（VATS）進行肺減容亦屬一種理想的方法，在術后提高肺功能和運動耐力方面，胸骨正中切口與VATS相似，但VATS降低了呼吸衰竭的發(fā)生率，減少了住院死亡率。4.術后處理。（1）如果有可能，所有的患者術后都應該早期拔除氣管導管，以減少漏氣的發(fā)生和嚴重程度。兩側上、下胸腔引流管均連接“Y”形管，并接水封瓶，給予持續(xù)低負壓［1.47—1.77kPa（15?18cmH2O）］吸引。（2）適當?shù)逆?zhèn)痛是患者能夠配合呼吸道管理和早期活動的基礎，通過硬膜外導管——止痛泵的應用，術后第一個24h即開始給予足夠量的芬太尼、布比卡因，并加氨丁三醇以減輕胃腸道的反應。術后所有患者都可以應用嗎啡。（3）積極的呼吸道管理在術前就應開始。麻醉蘇醒后更應加強呼吸道的管理。包括：呼吸功能鍛煉，咳嗽、排痰，霧化蒸汽吸入以及支氣管擴張藥物的應用等。接受全身激素治療者必須在術后2?3d應用較大的治療劑量，然后再減量并維持在術前水平。（4）術后幾天內的細心監(jiān)護非常重要，包括：血壓、心率、氧飽和度、動脈血氣及尿量，患者有時會因CO2潴留而變得煩躁或昏迷，故呼吸模式和神志狀態(tài)的監(jiān)護也非常重要。（5）其他術后常規(guī)藥物，還包括廣譜抗生素和肝素的預防性應用。5.結果：有人比較了肺減容手術和肺移植的結果，在6個月內，平均FEV：比術前增加了79%（肺減容術）、231%（單肺移植）和498%（雙肺移植）。通過6min步行距離測量運動耐量，比術前提高了28%（肺減容術）、47%（單肺移植）和79%（雙肺移植）。問題是功能改善可以持續(xù)多久。一些作者回顧了相關資料：在慢性阻塞性肺疾病患者，肺減容術后FEV1改善的最佳時期是術后6個月，以后則按15?20ml/年的速度減少，因此，對不適合進臺肺移植的患者，肺減容術仍不失為一種治療的手段；同時，也可以作為肺移植前的過渡性治療。6.死亡率：嚴格的篩選和圍手來期康復治療已經使呼吸衰竭的發(fā)生率保持在相對較低的水平。漏氣嚴重，尤其是當漏氣影響到有效換氣時，尚須進行再探査手術。一般認為，再探査手術機會VATS比開放性手術少。據(jù)開展肺減容手術較多的醫(yī)療中心統(tǒng)計結果，手術死亡率在5%~10%，多數(shù)病人死亡是因為呼吸功能不足、肺部感染或心臟并發(fā)癥。呼吸衰竭通常是由于多種因素而引起，包括：持續(xù)漏氣、肺部感染、營養(yǎng)不良、右心衰竭及心肌缺血等并發(fā)癥。最近，有報道手術死亡率在5%以下，嚴格的病人選擇及熟練的手術操作無疑會帶來好的結果。然而，在專業(yè)知識缺乏和開展病例較少的單位手術死亡率則會較高。7.特殊問題。G.）肺減容和肺癌：肺氣腫和肺癌都屬于常見疾病，兩者有可能會并發(fā)于同患者。肺減容聯(lián)合肺癌切除手術時必須綜合考慮肺氣腫和肺癌的渚多臨床因素。（2）肺減容和肺移植：肺減容術和肺移植的經驗表明，在肺氣腫的患者中，有30%?50