食管癌臨床路徑（2009年版）

食管癌臨床路徑（2009年版）一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術（食管癌切除＋食管-胃吻合術）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）釋義■適用對象編碼參見第一部分。

■本路徑適用對象為原發(fā)食管惡性腫瘤，無遠處轉移，無食管氣管痿、出血、聲音嘶啞等合并癥。

■食管癌治療手段根據(jù)分期不同而變化，本路徑針對的是外科開胸手術，其他治療方式如早期食管癌內鏡下切除，晚期食管癌姑息轉流手術或放化療治療見另外的路徑指南。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內鏡檢查及活檢提示。釋義■早期食管癌可有胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時局部有異物感、摩擦感或輕度停滯梗阻感，下段食管癌還可以引起劍突下或上腹不適、呃逆、噯氣。大多數(shù)食管癌患者有咽下梗阻感，胸骨后和劍突下疼痛較多見，咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質可呈灼熱樣、針剌樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。多見進行性呑咽困難，消瘦，貧血，體重下降甚至惡病質。

■上消造影表現(xiàn)：食管壁小充盈缺損，食管黏膜皺襞不整，增粗，扭曲或中斷，消失。胃鏡可以明確病變部位、大小，獲取病理診斷；超聲胃鏡可以進一步明確侵襲深度，周圍淋巴結是否轉移。

■胸部增強CT明確腫瘤外侵情況，能否手術切除；縱隔淋巴結是否腫大，以決定手術方式。上中段腫瘤有刺激性咳嗽，需行支氣管鏡檢查排除氣管受累。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術或頸部食管胃吻合術。2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術（胸腹二切口）或頸部吻合術（頸胸腹三切口）。釋義■根據(jù)病變部位，中下段食管癌可選擇經(jīng)左胸入路，上段食管癌、腫瘤外侵明顯，上縱隔明顯腫大淋巴結可選擇經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內（右胸腹部兩切口）或頸部吻合術（頸胸腹三切口）。（四）標準住院日為13-21天。釋義■食管癌患者入院后，術前準備3-5天，在第4-6天實施手術，術后恢復11-14天出院，總住院時間不超過21天均符合路徑要求。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。釋義■早期食管癌病變局限于黏膜層或黏膜下層，病理診斷重度不典型增生，可選擇內鏡下局部切除治療，不適合本路徑。

■食管癌侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，侵犯氣管支氣管引起食管氣管瘺，侵犯主動脈引起大出血，食管穿孔，既往胃部手術擬行空腸或結腸代食管，不適用本路徑。

■大多數(shù)食管癌病變無外侵，無嚴重營養(yǎng)不良或惡病質，無嚴重內科疾病，無論經(jīng)左胸或右胸入路，食管胃胸腔內或頸部吻合，均適用本路徑。

■經(jīng)入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往沒有發(fā)現(xiàn)的疾病，該疾病可能對患者健康影響更為嚴重，或該疾病可能影響手術實施、提高手術和麻醉風險、影響預后，應先考慮治療該疾病，暫時不宜進入路徑，如高血壓、糖尿病、心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙等。

■若既往患有上述疾病，經(jīng)合理治療后達到穩(wěn)定，或目前尚需要持續(xù)用藥，經(jīng)評估無上述及麻醉禁忌，則可進入路徑。但可能會增加醫(yī)療費用，延長住院時間。（六）術前準備（術前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內鏡檢查＋活檢；（5）影像學檢查：胸片正側位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內鏡超聲等。釋義■術前檢查是確保手術治療安全、有效的基礎，食管癌多有營養(yǎng)不良，若評估術前需要營養(yǎng)支持，不適合本路徑。

■內鏡檢查具有重要臨床意義，必須獲取明確病理診斷。超聲胃鏡可準確判定腫瘤侵襲深度及淋巴結情況，有條件醫(yī)療中心可盡量完善。

■超過60歲或既往有心血管疾病史，應行超聲心電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術前30分預防性應用抗菌藥物。釋義■食管癌手術屬于Ⅱ類切口手術，由于操作時間長，手術創(chuàng)傷大，術前多有營養(yǎng)不良，且一旦感染可導致嚴重后果，可按規(guī)定預防性應用抗菌藥物，通常選用二代頭孢菌素和甲硝唑等抗厭氧菌藥物聯(lián)合應用。（八）手術日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術中用藥：預防性應用抗菌藥物。4.輸血：視術中情況而定。釋義■本路徑規(guī)定的食管癌手術均為全身麻醉下實施，其他內鏡手術或姑息手術如空腸造瘺等不包含在此路徑中。

■絕大多數(shù)醫(yī)療中心食管胃吻合使用圓形吻合器，其他操作如制作管狀胃、封閉胃斷端可使用切割縫合器或閉合器。

■輸血及使用血制品視術中情況而定。（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用，應按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應用甲硝唑類。釋義■食管癌術后早期應對患者進行持續(xù)監(jiān)測，以便及時掌握病情變化。評估患者病情平穩(wěn)后，方可中止持續(xù)監(jiān)測。

■術后給予呼吸物理治療，靜脈或胃腸營養(yǎng)支持，制酸及胃腸動力藥物治療。

■術后5-7天左右病情穩(wěn)定，可試飲水，逐步過渡到半流質飲食。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。釋義■患者出院前血常規(guī)、血生化項目正常，進食半流食順利，無發(fā)熱，胸片提示無感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.術后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。釋義■食管癌切除術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：吻合口或胸胃瘺、吻合口狹窄、肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、胃癱、切口感染或延遲愈合等，需退出本路徑進入其他路徑。

■患者進食半流食困難，需要靜脈營養(yǎng)支持，需退出本路徑進入其他路徑。二、食管癌臨床路徑適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術（食管癌切除＋食管-胃吻合術）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：13-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術前1天）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及檢查申請單□主管醫(yī)師查房□初步確定治療方案□上級醫(yī)師查房□臨床分期與術前評估□根據(jù)病情需要，完成相關科室會診□住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□上級醫(yī)生查房□完成術前準備□術前病例討論，確定手術方案□完成術前小結、簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科二級護理常規(guī)□飲食：◎半流質飲食◎流質飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□凝血功能、血型、肝腎功能、電解質□感染性疾病篩查□肺功能、動脈血氣分析、心電圖□內鏡檢查＋活檢□影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT□超聲心動圖、食道內鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑：□霧化吸入臨時醫(yī)囑：□擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術□術前禁食水□術前腸道準備□術前留置胃管□備皮□備血□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□呼吸功能鍛煉□宣教、備皮等術前準備□提醒患者禁食水病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術日）住院第6天（術后第1天）住院第7-14天（術后第2-9天）主要診療工作□留置胃管或加留置十二指腸營養(yǎng)管□留置尿管□手術□術者完成手術記錄□住院醫(yī)生完成術后病程□主管醫(yī)生查房□觀察生命體征□向患者及家屬交代病情、手術情況及術后注意事項□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程書寫□觀察胸腔引流及胃腸減壓情況□觀測生命體征□注意生命體征及肺部呼吸音□鼓勵并協(xié)助患者排痰□必要時纖支鏡吸痰□上級醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書寫□視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片□應用腸內營養(yǎng)□視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥□必要時纖支鏡吸痰□視情況停用或調整抗菌藥物□視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□特級或一級護理□禁食水□吸氧□清醒后半臥位□持續(xù)胃腸減壓，記量□心電監(jiān)護□體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測□胸管引流記量□持續(xù)導尿，記24小時出入量□霧化吸入□預防性應用抗菌藥物□鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科一級護理□靜脈營養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質□胸片□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科二級護理□停胸腔閉式引流計量□停胃腸減壓□術后5-6天進流食□停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護□停霧化臨時醫(yī)囑：□拔胸腔閉式引流管□拔除尿管□拔除胃管□切口換藥□復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質□必要時泛影葡胺上消化道造影主要護理工作□術晨留置胃管、尿管□密切觀察患者病情變化□心理和生活護理□密切觀察患者病情變化□指導術后呼吸訓練□術后心理與生活護理□觀察患者病情變化□呼吸功能訓練□心理與生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-20天(術后第10-15天)出院日主要診療工作□上級醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書寫□視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐步恢復飲食□視傷口愈合情況拆線□上級醫(yī)生查房，明確是否出院□住院醫(yī)生完成出院小結、