新生兒癥狀護(hù)理常規(guī)

癥狀護(hù)理常規(guī) 一、惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、病史：評(píng)估患兒惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因和誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性狀、量、氣味，伴隨癥狀等。2、身體評(píng)估：全身情況，如生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：嘔吐物分析、電解質(zhì)、酸堿失衡情況?！咀o(hù)理診斷/問題】1、有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、掌握正確的喂養(yǎng)方法，給予患兒取床頭抬高15度，頭偏向一側(cè)，或頭高腳低側(cè)臥位。預(yù)防誤吸。及時(shí)清理嘔吐物，更換清潔的床單。必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重機(jī)電解質(zhì)平衡情況等。5、劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)二、腹瀉護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、病史：腹瀉發(fā)生的時(shí)間、起病的原因或誘因、病程的長(zhǎng)短；糞便的性狀、量和次數(shù)、氣味和顏色；有無哭鬧等伴隨癥狀；有無尿少、皮膚干燥等失水表現(xiàn)。2、身體評(píng)估：觀察病人的生命體征、神志、尿量、皮膚彈性等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：電解質(zhì)、酸堿平衡狀況、細(xì)菌學(xué)結(jié)果等。【護(hù)理診斷/問題】1、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。2、有體液不足的危險(xiǎn)與大量腹瀉引起失水有關(guān)。3、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與體液丟失有關(guān)?！咀o(hù)理措施】病情觀察：包括排便情況、伴隨癥狀等。飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑予以配方奶喂養(yǎng)，配奶時(shí)注意手衛(wèi)生，活動(dòng)與休息：保持病室安靜，治療護(hù)理集中進(jìn)行。用藥護(hù)理：腹瀉的治療應(yīng)以病因治療為主。遵醫(yī)囑使用思密達(dá)和媽咪愛保護(hù)腸粘膜及調(diào)整腸道菌群。肛周皮膚護(hù)理：排便頻繁時(shí)，因糞便的刺激，可使肛周皮膚損傷，引起糜爛和感染。排便后應(yīng)用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，注意保護(hù)肛周皮膚，便后涂以鞣酸軟膏。心理護(hù)理：注意病兒家長(zhǎng)心理狀況的評(píng)估和護(hù)理，鼓勵(lì)其配合檢查和治療，穩(wěn)定家長(zhǎng)的情緒。動(dòng)態(tài)觀察液體平衡狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病兒的生命體征、神志、尿量的變化；有無皮膚彈性下降、尿量減少等脫水的表現(xiàn)；有無腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀表現(xiàn)。補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足病兒的生理需要量，補(bǔ)充額外丟失量，恢復(fù)和維持血容量。三、咳嗽和咳痰護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、病史：（1）誘因：有無受涼、氣候變化、交叉感染因素等。（2）咳嗽：評(píng)估咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間。（3）咳痰：評(píng)估痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味等。（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、哭鬧及呼吸困難等表現(xiàn)。2、身體評(píng)估：（1）一般狀態(tài)：有無體溫升高、血壓升高、脈率增快。（2）體位：有無咳嗽時(shí)痛苦表情。（3）胸部：有無呼吸速率、節(jié)律和深度異常。3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：細(xì)菌學(xué)檢查、血?dú)夥治?、肺功能等?！咀o(hù)理診斷/問題】1、清理呼吸道無效：與患兒年幼無力導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)。【護(hù)理措施】病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，正確收集痰液標(biāo)本，及時(shí)送檢。促進(jìn)有效排痰：可通過吸入療法、胸部叩擊、體位引流等方法排痰，必要時(shí)機(jī)械吸痰排出痰液。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。環(huán)境：為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的溫度（22-24℃）和濕度（50%-60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。飲食護(hù)理：供給充足的熱量，做到按需哺乳，喂養(yǎng)時(shí)防止嗆咳。四、吸困難護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、病史（1）、評(píng)估患兒病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀，用藥情況等。2、身體評(píng)估：（1）、評(píng)估患兒神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。（2）、評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓現(xiàn)檢查、CT、肺功能檢查等。【護(hù)理診斷/問題】1、氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2、病情允許時(shí)做到按需喂養(yǎng)，，做好口腔護(hù)理。3、及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。4、根據(jù)病情取半臥位，改善通氣。5、根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患兒實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6、遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效和副作用。7、保持患兒安靜，避免哭鬧和煩躁，以減少氧耗。五、呼吸暫停的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1、病史（1）、嚴(yán)密觀察患兒生命體征、面色、呼吸、心率和血氧飽和度，每1-2小時(shí)記錄一次。2、身體評(píng)估：（1）、觀察呼吸的深淺度及節(jié)律，注意有無呼吸暫停。（2）、了解檢查結(jié)果。【護(hù)理診斷/問題】1、氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、觀察和記錄患兒呼吸暫停的情況和次數(shù)，必要時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫，呼吸，心率并經(jīng)皮測(cè)氧分壓。2、出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)用托背，觸覺刺激，彈足底等方法通過波動(dòng)刺激前庭的位覺，興奮呼吸中樞。3、及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4、供氧輔助呼吸，頻發(fā)的阻塞性或混合型呼吸暫停，對(duì)藥物治療無效者，可用CPAP供氧。5、呼吸暫停頻發(fā)者須用機(jī)械通氣，但注意避免氧中毒。6、繼發(fā)性呼吸暫停者應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時(shí)糾正酸中毒，低血糖，低血鈉，維持正常體溫。六、發(fā)熱的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1、病史（1）、時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2、身體評(píng)估：（1）、意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。（2）、相關(guān)檢查結(jié)果?！咀o(hù)理診斷/問題】體溫過高與保暖不當(dāng)或病原體感染后釋放內(nèi)、外源性致熱源作用于體溫中樞，導(dǎo)致體溫中樞功能紊亂有關(guān)?！咀o(hù)理措施】監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。保持安靜，減少能量消耗。高熱患兒給予物理降溫如解包散熱或38-40攝氏度的溫水沐浴。降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理30min后測(cè)量體溫。補(bǔ)充水分防止脫水，密切觀察患兒的尿量，皮膚彈性情況。做好口腔護(hù)理。七、水腫的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】病史：水腫出現(xiàn)的部位、時(shí)間、特點(diǎn)、程度，水腫與體位的關(guān)系；評(píng)估導(dǎo)致水腫的原因，攝入量、尿量等身體評(píng)估：檢查水腫的部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，注意有無胸水、腹水。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理診斷/問題】體液過多與水納潴留、低蛋白血癥有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)。【護(hù)理措施】1、病情監(jiān)測(cè)：每天在同一時(shí)間、著同一服裝、用同一體重計(jì)測(cè)量體重，時(shí)間安排在陳建護(hù)理后，進(jìn)食前，記錄24小時(shí)液體出入量。有腹水者測(cè)量腹圍。2、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑的作用和副作用。3、保護(hù)皮膚：保持床褥的清潔、柔軟、平整、干燥，嚴(yán)重水腫者可使用氣墊床。定期變換體位。骨隆突處墊以軟枕減輕局部壓力。給患兒柔軟、寬松、棉質(zhì)的衣服。4、觀察皮膚情況：嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓處有無發(fā)紅、起水泡或破潰現(xiàn)象。5、飲食護(hù)理：按需哺乳，控制液體的速度和量，低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白質(zhì)。6、休息與體位：休息有助于增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)水鈉排出，減輕水腫。保持病室的安靜，治療護(hù)理集中進(jìn)行。八、驚厥的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1、病史：評(píng)估病兒厥類型、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率。詢問家長(zhǎng)類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。評(píng)估驚厥有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大等。2、身體評(píng)估：進(jìn)行全面的體格檢查，評(píng)估病人的生命體征。3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：生化檢查、腦電圖、CT、核磁共振等檢查。【護(hù)理診斷/問題】1、有窒息的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。2、有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作時(shí)突然意識(shí)喪失、判斷障礙有關(guān)?！咀o(hù)理措施】病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程中有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、大小便失禁等。觀察發(fā)作的類型、記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、頻率等。密切觀察驚厥發(fā)生的前驅(qū)癥狀，驚厥發(fā)作時(shí)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，保持呼吸道通暢。對(duì)有驚厥發(fā)作史的病兒床周加以保護(hù)，驚厥發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓抽搐身體，以免發(fā)生骨折、脫臼；遵醫(yī)囑使用止驚藥物。抽搐嚴(yán)重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時(shí)，及時(shí)給予吸痰。做好氣管插管的準(zhǔn)備。病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排病兒各種檢查、治療和護(hù)理，以免誘發(fā)驚厥。九、腹脹的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】病史估患兒腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況。2、身體評(píng)估：進(jìn)行全面的體格檢查，評(píng)估病人的生命體征。了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理診斷/問題】1、腹痛與腹脹有關(guān)2、潛在并發(fā)癥休克、腸壞死等【護(hù)理措施】根據(jù)病情予患兒取舒適的體位或行腹部按摩、肛管排氣，補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)的治療措施，觀察療效和副作用。掌握配方奶的配制和正確的喂養(yǎng)方法，防止喂奶時(shí)進(jìn)入過多的空氣。做到按需哺乳，保持患兒安靜，避免哭鬧。做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。十、疼痛的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1、病史：評(píng)估患兒疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生機(jī)持續(xù)的時(shí)間，覺醒狀態(tài)，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。2、身體評(píng)估：評(píng)估生命體征的變化。3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果?！咀o(hù)理診斷/問題】1、舒適的改變與疼痛有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：生命體征改變與疼痛有關(guān)。【護(hù)理措施】1、根據(jù)疼痛的部位予患兒取舒適的體位，如屈曲位或鳥巢包裹。2、給予患兒安靜、舒適的環(huán)境。治療護(hù)理集中進(jìn)行。3、在進(jìn)行侵入性操作前可予以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。4、胎便排出延遲者，遵醫(yī)囑予以腹部按摩或生理鹽水灌腸促進(jìn)胎便排出，避免腹脹。5、遵醫(yī)囑給予治療和藥物，并觀察效果和副作用。十一、壓瘡一、壓瘡預(yù)防【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2、評(píng)估患者壓瘡易患部位?！咀o(hù)理診斷/問題】1、皮膚完整性受損與局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。2、對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3、保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4、大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5、高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6、病人需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7、每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。二、壓瘡護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚情況，有無大小便失禁。3、辨別壓瘡分期（附錄2），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4、了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果?！咀o(hù)理措施】1、避免壓瘡局部受壓。2、長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3、壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)。壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。4、對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。5、根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。附錄1Branden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題15~18=低危13~14=中?！?2=高危；分?jǐn)?shù)越低表示風(fēng)險(xiǎn)越大附錄2美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期1、可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅）,但皮膚完整。2、Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。3、Ⅱ期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可以完整或破潰的血泡。4、Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。5、Ⅳ期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。6、不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。十二、靜脈炎【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。2、評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。3、了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。4、根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄1）評(píng)估靜脈炎狀況?！咀o(hù)理診斷/問題】1、皮膚完整性受損與靜脈炎導(dǎo)致局部紅、腫、熱，痛有關(guān)。2、舒適的改變：疼痛與靜脈炎有關(guān)。【護(hù)理措施】1、根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長(zhǎng)度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。2、輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。3、直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。4、輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。5、多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之