雙胎輸血綜合征

雙胎輸血綜合征作者：胡電古航（《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）由Herlitz1941年首先發(fā)現(xiàn)并提出，是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionicdiamniotictwin，MCDA)特有的嚴(yán)重并發(fā)癥。雙胎妊娠中約有20%為單絨毛膜雙胎，而單絨毛膜雙胎中，TTTS的發(fā)生率約為10%～15%。根據(jù)該病的發(fā)病過程可分為急性和慢性兩種，臨床以慢性多見，若不予治療，則死亡率可高達(dá)80%～90%，并且存活兒中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)極大。一、病因和病理生理此病確切的病因目前尚未完全明確，其發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，很多學(xué)者致力于此研究，胎盤間血管交通支的存在是雙胎輸血的解剖學(xué)基礎(chǔ)。單絨毛膜雙胎中胎盤的血管吻合是普遍存在的，90%以上的單絨毛膜雙胎胎盤有1條以上的吻合血管，吻合方式分為3種：（1）動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合(arterio-arterioanastomoses，A-A吻合)；（2）動(dòng)脈-靜脈吻合(arterio-venousanastomoses，A-V吻合)；（3）靜脈-靜脈吻合(veno-venousanastomoses，V-V吻合)。吻合的血管可位于胎盤淺層或深層，相互吻合，相互代償，保持兩胎兒間血液循環(huán)的平衡。A-A和V-V吻合多位于絨毛膜板的表層，血流是雙向的，血流方向取決于兩側(cè)循環(huán)的壓力差。75%單絨毛膜雙胎的胎盤存在A-A吻合，5%的單絨毛膜雙胎胎盤存在V-V吻合。而A-V吻合多位于深層，為從動(dòng)脈到靜脈的單向血流。A-A吻合在維持兩個(gè)胎兒間血流的平衡中起重要作用，A-A吻合可以代償由A-V吻合引起的雙胎間的血流不平衡。體外研究發(fā)現(xiàn)，交通支的數(shù)量、種類和大小是保持單絨毛膜雙胎血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。TTTS主要發(fā)生在存在單向A-V吻合但缺少雙向A-A吻合的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎中，這就造成兩胎兒的循環(huán)不平衡。雙胎之間血容量不平衡是TTTS的重要特征，也是一系列病理生理改變的關(guān)鍵。循環(huán)失衡使供血兒(donor)心臟泵血除要滿足自身需要外，還要擔(dān)負(fù)向受血兒(recipient)輸血，逐漸地處于低血容量，低血容量導(dǎo)致腎臟的灌注減少而出現(xiàn)少尿及羊水過少，晚期還會出現(xiàn)貧血、胎兒生長受限，嚴(yán)重者可致胎兒被羊膜包裹貼附于宮壁一側(cè)，形成“貼附兒”（stucktwin），故TTTS又稱貼附兒綜合征。供血兒由于自身血供嚴(yán)重不足，極易造成心、腦損害以及彌漫性腎小管萎縮和腎臟發(fā)育不良，病情往往較受血兒重，容易胎死宮內(nèi)。受血兒則相反，體內(nèi)血量和液體負(fù)荷過重，代償性尿量生成增加，因此受血兒常能見到膀胱充盈、羊水過多，此為診斷TTTS的重要依據(jù)。由于血容量過多導(dǎo)致心臟的負(fù)荷增加，受血兒表現(xiàn)出不同程度的紅細(xì)胞增多癥、心室肥厚、高血壓、房室瓣關(guān)閉不全、心瓣膜返流、心功能不全，甚至出現(xiàn)胎兒水腫、的治療結(jié)果可以進(jìn)行比較，能作為進(jìn)行臨床干預(yù)的指征，幫助監(jiān)測疾病的發(fā)展，得到廣泛應(yīng)用。（二）TTTS胎兒心功能評估中的方法及臨床應(yīng)用但是一些學(xué)者對Quintero的分期系統(tǒng)提出質(zhì)疑，認(rèn)為它對TTTS病情的分期采用的是以羊水量、臍血流及胎兒水腫等為指標(biāo)的分期，雖在TTTS臨床診治中有重要作用，但對預(yù)測TTTS的發(fā)展速度、預(yù)后并沒有指導(dǎo)價(jià)值，而且也沒有描述心血管方面的變化。近年來研究提示，胎兒心功能隨TTTS病情發(fā)展出現(xiàn)相應(yīng)改變，其心功能改變貫穿于整個(gè)TTTS病程，對TTTS預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要影響，而宮內(nèi)治療后胎兒的心功能變化也對其預(yù)后有重要評估價(jià)值。故有學(xué)者提出，應(yīng)在TTTS診斷分期系統(tǒng)中加入心功能指標(biāo)，這已漸成為趨勢。胎兒心功能評估以超聲心動(dòng)圖為主要手段，參數(shù)包括心室的肥大、收縮和舒張功能障礙、二尖瓣和三尖瓣返流、Tei指數(shù)評估心室功能等，而羊水或臍血中一些血管活性物質(zhì)的變化可能對TTTS疾病過程中胎兒心臟結(jié)構(gòu)與功能的研究有啟示作用。針對胎兒心功能的改變，提出了費(fèi)城兒童醫(yī)院評分（CHOP）[16]評級系統(tǒng)，而有學(xué)者進(jìn)一步結(jié)合Quintero分期及受血胎兒心功能狀態(tài)提出了將QuinteroⅢ期細(xì)分為A、B、C3期，即Cincinnati分期。胎兒心功能評級的引入，對TTTS病例在選擇治療方案、判斷手術(shù)預(yù)后及新生兒生存質(zhì)量等方面有一定的指導(dǎo)意義。也有把A-A吻合的情況加入到每個(gè)Quintero分期中，因?yàn)锳-A吻合可以獨(dú)立于Quintero分期，較好地預(yù)測圍產(chǎn)兒的存活情況。胎兒心功能尤其是受血胎兒的心功能變化，與TTTS病情進(jìn)展密切相關(guān)，結(jié)合胎兒心功能和傳統(tǒng)Quintero分期去評估病情及選擇治療方案，可能是今后TTTS的診治方向。有待于有更合理的分級系統(tǒng)。五、TTTS的治療由于TTTS的病因和病理生理機(jī)制還不十分清楚，所以影響到更有效的治療方法的發(fā)展。目前治療TTTS的方案主要有胎兒鏡激光電凝術(shù)、羊水減量術(shù)、羊膜造口術(shù)和選擇性減胎術(shù)。（一）胎兒鏡激光電凝術(shù)目前國際上公認(rèn)孕26周前胎兒鏡激光電凝術(shù)(fetoscopiclaserphotocoagulation，F(xiàn)LP)是最為有效的治療方法，1990年由美國JulianDelia等[17]率先報(bào)道，在國外已逐漸成為治療TTTS的重要方法。手術(shù)通常在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，在超聲監(jiān)護(hù)下，胎兒鏡(直徑2.0～3.3mm)經(jīng)腹進(jìn)入羊水過多的胎兒羊膜腔，在直視下找到胎盤血管交通支，通過釔鋁石榴石晶體Nd：YAG或者二極管激光纖維，凝固這些血管。手術(shù)結(jié)束時(shí)同時(shí)進(jìn)行羊水減量(500～1000ml)，至羊水池深度降到4～6cm。手術(shù)治療包括選擇性和非選擇性。1.選擇性治療：選擇性的胎兒鏡下激光凝結(jié)胎盤血管交通支術(shù)(selectivefetoscopiclaserphotocoagulation，SFLP），即不完全阻斷胎盤間可見的所有吻合血管，只選擇性地阻塞認(rèn)為與TTTS最相關(guān)的吻合支，從而最大限度地減少胎盤功能不良的發(fā)生幾率，此技術(shù)的胎兒存活率明顯高于非選擇性，可達(dá)62.0%～88.9%。且以后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害者前者達(dá)24%，后者僅為4%。2.非選擇性治療：是指將所有可見的穿過胎盤間的血管都凝固，目前在許多國家仍廣泛應(yīng)用，報(bào)道的存活率為53%～63%。這種非選擇性激光治療破壞了所有通過雙胎間胎膜的血管，有可能凝結(jié)到不引起TTTS的血管，導(dǎo)致急性胎盤功能不良而發(fā)生供血兒死亡。目前，選擇性血管電凝術(shù)已成為評價(jià)胎兒鏡治療水平的標(biāo)準(zhǔn)。但由于胎兒、臍帶、隔膜位置等均影響操作，不易判斷某些跨膜血管是否為吻合血管，故實(shí)際多為選擇性與非選擇性血管電凝術(shù)同時(shí)進(jìn)行。FLP適合任何階段的TTTS，手術(shù)指征一般為Quintero分期Ⅱ～Ⅳ期，且孕周＜26周的TTTS患者。尤其是QuinteroⅢ、Ⅳ期更顯示其優(yōu)勢，療效較保守觀察及羊水減量更好，因?yàn)棰笃诩耙陨险?，采用保守治療幾乎無效。故建議FLP為Ⅳ期TTTS病例的首選治療方案。除非FLP治療失敗，或在圍手術(shù)期超聲檢查或磁共振成像發(fā)現(xiàn)胎兒有腦部病變時(shí)，才選擇減胎術(shù)。為達(dá)到較好的治療效果，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，16～26孕周為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。胎兒鏡下選擇性激光電凝治療歷史不長，但技術(shù)進(jìn)展很快。目前已研制出可屈胎兒鏡，治療前壁胎盤的TTTS已無困難。雖然激光血管電凝術(shù)對早期TTTS的治療亦是肯定的，但對早期TTTS(QuinteroⅠ～Ⅱ期)的治療方案仍有爭議，尤其是Ⅰ期，缺乏與保守觀察、羊水減量或隔膜造孔等方案療效的比較。早期TTTS病例對羊水減量或保守治療的反應(yīng)不一，病情可出現(xiàn)自然緩解、保持穩(wěn)定或迅速進(jìn)展等幾種情況，以Quintero分期難以解釋，有待進(jìn)一步的臨床證據(jù)。并發(fā)癥有胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、TTTS的復(fù)發(fā)、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征(twinanemiapolycythemiasequence，TAPS)，假性羊膜束帶綜合征、選擇性生長受限、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。激光電凝與連續(xù)性羊水減量相比，可以提高圍產(chǎn)兒的生存率，而且存活兒中較少有大腦損傷(比值比分別為2.00和0.24)。FLP需要專業(yè)的技術(shù)和足夠的器械，也需要很長的學(xué)習(xí)期。FLP手術(shù)成功率還與病例的選擇、術(shù)前仔細(xì)評估、術(shù)后嚴(yán)密觀察以及對手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識和管理有關(guān)。TTTS孕婦的良好的妊娠結(jié)局還與適時(shí)終止妊娠有關(guān)。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測有無胎兒死亡、復(fù)發(fā)、胎兒貧血或紅細(xì)胞增多、感染等的出現(xiàn)，應(yīng)在16、24、36、48h行超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心率和臍血流、大腦中動(dòng)脈血流、靜脈導(dǎo)管血流等血流狀況。每周系統(tǒng)超聲檢查1次，主要觀察指標(biāo)為雙胎的生長發(fā)育、羊水量、膀胱的充盈程度、血流情況等，尤其是受血兒的心臟和水腫緩解情況等。每2周1次動(dòng)態(tài)隨訪胎兒的生長發(fā)育，描記生長發(fā)育的曲線圖。以便及時(shí)對病情作出評估，制定下一步治療方案，這對于保障母兒的安全是非常重要的。近年來有學(xué)者認(rèn)為，TTTS病情進(jìn)展及治療效果與胎兒心功能狀態(tài)有關(guān)，可能是引起早期TTTS預(yù)后不同的原因，使用超聲心動(dòng)圖評估TTTS心功能有助于指導(dǎo)選擇治療方案。部分Quintero分期Ⅰ～Ⅱ期的受血胎兒已出現(xiàn)心功能改變，采用保守觀察或羊水減量難以阻止病情進(jìn)展，對出現(xiàn)心功能改變的早期TTTS病例施行激光治療有助于改善其預(yù)后。（二）連續(xù)多次的羊水減量術(shù)多次羊水減量最早用于TTTS治療，但目前已不再是治療TTTS的最佳選擇。它操作簡單、儀器設(shè)備簡單便宜，容易普及，對未掌握胎兒鏡技術(shù)者以此法為宜。羊水減量治療機(jī)理尚不完全清楚，雖不能中斷雙胎之間的輸血，但減量后可能是排出過多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，或減輕了胎盤和臍帶所受壓力，使胎盤血管床的流體靜脈壓下降，改善了臍帶和子宮的血流，達(dá)到延長妊娠的目的。其方法是羊膜腔穿刺(常用18號穿刺針)從羊水過多的羊膜腔放出部分羊水，以恢復(fù)兩羊膜腔中羊水量比例的平衡，一般減至最大暗區(qū)4～6cm，單次放羊水量為1～7L?？煞磸?fù)多次抽羊水，每周1～2次。反復(fù)羊水減量至少能使其中一個(gè)胎兒的存活率達(dá)到50%～60%，但另一方面，存活兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20～35%，包括嚴(yán)重的腦損害。羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長的速度。一般來說，TTTS發(fā)生的孕周越小，羊穿后羊水過多復(fù)發(fā)越快，效果越差。羊水減量的不足之處在于此方法并沒有處理胎盤的血管吻合，僅為對癥治療，容易再發(fā)生羊水過多，隔日至1～2周后羊水過多復(fù)現(xiàn)，通常需要多次穿刺。該方法適用于妊娠26周后明確診斷的TTTS患者。孕26周后出現(xiàn)TTTS，胎兒存活機(jī)會大，經(jīng)羊水減量適當(dāng)延長孕周，效果較好。在沒有施行FLP治療的條件時(shí)，羊水減量依然是有效的治療方法。至于I期TTTS的治療，采用最多的仍然是期待治療(78%)，羊水減量和FLP則各占11%，各種治療方法的效果評定仍需大量隨機(jī)對照的研究。羊水減量的手術(shù)并發(fā)癥為8%，次數(shù)越多并發(fā)癥機(jī)會越大，手術(shù)操作有引起早產(chǎn)、感染、胎膜早破、胎盤早剝等的風(fēng)險(xiǎn)，不能防止因一胎兒死亡引致另一胎兒大腦損傷。（三）羊膜造口術(shù)最初GeorgeRSaade于1995年報(bào)道在行羊膜腔穿刺時(shí)無意中將雙胎羊膜隔膜穿破，追蹤結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)兩胎兒的羊水量及生長逐漸轉(zhuǎn)為正常，后來此方法也作為TTTS的治療方法之一。其方法為在超聲引導(dǎo)下采用20-22號腰穿針刺破雙胎之間的隔膜，使兩羊膜囊中的羊水流動(dòng)達(dá)到平衡，從而緩解TTTS所致的雙胎羊水過少-羊水過多序列。其理論依據(jù)是，單羊膜雙胎不發(fā)生TTTS。相對于羊水減量術(shù)，它只需一次操作，故更容易被接受。但有作者對此持反對觀點(diǎn)，通過測定TTTS兩羊膜腔內(nèi)壓力發(fā)現(xiàn)，盡管二者羊水量差異顯著，但壓力相等。羊膜隔穿刺后兩側(cè)壓力并無改變，兩個(gè)胎兒血循環(huán)未受影響，相反臍帶纏繞機(jī)會增加，故多已不用。因此，又有經(jīng)過改進(jìn)的胎兒鏡下羊膜中隔微型穿孔術(shù)(fetoscopiemicroseptostomy)，在胎兒鏡下應(yīng)用激光穿出5個(gè)左右極小的孔洞，即使胎兒細(xì)小的手指也無法穿過，一方面達(dá)到“單羊膜囊”的目的，另一方面又避免了胎兒臍帶纏繞的發(fā)生[25]。目前羊膜中隔微型穿孔術(shù)多與SFLP、羊水減量術(shù)，這3種操作在1次胎兒鏡手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行。（四）選擇性減胎術(shù)主要針對雙胎之一有嚴(yán)重的宮內(nèi)不良狀況或結(jié)構(gòu)畸形的胎兒，此時(shí)采用挽救雙胎的治療措施反而無益，因?yàn)椴∥簶O有可能胎死宮內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致另一胎兒死亡或發(fā)生腦損害。結(jié)扎病危兒臍帶可拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷。選擇性滅胎術(shù)包括在胎兒鏡或B超引導(dǎo)下采用射頻消融、激光電凝、雙極電凝、結(jié)扎等方法進(jìn)行臍帶凝結(jié)。這幾種不同的操作方法的存活率，射頻消融為86%，雙極電凝為82%，激光電凝為72%，臍帶結(jié)扎為70%