女性惡性腫瘤的診治現(xiàn)狀宮頸癌規(guī)范化篩查策略

女性惡性腫瘤的診治現(xiàn)狀

宮頸癌規(guī)范化篩查策略標(biāo)題大綱宮頸癌概述宮頸癌篩查指南與方法中國宮頸癌篩查現(xiàn)狀宮頸細(xì)胞樣本取樣須知宮頸癌概述子宮頸癌是婦女第二大常見腫瘤（僅次于乳腺癌），子宮頸癌發(fā)病率居婦科惡性腫瘤之首，死亡率居婦科惡性腫瘤第二位。

子宮頸癌

謝幸，茍文麗

著，婦產(chǎn)科學(xué)（第八版），人民衛(wèi)生出版社，2013年輕患者呈顯著增加的趨勢。全球＞50萬新發(fā)病例/年全球＞25萬死亡病例/年中國每年新發(fā)病例13.2萬中國每年死亡病例3.4萬子宮頸癌

中國1/4發(fā)展中國家85%所有癌癥中排名第八逐年年輕化趨勢宮頸癌是由高危型人類乳頭狀瘤病毒

（HPV）

持續(xù)感染所致哈拉爾德.楚爾.豪森(HaraldzurHausen,1936~)宮頸組織學(xué)的特殊性單層柱狀上皮細(xì)胞復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞原始鱗柱交接部--移行帶高危型HPV的持續(xù)感染篩查目標(biāo)＜30yrs.

＞30yrs.10yearsHPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化異常CIN高度CIN免疫因素輔助—致癌劑強調(diào)：必須有持續(xù)的HPV感染，才會有宮頸癌的發(fā)生。喬友林趙芳輝《宮頸癌流行病學(xué)研究》宮頸癌HPV致宮頸癌的發(fā)病機制

腫瘤的三級預(yù)防病因預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療治療后防止復(fù)發(fā)宮頸癌病因明確可通過早期篩查發(fā)現(xiàn)癌前病變宮頸癌治療后可通過HPV/細(xì)胞學(xué)檢測預(yù)后宮頸癌的篩查現(xiàn)狀我國向WHO承諾“到2020年，全國婦女常見病定期檢查率達(dá)到80%”但目前篩查覆蓋率中國17%；美國84%人群覆蓋不足2012-2014，檢查人數(shù)3120萬，僅占全國35—64歲婦女的12.9%2億人未查,

1億城市人群2016年1月發(fā)布中國癌癥中心統(tǒng)計全國宮頸癌發(fā)病率14.93/10萬城市地區(qū)16.14/10萬？中國宮頸癌篩查現(xiàn)狀2012年中國惡性腫瘤發(fā)病及死亡分析，陳萬青，鄭榮壽，張思維，曾紅梅，（全國腫瘤防治研究辦公室，全國腫瘤登記中心，國家癌癥中心，北京100021）城市高發(fā)??！值得思考現(xiàn)狀50%的宮頸癌患者沒有做過細(xì)胞學(xué)檢查10%患者診斷前5年內(nèi)沒有做過篩查。

2010年平均宮頸癌篩查率29.1%，東部發(fā)達(dá)地區(qū)31.3%，農(nóng)村16.9%

--中國婦女發(fā)展綱要（2011-2020）

宮頸癌篩查指南與方法第一步：宮頸癌篩查第二步：陰道鏡檢查第三步：組織病理學(xué)宮頸癌三階梯式診斷程序?qū)m頸癌的篩查方法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（Papsmear）液基細(xì)胞學(xué)檢查（LBC）高危型HPV檢測醋酸染色后肉眼觀察（VIA）碘染色后肉眼觀察（VILI）傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查上世紀(jì)五、六十年代開始應(yīng)用于臨床使用時間最長使宮頸癌發(fā)病率下降了60-70%巴氏涂片傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查敏感性低單次巴氏涂片的敏感性51%假陰性率高巴氏涂片的假陰性率約為15%-50%

制片質(zhì)量差直接涂片，未處理粘液及血性細(xì)胞

讀片效果差存在的問題傳統(tǒng)涂片液基細(xì)胞學(xué)檢查液基細(xì)胞學(xué)檢查（liquid-basedcytology，LBC）包括ThinPrep（TCT）和AutoCytePrep（LCT）1996年獲FDA認(rèn)證，次年進入中國，開展將近20年克服了樣本制備的問題保留了幾乎所有細(xì)胞及時濕固定處理過濾膜及微電腦控制制片液基細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰大幅度降低不滿意標(biāo)本數(shù)特異度高（90%）液基薄層技術(shù)傳統(tǒng)涂片宮頸癌的篩查方法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（Papsmear）液基細(xì)胞學(xué)檢查（LBC）高危型HPV檢測醋酸染色后肉眼觀察（VIA）碘染色后肉眼觀察（VILI）高危型HPV檢測以HPV檢測為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查敏感性高（95%）結(jié)果客觀檢測高度病變的陰性預(yù)測值高（99%）延長篩查間隔，減少醫(yī)療費用檢查方式結(jié)果5年內(nèi)發(fā)生CIN3+風(fēng)險P值細(xì)胞學(xué)+4.7%0.001高危型HPV+7.6%細(xì)胞學(xué)-0.36%0.02高危型HPV-0.17%HPV檢測有對疾病風(fēng)險的預(yù)測效果更好高危型HPV檢測KatkiHA,etal.LancetOncol.2011;12:663-72.DigeneHybridCapture2（HC2）Cervista?HPVHRCobas4800HPVAPTIMAHPVassay經(jīng)FDA認(rèn)證的HPV檢測方法高危型HPV檢測2001：ASCUS管理途徑，分流ASCUS2003：FDA首次批準(zhǔn)應(yīng)用細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查；解決細(xì)胞學(xué)

敏感度不足，提高30歲以上女性的檢測特異度2009：FDA首次批準(zhǔn)HPV16/18分型檢測；最高風(fēng)險的婦女可

立即識別，2012：ASCCP/ACOG/ACS將聯(lián)合篩查（細(xì)胞學(xué)+HPV）作為

首選2014：FDA首次批準(zhǔn)HPV分型作為初篩高危HPV在子宮頸癌篩查中的進展宮頸癌的篩查方法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（Papsmear）

液基細(xì)胞學(xué)檢查（LBC）高危型HPV檢測醋酸染色后肉眼觀察（VIA）碘染色后肉眼觀察（VILI）

VIA/VILI醋酸染色肉眼觀察（VIA）盧戈氏碘染色肉眼觀察（VILI）VIA/VILI印度非洲中國山西中國江西VIAVILIVIAVILIVIAVILIVIAVILI敏感性59.7%75.4%76.8%91.7%70.9%53.1%56.6%36.4%特異性75.4%84.3%85.5%85.4%74.3%82.4%94.6%96.2%肉眼觀察（VIA/VILI）主要用于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)細(xì)胞學(xué)+HPV（聯(lián)合篩查）Mayrand等研究：HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，其靈敏度可超過95%。細(xì)胞學(xué)高特異性，HPV高敏感度，優(yōu)勢互補聯(lián)合篩查具有更高更長期的陰性預(yù)測值，假如兩者均陰性，預(yù)測宮頸癌陰性的價值超過99%。*Katki,HormuzdA.PhD1;Schiffman,MarkMD,MPH1,etal.Five-YearRisksofCIN3+andCervicalCancerAmongWomenWhoTestPap-NegativeButAreHPV-Positive.JournalofLowerGenitalTractDisease.2013,4(17):56-63.細(xì)胞學(xué)+HPV（聯(lián)合篩查）細(xì)胞學(xué)病毒學(xué)最佳篩查方案*Katki,HormuzdA.PhD1;Schiffman,MarkMD,MPH1,etal.Five-YearRisksofCIN3+andCervicalCancerAmongWomenWhoTestPap-NegativeButAreHPV-Positive.JournalofLowerGenitalTractDisease.2013,4(17):56-63.ASCCP/ASCP/ACS指南推薦

2013年ASCCP/ACS/ASCP宮頸癌篩查指南

SaslowD,SolomonD,LawsonHWetal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.AmJClinPathol.2012Apr;137(4):516-42.人群推薦篩查方法＜21歲不篩查21～29歲每3年一次的單獨細(xì)胞學(xué)篩查30～65歲每5年一次的HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（優(yōu)先推薦）每3年一次的單獨細(xì)胞學(xué)篩查（可接受的）>65歲近10年有連續(xù)3次陰性細(xì)胞學(xué)結(jié)果或連續(xù)2次陰性聯(lián)合篩查結(jié)果且末次篩查在近5年內(nèi)且近20年沒有CIN2+的>65歲女性,停止篩查。子宮切除術(shù)后如無CIN2+病史，可退出篩查HPV疫苗接種人群同未接種人群TheBethesdasystem細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果（TBS）1、無上皮內(nèi)病變或惡性病變2、鱗狀上皮細(xì)胞異常：（1）非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）：指非典型鱗狀細(xì)胞增生，說明細(xì)胞具有異型性，但不能肯定形態(tài)特征及病變性質(zhì)的形態(tài)異常的鱗狀上皮細(xì)胞，應(yīng)該定期復(fù)查以確認(rèn)；（2）鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）（3）鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）（4）鱗狀細(xì)胞癌3、腺上皮細(xì)胞異常細(xì)胞學(xué)檢查報告單HPV報告單ASCCP指南解讀高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測（首選）高危型HPV－高危型HPV－高危型HPV＋高危型HPV＋高危型HPV＋/－細(xì)胞學(xué)－細(xì)胞學(xué)ASCUS細(xì)胞學(xué)－細(xì)胞學(xué)ASCUS細(xì)胞學(xué)LSIL+5年常規(guī)篩查陰道鏡選擇1：12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測3年后聯(lián)合檢測選擇2：16/18分型16/18＋16/18－陰道鏡12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測2013,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathologyJournalofLowerGenitalTractDisease,Volume17,Number5,2013,S1YS27首選建議：高危型HPV分流HPV陽性——陰道鏡檢查HPV陰性，3年后重新復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV

CIN3+五年累積風(fēng)險

ASCUS/HPV(-)

0.43%ASCUS/HPV(+)

6.8%

細(xì)胞學(xué)ASCUS的處理CIN2風(fēng)險CIN3風(fēng)險HPV（+）/ASCUS186.8LSIL165.2ASCUS6.92.6HPV（-）/ASCUS1.10.43Pap（-）0.650.26ASCUS發(fā)生CIN的五年累積風(fēng)險（%）案例分享HPV分流意義重大宮頸細(xì)胞樣本取樣須知細(xì)胞學(xué)/HPV采樣須知避免經(jīng)期取樣24小時盡量避免性生活避免陰道沖洗避免短期內(nèi)重復(fù)采樣聯(lián)合篩查時應(yīng)先取細(xì)胞學(xué)后取HPV采樣要求---LBC取樣取樣：同一方向3-5圈，停留10秒。分泌物多時，需用棉簽擦拭后再取。漂洗：將采樣器