糖尿病分型與病理生理

1糖尿病的分型與病理生理

內分泌科.2什么是糖尿??？早在公元前1550年前后，古埃及的紙莎草文獻中就已有關于糖尿病病癥的記載。直到公元2世紀時，現在的所謂“糖尿病〞的名稱(diabetes)才剛開始使用，這個詞的詞根在希臘語中意為“篩子〞，因為患病者不停地喝水、又不停的排尿，身體如同篩子一般。Diabetes意為“排出〞(topassthrough)。認為這種病是由于病人的肌肉和肢體融化了從尿中排出。Mellitus意為“甜〞。.3糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂。.4糖尿病的診斷標準〔WHO1999〕1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致.575克葡萄糖耐量試驗早晨空腹取血，取血后于5分鐘內服完溶于250—300ml水內的無水葡萄糖75克〔如用2分子結晶水葡萄糖，那么為82.5克〕實驗過程中不喝任何飲料、不吸煙、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血〔用于診斷可僅取空腹及2小時血〕*兒童服糖量1.75g/kg，最大服糖量為75g.6糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病.7Ⅰ.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏）

A.免疫介導性

B.特發(fā)性

Ⅱ.2型糖尿?。勺悦黠@胰島素抵抗伴相對胰島素不足，到明顯胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗Ⅲ.其他特殊類型糖尿病

A.β細胞功能遺傳缺陷E.藥物或化學物誘導

染色體12肝細胞核因子1α（HNF-1α）基因（MODY3）Vacor（殺鼠劑）

染色體20肝細胞核因子4α（HNF-4α）基因（MODY1）

噴他脒（戊烷咪）

染色體7葡萄糖激酶（GCK）基因（MODY2）

煙酸

其他非常罕見的MODY形式

糖皮質激素

染色體13胰島素啟動子因子（IPF-1）基因（MODY4）

甲狀腺激素

染色體2神經源性分化因子1（NeuroD1）基因（MODY6）

二氮嗪

染色體9羧基酯脂肪酶（CEL）基因（MODY7）β腎上腺素能激動劑

暫時性新生兒糖尿病（最常見者為染色體6q24上ZAC/HYAMI印跡缺陷）

噻嗪類利尿劑

永久性新生兒糖尿?。ㄗ畛Ｒ娬邽榫幋aβ細胞KATP通道Kir6.2亞單位的KCNJ11基因）

苯妥英鈉

線粒體DNAγ干擾素

其他

其他B.胰島素作用遺傳缺陷F.感染A型胰島素抵抗病

先天性風疹

小精靈樣外貌綜合征

巨細胞病毒感染Rabson-Mendenhall綜合征

其他

脂肪萎縮性糖尿病*G.免疫介導糖尿病的罕見類型

其他“僵人”綜合征C.胰腺外分泌病變

抗胰島素受體抗體

胰腺炎

其他

創(chuàng)傷/胰腺切除H.其他遺傳綜合征有時伴糖尿病

胰腺腫瘤Down綜合征

胰腺囊性纖維化Klinefelter綜合征

血色病Turner綜合征

纖維鈣化性胰腺病Wolfram綜合征

其他Friedrich共濟失調D.內分泌腺病Huntington舞蹈病

肢端肥大癥Laurence-Moon-Biedl綜合征Cushing綜合征

強直性肌營養(yǎng)不良

胰高血糖素瘤

卟啉病

嗜鉻細胞瘤Prader-Willi綜合征

甲狀腺功能亢進癥

其他

生長抑素瘤

醛固酮瘤

其他

Ⅳ.妊娠糖尿?。℅DM）

.8.91型糖尿病.10大多為兒童及青少年。起病較急，常因感染或飲食不當誘發(fā)起病，可有家族史。多有多尿、多飲、多食和消瘦的“三多一少〞典型病癥。約20%～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。需要胰島素注射治療。谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)，胰島細胞抗體(ICA)，胰島素抗體(IAA)陽性。臨床特點.111A型免疫介導糖尿病多基因-多環(huán)境因素參與的復雜病〔成年起病成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病LADA〕有針對胰島β細胞的自身免疫機制參與可有以下遺傳-免疫臨床病因學標志：〔1〕具有人類主要組織相容復合物〔MHC〕上的Ⅱ型人類白細胞抗原〔HLA〕〔2〕體液中存在針對胰島β細胞的單克隆抗體：谷氨酸脫羧酶65〔GAD65〕、蛋白質酪氨酸磷酸酶樣蛋白〔IA2/ICA512〕及IA-2B/phogrin、胰島素抗體〔IAA〕以及多株胰島細胞抗體〔ICA〕。.121B型特發(fā)性糖尿病病因不明；明顯但是一過性的胰島β細胞功能減退甚至衰竭；無針對胰島的自身免疫抗體；病程中胰島β細胞功能可好轉以致無需繼續(xù)胰島素治療.132型糖尿病.1445歲至70歲即中老年時起?。换颊唧w型多肥胖，起病時或病程早時β細胞功能無明顯減損；起病緩慢，發(fā)病初期可能沒有病癥；可用口服藥物治療；GADA、ICA、IAA抗體陰性。臨床特點.15發(fā)病機制2型糖尿病的發(fā)病機制范圍為從胰島素抵抗為主伴相對胰島素缺乏，以至胰島素分泌缺乏為主伴或不伴胰島素抵抗的臨床狀態(tài)，2型糖尿病仍是一種非常異質的情況.16遺傳因素VS環(huán)境因素遺傳特點為:①參與發(fā)病的基因很多，分別影響糖代謝有關過程中的某個中間環(huán)節(jié)，而對血糖值無直接影響;②每個基因參與發(fā)病的程度不等，大多數為次效基因，可能有個別為主效基因;③每個基因只是賦予個體某種程度的易感性，并缺乏以致病，也不一定是致病所必需;④多基因異常的總效應形成遺傳易感性。環(huán)境因素包括年齡增長、現代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動缺乏、子宮內環(huán)境以及應激、化學毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生密切相關。.17胰島素抵抗和β細胞功能缺陷胰島素抵抗

胰島素降低血糖的主要機制包括抑制肝臟葡萄糖產生、剌激內臟組織對葡萄糖的攝取以及促進外周組織(骨胳肌、脂肪)對葡萄糖的利用。

胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對胰島素作用的敏感性降低。.18胰島素抵抗的機制內分泌學說

游離脂肪酸學說炎癥學說神經學說細胞內學說.19內分泌學說脂肪組織不僅是機體貯存能量、維持代謝穩(wěn)態(tài)的重要場所,還具有重要的內分泌功能,可以分泌脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、視黃醇結合蛋白4等細胞因子和激素,通過自分泌、旁分泌、內分泌等多種方式影響機體的胰島素敏感性。.20游離脂肪酸學說FFA通過葡萄糖-脂肪酸循環(huán)與葡萄糖相互競爭，抑制根底狀態(tài)和胰島素刺激后組織對葡萄糖的攝取與利用，造成組織對胰島素的敏感性降低；高FFA還可以增加組織細胞膜的流動性，從而降低鑲嵌在雙層脂質內的胰島素受體數量和活性,使組織對胰島素的敏感性下降；FFA及其代謝產物:乙酰輔酶A，神經酰胺和二酰甘油均可以作為信號分子，激活蛋白激酶C、JNKs、NF-κβ、NF-κβ抑制因子激酶β等蛋白酶，抑制胰島素受體底物的磷酸化，損害胰島素信號轉導；高FFA還能降低胰島素去除。.21炎癥學說肥胖患者全身處于慢性炎病癥態(tài),其白色脂肪組織中的脂肪細胞以及浸潤其中的巨噬細胞可以分泌多種炎癥因子,如:腫瘤壞死因子α(TNFα)、白細胞介素6(IL-6)等,這些炎癥因子以自分泌、旁分泌、內分泌的形式參與肥胖相關胰島素抵抗的發(fā)生開展.22神經學說大腦發(fā)送信號控制進食行為和新陳代謝,促進能量貯存,維持內環(huán)境穩(wěn)定；FFA也可以通過中樞作用影響胰島素效應；中樞神經系統(tǒng)對于晝夜節(jié)律的控制在代謝調節(jié)中也很關鍵。.23細胞內學說肥胖患者活性氧簇(ROS)升高導致氧化應激，激活絲氨酸/蘇氨酸激酶信號的級聯(lián)反響，降低胰島素受體底物-1和胰島素受體底物-2酪氨酸磷酸化有關；線粒體DNA數量的下降及形態(tài)功能的異常；內