醫(yī)院培訓(xùn)課件：《小腿骨外露原因分析及處理方法》

小腿骨外露原因分析

及處理方法

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)、交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷暴力能量不斷增強，嚴(yán)重創(chuàng)傷病例逐年增多，尤其是小腿部的創(chuàng)傷高居全身創(chuàng)傷首位。又因其解剖學(xué)原因，脛前缺乏肌肉組織覆蓋，加之小腿自身血供的因素，容易發(fā)生骨外露、骨缺損、骨不連，處理不當(dāng)，給患者造成終身殘疾。鑒于以上原因，在此與大家分析脛腓骨骨折術(shù)后骨外露的原因，探討防治與處理方法.

背景難免外露高能量損傷骨骼皮膚復(fù)合缺損可避免外露

閉合骨折開放但沒有組織缺損小腿骨外露分類皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折1難免外露難免外露皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折2皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折3難免外露皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折4難免外露

閉合或沒有組織缺損骨折1可避免外露閉合或沒有組織缺損骨折2可避免外露1暴力引起大面積皮膚軟組織缺損2手術(shù)時機不當(dāng)3切口選擇不當(dāng)4鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證選擇不當(dāng)5過分強調(diào)I期閉合傷口6忽視傷口引流7慢性低毒反應(yīng)8過敏及電解反應(yīng)9感染10對皮膚軟組織情況重視不夠11其它

骨折術(shù)后骨外露原因一期修復(fù)胸臍皮瓣游離移植皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折修復(fù)修復(fù)方法游離肌皮瓣修復(fù)方法皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折修復(fù)背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)游離肌皮瓣一期修復(fù)股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)修復(fù)方法

皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折修復(fù)游離肌皮瓣一期修復(fù)一期修復(fù)修復(fù)方法小腿外側(cè)筋膜瓣修復(fù)移植術(shù)皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折修復(fù)筋膜瓣修復(fù)二期修復(fù)修復(fù)方法VSD覆蓋后游離植皮皮膚軟組織缺損合并復(fù)雜骨折修復(fù)筋膜瓣修復(fù)后VSD覆蓋大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂轉(zhuǎn)移

隱神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂轉(zhuǎn)移

隱神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂皮瓣腓腸神經(jīng)皮瓣移植大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂皮瓣腓腸神經(jīng)皮瓣移植大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂皮瓣腓腸神經(jīng)皮瓣移植大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂皮瓣腓腸神經(jīng)皮瓣移植大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶蒂皮瓣小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣移植術(shù)分期修復(fù)大面積軟組織缺損帶蒂皮瓣修復(fù)方法外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)分期修復(fù)大面積軟組織缺損帶蒂皮瓣修復(fù)方法內(nèi)、外踝上皮瓣修復(fù)缺損術(shù)分期修復(fù)大面積軟組織缺損帶蒂皮瓣修復(fù)方法內(nèi)外踝皮瓣修復(fù)術(shù)分期修復(fù)

長骨大量骨缺損骨搬運術(shù)修復(fù)方法Ilizarov骨牽引成骨兒童骨骺延長成人骨搬運術(shù)大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)帶血管腓骨移植術(shù)

慢性骨髓炎骨缺損帶血管腓骨移植術(shù)分期修復(fù)肢體復(fù)雜組織缺損的再造修復(fù)復(fù)合組織皮瓣修復(fù)方法吻合血管腓骨及小腿外側(cè)皮瓣移植再造足跟術(shù)足跟再造術(shù)大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)局部轉(zhuǎn)移

局部皮瓣轉(zhuǎn)移大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)局部轉(zhuǎn)移

局部皮瓣轉(zhuǎn)移大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)穿支皮瓣螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)穿支皮瓣螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積軟組織缺損修復(fù)方法分期修復(fù)減張牽引彈性減張牽引討論

脛骨骨折術(shù)后骨外露在臨床上較為常見。術(shù)后感染骨與鋼板外露常發(fā)生于術(shù)后兩周以后，如何正確處理成為大家爭論的話題，我認(rèn)為修復(fù)時機與修復(fù)方法是成敗的關(guān)鍵。所以，一周時引流勝過于任何方法，兩周內(nèi)修復(fù)為時不晚，三周拆鋼板去死骨，適當(dāng)應(yīng)用VSD總之，預(yù)防為主，皮瓣作為首選，VSD不是萬能的。謝謝ThankYouforAttention胸臍皮瓣較大暴力沖撞車輪碾壓或機器絞扎撕脫致皮膚軟組織大面積缺損暴力引起大面積皮膚軟組織缺損分析1原則：“早期骨折臨時固定、中期創(chuàng)傷恢復(fù)及最終骨折固定”三個階段。早期手術(shù)可采用簡單、快速、對全身情況影響小的方法，對骨折作臨時的固定,7d；創(chuàng)傷恢復(fù)階段包括全身情況的恢復(fù)和局部軟組織的修復(fù)14d；最終手術(shù)則選擇安全、有效、可靠的內(nèi)固定方法，以最少的并發(fā)癥達(dá)到最佳的治療效果感染率

急診手術(shù)14d脛骨平臺：82%17%脛骨干：33%4.6%Pilon:33%17%

手術(shù)時機分析2

切口選擇分析3原始標(biāo)準(zhǔn)脛骨入路為：脛骨近端及骨干中段的切口為直形，位于脛骨嵴外側(cè)1cm處，切口遠(yuǎn)端則略帶弧形轉(zhuǎn)向內(nèi)踝。改良入路：應(yīng)盡量避免行直切口和弧向前內(nèi)側(cè)的切口，則要選用尖端指向后外側(cè)的弧形切口，使皮瓣基底位于脛骨表面，手術(shù)時首先向前內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，再將脛前肌向外、后方分離，顯露骨折斷端，以保證骨質(zhì)、鋼板表面至少有兩層組織，即使皮膚壞死，也不至于發(fā)生骨外露。

鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證選擇不當(dāng)分析4髓內(nèi)針：固定創(chuàng)傷小，尤其是閉合穿針，故在適用范圍內(nèi)應(yīng)作為首選。愈合率98%，感染率3.3%外固定架：對于開放性骨折首選，但易引起針道感染，不適合于衛(wèi)生醫(yī)療差的人群。愈合率90%，感染率0.34%鋼板：應(yīng)盡量將其放在脛骨外側(cè)，避免內(nèi)外側(cè)雙鋼板(除復(fù)雜脛骨平臺骨折外）和不必要的腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定。過分強調(diào)I期閉合傷口分析5切口縫合由于手術(shù)創(chuàng)傷所致的小腿腫脹進(jìn)一步加重，放置內(nèi)固定物，切口張力將不同程度增加。需要根據(jù)不同手術(shù)時機決定切口關(guān)閉方式，如腫脹明顯不強求一期關(guān)閉切口。若為脛腓骨下段骨折，由于腓骨位置深在，表面有豐富的肌肉，只允許縫合脛前切口，待術(shù)后5～7d腫脹基本消退時再二期縫合腓側(cè)切口。若只行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，也可在同一平面小腿后外側(cè)行減張切開，可有效降低脛前切口張力，改善局部血液循環(huán)，減少皮膚壞死及感染概率。對小腿骨折，I期覆蓋骨質(zhì)部非常必要，但過分強調(diào)I期閉合傷口不符合上述原則。一般情況下無張力縫合傷口，如果強行直接縫合皮膚，會導(dǎo)致局部組織腫脹，張力增大將嚴(yán)重影響局部皮膚的血液供應(yīng)，降低傷口的抗感染能力，可導(dǎo)致皮膚壞死或者傷口感染，最終導(dǎo)致骨與鋼板外露。

忽視傷口引流分析6部分患者術(shù)后傷口腫脹，局部波動感，甚至傷口持續(xù)性滲液，抽出血性液體，拆線后皮膚裂開。分析得知術(shù)后未能及時引流出積液是手術(shù)失敗原因之一。故引流不僅有利于緩解局部腫脹，亦可避免術(shù)后局部感染和粘連，對于軟組織損傷較重者應(yīng)行常規(guī)引流，以負(fù)壓引流更可靠有效。慢性低毒反應(yīng)分析7部分患者術(shù)后1-2個月局部皮膚潰破，有黏稠液體滲出，久而久之皮膚破潰增大，傷口愈合速度慢，導(dǎo)致鋼板外露。原因有二：清創(chuàng)不徹底，使局部組織成為細(xì)菌培養(yǎng)基地；或者術(shù)后使用抗生素暫時性抑制局部殘留細(xì)菌的繁殖，但是在抗生素停用后局部形成一種慢性低毒感染，最終導(dǎo)致患者皮膚竇道形成，傷口長期不愈合，有效的方法是徹底清創(chuàng)加局部暢通的引流。

過敏及電解反應(yīng)分析8

在歐洲，所有使用金屬患者當(dāng)中，約有1%-2%發(fā)生金屬過敏反應(yīng)，如果合金成分包含了鈷、鉻、鉬，那么金屬過敏反應(yīng)的發(fā)病率可上升到5%。目前關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬過敏反應(yīng)的發(fā)病機制并不十分明確，通常認(rèn)為與局部的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

感染分析9

一般情況下，脛腓骨開放骨折都存在不同程度軟組織損傷，如果消毒不嚴(yán)格發(fā)生感染，皮膚軟組織極易壞死，最終骨與鋼板外露。要求臨床醫(yī)護(hù)人員要密切觀察治療和護(hù)理情況，遇到問題及時處理。對皮膚軟組織情況重視不夠分析10壓力≥2kpa不可逆壞死如皮膚傷口范圍大且為挫裂傷、撕脫傷，甚至脫套傷，一般情況下這種皮膚軟組織存活率低。如果采取急癥處理，往往對損傷程度判斷不夠準(zhǔn)確，急救人員易把重點放在骨折的處理上而忽視對患者受傷部位皮膚軟組織的有效處理，導(dǎo)致皮膚軟組織