抗幽門螺桿菌感染用藥

抗幽門螺桿菌感染用藥1整理課件抗Hp中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)Hp學(xué)組〕1999年海南會(huì)議提出了?我國(guó)對(duì)Hp假設(shè)干問題的共識(shí)意見-海南共識(shí)?；2003年安徽桐城會(huì)議提出?第二次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見-桐城共識(shí)?；2007年廬山會(huì)議提出?第三屆全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見-廬山共識(shí)?；2021年4月26日在江西井岡山提出?第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告?，2021年10月發(fā)布在?中華內(nèi)科雜志?。2整理課件一.幽門螺桿菌鏟除治療適應(yīng)證2021專家指南強(qiáng)烈推薦以下兩種情況鏟除Hp1．消化性潰瘍：是鏟除Hp最重要的適應(yīng)證，鏟除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。鏟除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可徹底治愈。2．胃MALT淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，約80％以上Hp陽性，早期〔病變局限于粘膜層或粘膜下層〕的胃MALT淋巴瘤鏟除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但病灶深度超過勁膜下層者療效降低。鏟除Hp已成為Hp陽性早期胃MALT淋巴瘤的一線治療。3整理課件

2021專家指南推薦鏟除Hp：3.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良4．慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛5．早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除6．需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑者(PPI)7．胃癌家族史8．方案長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥〔NSAID〕〔包括低劑量阿司匹林〕9．Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，鏟除Hp可增加血紅蛋白水平，鏟除Hp可使50％以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板數(shù)上升。10．個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡＜45歲且無報(bào)警病癥者，支持鏟除Hp，但年齡＞45歲或有報(bào)警病癥者需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不良反響等4整理課件三、幽門螺桿菌鏟除治療1、標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法PPI＋克拉霉素＋阿莫西林PPI＋克拉霉索＋甲硝唑鏟除率已低于或遠(yuǎn)低于80％。5整理課件2、國(guó)際上新推薦的鏟除方案①序貫療法:〔前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，共10d〕序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中并未顯示優(yōu)勢(shì)。②伴同療法：〔同時(shí)服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑〕伴同療法缺乏我國(guó)的資料，鉍劑四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物不良反響，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否那么不推薦伴同療法。6整理課件3、鉍劑四聯(lián)方案在最新的國(guó)際共識(shí)中，一線方案：在克拉毒素高耐藥率地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉索低耐藥率地區(qū)，除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，也推薦秘劑四聯(lián)療法作為一線方案。7整理課件四、耐藥率調(diào)查耐藥顯著影響鏟除率。在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視。推薦的用于鏟除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率到達(dá)60％~70％，克拉霉素到達(dá)20％~38%，左氧氟沙星到達(dá)30％~38％——耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥〔原那么上不可重復(fù)應(yīng)用〕。阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低〔1％~5%)——耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥〔可重復(fù)應(yīng)用〕。8整理課件五、鉍劑四聯(lián)療法方案推薦鉍劑＋PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法：4種組成方案：〔1〕阿莫西林＋克拉霉素；〔2〕阿莫西林＋左氧氟沙星；〔3〕阿莫西林＋呋喃唑酮；〔4〕四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：〔1〕克拉霉素＋左氧氟沙星；〔2〕克拉霉素＋呋喃唑酮；〔3〕四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮；〔4〕克拉霉素＋甲硝唑。9整理課件六、四聯(lián)療法相關(guān)問題1、一線和二線療法問題上述4種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高鏟除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、二線方案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費(fèi)用、潛在不良反響等因素綜合考慮，選擇其中的1種方案作為初次治療方案。如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療鏟除率。2、鏟除治療的療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d或14d，放棄7d方案。10整理課件

3、兩次治療失敗后的治療如果經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10d或14d，失敗后再次治療時(shí)，失敗可能性很大。在這種情況下，需要評(píng)估鏟除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎〔嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等〕，有胃癌家族史者，鏟除Hp獲益較大。方案的選擇需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的根底上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限。11整理課件

4、補(bǔ)救治療，建議間隔2一3個(gè)月。5、PPI在鏟除方案中起重要作用：選擇作用穩(wěn)定、療效高、受基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高鏟除率。6、鉍劑的平安性：鉍劑平安性的薈萃分析說明，在鏟除Hp治療中，短期〔1-2周〕服用鉍劑有相對(duì)高的平安性。7、替硝唑、莫西沙星12整理課件七、尚在探索中的其他措施1．聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除鏟除Hp治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡，是否可提高鏟除率有待進(jìn)一步研究。2．中藥：一此研究結(jié)果提示，某些中藥有提高Hp鏟除率的作用，但確切療效和如何組合鏟除方案，尚有待更多研究驗(yàn)證。3．胃粘膜保護(hù)劑：個(gè)別胃粘膜保護(hù)劑被證實(shí)有抗Hp作用，替代鉍劑用于四聯(lián)療法可獲得相同療效。13整理課件八、我院藥品分析鉍劑：復(fù)方鋁酸鉍顆粒PPI：奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑維B6、克拉霉素、左氧氟沙星14整理課件可用方案1、三聯(lián)：PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀PPI+克拉霉索+甲硝唑維B62、四聯(lián)：PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀+復(fù)方鋁酸鉍顆粒PPI+阿莫西林克拉維酸鉀+左氧氟沙星+復(fù)方鋁酸鉍顆粒PPI+克拉霉素+左氧氟沙星+復(fù)方鋁酸鉍顆粒PPI+克拉霉索+甲硝唑維B6+復(fù)方鋁酸鉍顆粒15整理課件可用方案3、序貫療法前5天PPI+阿莫西林克拉維酸鉀后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑維B6，共10d4、伴同療法：〔不推薦〕同時(shí)服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林克拉維酸鉀＋甲硝唑維B616整理課件鉍劑的不良反響服用常規(guī)劑量的鉍劑，體內(nèi)鉍含量較低，出現(xiàn)毒性作用可能性較小，但也有可能發(fā)生肝和腎損傷、皮膚風(fēng)疹、皮炎等不良反響。大劑量應(yīng)用鉍劑可引起不可逆的錐體外系損傷及腎衰竭。對(duì)于長(zhǎng)期及重復(fù)使用鉍劑的患者，應(yīng)注意體內(nèi)鉍的蓄積所存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。鉍性腦?。褐搁L(zhǎng)期或過量服用鉍劑而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥的一種綜合征。初期表現(xiàn)為慢性頭痛、失眠、精神異常等，亦可突然發(fā)生明顯的腦病病癥，如精神錯(cuò)亂、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、構(gòu)音障礙、幻覺、驚厥等。臨床并不多見。及時(shí)停藥和對(duì)癥處理后，大多可逐漸恢復(fù)正常。胃腸道不良反響：服用鉍劑期間，口中