食道癌的靶區(qū)定義及優(yōu)化

食管癌放療靶區(qū)定義

與方案優(yōu)化1.解剖

食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣(第六頸椎)。下端第11胸椎止于賁門成人男性25-30cm，女性為23-28cm，由上門齒到食管末端為40cm，到食管起始部為15cm，到胸廓入口18cm，到隆突為24cm。3個生理狹窄：食管入口處、主動脈弓及隔肌入口處2.頸段：從食管入口到胸骨切跡胸上段：

胸骨切跡至氣管分叉胸中、下段：氣管分叉到賁門入口間,一分為二

食管的分段方法3.食管壁的組織結構

由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜組成4.局部失敗70～80%轉移20%尸檢轉移50%常規(guī)放療失敗模式5.常規(guī)放療以食管腔為中心，經(jīng)典的照射野寬度(前野6.0cm，后斜野5.0cm)

管腔為中心常規(guī)野80%～90%的等劑量線包不全腫瘤6.擴大照射野

(前寬8.0cm，后斜野6.0cm)管腔為中心擴大野80%~90%的等劑量曲線仍不能包全腫瘤7.GTV確實定8.確定GTV的手段食道鋇餐透視食道鏡與毛刷、活檢腔內(nèi)超聲CTPET9.確定GTV手段-食道鋇餐病變的部位、長度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型食道的形態(tài)及運動功能改變早期：局限黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺損晚期：充盈缺損、管腔狹窄和梗阻10.確定GTV手段-食道鏡范圍多中心病灶細胞/病理學11.確定GTV手段-腔內(nèi)超聲腫瘤浸潤深度〔T分期〕：準確性75%-90%〔CT49%-59%〕淋巴結評估：準確性70%-90%〔CT46%-58%〕局限性：食道癌與周圍結構的空間關系評價困難，對靶區(qū)勾畫幫助有限；食道狹窄無法檢查；運處轉移不能評價12.確定GTV手段-CT檢查最常用的臨床評估和靶區(qū)勾畫手段正常食管壁的厚度3mm，5mm-異常盡管CT不能分辨食管壁的各層，但假設腫瘤與周圍正常結構間的脂肪層消失，常為T4在CT斷層上，腫瘤近頭端的病變借助于擴張食道的空氣或積液較易區(qū)分；但近足端那么相對困難，與鋇餐透視相比，有時低估3cm長的腫瘤淋巴結評價：縱隔/腹部-短徑大于1cm,鎖骨上-短徑大于0.5cm頸胸腹部淋巴結CT檢查的不確定性：準確性：61-90%；敏感性：8-75%；特異性：60-98%RiceT2000;SaundersHS199713.正常食管壁厚度共測量82例頸段食管壁厚度為4.7±1.1mm胸上段4.1±0.9mm胸中段4.0±1.1mm胸下段4.3±1.1mm最厚處達7.6mm中華放射腫瘤學雜志,202114.確定GTV手段-PET92%-100%食管癌高代謝淋巴結：特異性98%；敏感性43%基于CT靶區(qū)勾畫的有益補充15.16.17.ＧＴＶ勾畫建議內(nèi)鏡結合多模態(tài)影像多學科協(xié)作與溝通18.CTV的定義19.CTV勾畫原發(fā)腫瘤的亞臨床浸潤與壁內(nèi)轉移〔CTVp)亞臨床淋巴結轉移(CTVn)20.原發(fā)腫瘤的亞臨床浸潤

與壁內(nèi)轉移21.局部浸潤由于食管無漿膜層，早期即可發(fā)生向四周的播散或直接侵犯，包括胸膜、氣管支氣管、肺臟和喉返神經(jīng)等CT/EUS/PET22.管壁內(nèi)轉移定義：與原發(fā)腫瘤有明顯的分界且位于食管或胃壁內(nèi)，未被內(nèi)皮細胞包繞，也不伴有上皮內(nèi)癌成分食管癌的淋巴引流：沿著食管壁內(nèi)淋巴管網(wǎng)向近遠端兩個方向和神經(jīng)周圍均易發(fā)生播散距離：管壁內(nèi)播散灶常常離原發(fā)腫瘤5-6cmKATO等〔1992〕發(fā)現(xiàn)，393例胸段食管鱗癌病人中，60例存在食管壁內(nèi)轉移，其中50例肉眼檢查即能發(fā)現(xiàn)，且壁內(nèi)轉移與淋巴結侵犯密切相關23.粘膜固有層淋巴跳躍轉移24.CTVp建議多中心和“跳躍〞—原發(fā)腫瘤上下外放？GTV外放5cm仍發(fā)現(xiàn)照射野邊緣或野外復發(fā)-全食道？RTOG85-01：照射野包括全食道，但毒副反響大，特別是放化同時的情況下RTOG94-05：上下5cm,側放2cm建議：結合多模態(tài)影像確定的原發(fā)腫瘤根底上勾畫，在縱軸方向擴3-5cm,其他方向1-2cm25.亞臨床淋巴結轉移〔CTVn〕26.AKIYAMA-淋巴結分區(qū)AKIYAMA〔1990〕27.RTOG淋巴結分類28.日本食管病學會的淋巴結分組淋巴結分組淋巴結位置淋巴結分組淋巴結位置100組頸側淋巴結112組后縱隔淋巴結101組頸段食管旁淋巴結113組主動脈弓旁淋巴結102組頸深淋巴結114組前縱隔淋巴結103組咽后淋巴結胃1組賁門右淋巴結104R組右鎖骨上淋巴結胃2組賁門左淋巴結104L組左鎖骨上淋巴結胃3組胃小彎淋巴結105組胸上段食管旁淋巴結胃4組胃大彎淋巴結106組胸氣管旁淋巴結胃5組幽門上淋巴結107組氣管隆突部淋巴結胃6組幽門下淋巴結108組胸中段食管旁淋巴結胃7組胃左血管旁淋巴結109組肺門淋巴結胃8組肝總動脈旁淋巴結110組胸下段食管旁淋巴結胃9組腹腔動脈旁淋巴結111組橫隔旁淋巴結29.不同部位腫瘤淋巴結轉移30.淋巴引流相關研究HAAGENSEN〔1972〕通過在食管粘膜和粘膜下層注射藍顏料的方法，對食管的淋巴引流進行了系統(tǒng)的研究，檢測切除標本淋巴引流藍顏料的范圍，發(fā)現(xiàn)與食管環(huán)周引流相比，縱向引流的變化很大〔自由度高〕，并注意到下段食管大局部引流到腹腔干區(qū)域的膈下淋巴結、胃左動脈周圍的淋巴結和左膈下動脈周圍的淋巴結TANABE等〔1986〕利用內(nèi)鏡技術將锝標記的淶膠體注入到42例食管癌患者的食道壁上，手術后用閃爍計數(shù)法測量，發(fā)現(xiàn)：盡管也有引流到腹部的情況，但胸上段和胸中段食管主要向頸和上縱隔引流；而胸下段食管主要引流到腹部31.胸段食管癌高危區(qū)淋巴結胸上段：頸段食管旁-R；上段食管旁，中段食管旁，下段食管旁，喉返神經(jīng)-R/L，氣管旁，主動脈弓下，隆突,主氣管-R胸中段：上段食管旁，中段食管旁，下段食管旁，喉返神經(jīng)-R/L，氣管旁，主動脈弓下，隆突，賁門-R/L，胃小彎，胃左胸下段：中段食管旁，下段食管旁，喉返神經(jīng)-R/L，氣管旁，主動脈弓下，隆突，后縱隔,賁門-R/L，胃小彎，胃左，腹腔動脈干KakegawaT,etal.32.放化療后局部區(qū)域復發(fā)放化療后局部區(qū)域復發(fā)率17%-47%不等〔AL-SARRAF1997，COIA1991，HERSKOVIC1992，JOHN1989，URGA2001，WALSH1996〕RTOG9405和INT0123比較了同時放化療的不同劑量水平〔50.4Gy和64.8Gy〕，高放療劑量未發(fā)現(xiàn)生存和局部區(qū)域控制的獲益，且毒副作用和治療相關的死亡率卻明顯增加。分析認為，之所以未觀察到劑量效應，很可能與亞臨床轉移淋巴結的劑量低有關，因為照射野僅包括可見原發(fā)腫瘤外5cm的范圍術前同時放化療局部區(qū)域復發(fā)率較低〔2%-36%〕〔BOSSET1997〕，這可能與廣泛淋巴結轉移的消除有關33.

胸段食管癌術后淋巴結轉移WeiHuang,etal.GreenJ202134.病例基線特征BritishJournalofRadiology

35.病例基線特征36.胸段食管癌各組淋巴結轉移率薈萃分析結果37.不同段食管癌淋巴結轉移率

薈萃分析結果38.不同影響因素亞組分析結果39.胸上、中、下段食管癌放療靶區(qū)設計

〔淋巴結轉移率大于15%〕注：陰影區(qū)域為放療時應包括區(qū)域40.胸段食管癌放療靶區(qū)設計時重點關注淋巴結

〔轉移率大于15%〕胸上段胸中段胸下段氣管旁43.3%食管旁28.7%胃周47.9%右喉返神經(jīng)35.6%胃周26.3%賁門旁42.4%頸段食管旁23.3%胸中段食管旁23.6%胃左動脈干36.3%胸上段食管旁20.5%右喉返神經(jīng)23.0%食管旁34.8%右頸食管旁18.5%氣管旁20.1%賁門右33.4%鎖骨上18.0%胃左動脈干19.7%賁門左27.9%左喉返神經(jīng)17.7%隆突下18.6%胃小彎27.6%食管旁16.9%賁門右17.6%胸下段食管旁22.6%喉返神經(jīng)15.2%賁門旁16.6%氣管旁18.2%喉返神經(jīng)：右喉返神經(jīng)+左喉返神經(jīng)；賁門旁：賁門左+賁門右；胃周：賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎；食管旁：105、108、110；氣管旁：頸胸段氣管旁41.CTVn勾畫？？？42.食管癌放療靶區(qū)〔CTV)-胸上段假設以轉移率高于15%的區(qū)域為高風險區(qū)胸上段食管癌CTV：頸部、上縱隔淋巴結區(qū)域尤其是101(101R)、104、105、106(106recR)淋巴結43.胸中段食管癌CTV頸部、上、中縱隔及腹部淋巴結區(qū)域尤其是106(106recR)、107、108,腹部1、2和7組淋巴結44.胸下段食管癌CTV中、下縱隔及腹部淋巴結區(qū)域尤其是110,腹部的1、2、3、7組淋巴結45.PTV定義擺位誤差運動：蠕動和呼吸運動46.胸上中下段食管腫瘤中心在X、Y、Z軸運動X（mm）Y（mm）Z（mm）Upper1.5±0.70.63±0.291.5±0.7Middle0.87±0.420.56±0.192.19±1.15lower0.95±0.270.55±0.134.95±0.61X上段與中段比較有差異，F(xiàn)=2.642,P＝0.037上段較中段運動大，Y上中下段之間比較無統(tǒng)計學差異，F(xiàn)=0.164,P＞0.05Z上段與下段比較有差異，F(xiàn)=4.016,P值為0.035，中段與下段之間比較有差異，F(xiàn)=4.016,P值＝0.001，上段與中段比較無差異F=4.016,P值為0.352中華放射腫瘤學雜志,202147.選擇性淋巴結照射入組68例40Gy/2Gyqd+19.6Gy/1.4Gybid同步化療2周期48.結果1-,3-,5年OS:75.5%,46.5%,22.7%II–III期1-,3-,5年OS:78.6%,49.4%,39.9%局部、區(qū)域、遠處失敗率：20.6%,17.6%,19.1%49.3D-CRT，IMRT和RapidArc劑量學比較TCRT202150.研究方法治療包括二階段，常規(guī)分割照射加后程加速超分割照射處方劑量40Gy/20F/4W+19.6Gy/14F/7d初程PTV基于CTV〔CTV1+CTV2〕外擴，后程PTV基于CTV1外擴定義95%的等劑量線為處方劑量51.3D-CRT方案方式共面設野6MVX線設野方向及個數(shù)不限52.IMRT方案方式角度均分，共面設野6MVX線IMRT5：0°、72°、144°、216°、288°IMRT7：0°、51°、102°、153°、204°、256°、306°IMRT9：0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°53.RapidARC方案方式共面旋轉設野6MVX線ARC1設1個旋轉照射野，起始角度為179°，逆時針方向旋轉，終止于181°；機頭角為5~15°，床角為0°ARC2設2個等中心旋轉照射野，1野同ARC1；2野為順時針方向旋轉54.

單弧旋轉調(diào)強照射Arc1

55.

雙弧旋轉調(diào)強照射共面Arcnon

56.雙弧旋轉調(diào)強照射Arc-avo57.雙弧旋轉調(diào)強照射+非共面Arc2

58.劑量學比較—PTVIMRT與RapidARC方案PTV都能滿足臨床對腫瘤的劑量覆蓋要求CRT方案各項劑量學參數(shù)最差，ARC與IMRT方案相當59.靶區(qū)適形指數(shù)〔CI〕、均勻指數(shù)〔HI〕、機器跳數(shù)〔MU〕的比較ARC方案CI優(yōu)于IMRT方案，兩者均優(yōu)于CRT方案IMRT方案靶區(qū)HI優(yōu)于ARC方案，兩者也均優(yōu)于CRT方案MU：ARC方案優(yōu)勢明顯。其中，A2方案的MU高于A1方案，CRT方案與A2相當，ARC方案MU較IMRT方案至少減少47%。60.MU比較ARC機器跳數(shù)明顯低于IMRT61.劑量學比較-全肺低劑量參數(shù)V1、V5、V10，CRT方案有明顯優(yōu)勢對于高體積劑量參數(shù)V20、V30，那么CRT方案最高，ARC方案優(yōu)于IMRT方案，僅IM9方案V30與ARC方案相當62.劑量學比較-心臟ARC1，ARC2方案的心