醫(yī)院管理制度范本

Word版本，下載可自由編輯醫(yī)院管理制度范本（一）醫(yī)院感染概述

1、醫(yī)院感染的概念

醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染，是指住院病例在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開頭或入院時(shí)已存在的感染。

2、醫(yī)院感染的種類

醫(yī)院感染的分類方法有很多種。假如依據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關(guān)節(jié)、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

依據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。

其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例，占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù)以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性，在醫(yī)療過(guò)程中要留意強(qiáng)化對(duì)這些部位愛(ài)護(hù)，做好預(yù)防和消毒工作，削減引起該部位感染的操作。

可采用的措施有：保持病室內(nèi)空氣干凈新奇，提升機(jī)體抵御力量，愛(ài)護(hù)和隔離易感者；強(qiáng)化空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理，準(zhǔn)時(shí)隔離感染患者，隔離傳染病患者；削減病室內(nèi)人員流淌。

尿道感染主要是細(xì)菌侵入泌尿道引起的炎癥，80%的醫(yī)院的泌尿道感染與導(dǎo)尿有關(guān)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)致導(dǎo)尿管污染或?qū)⒛虻劳饪谒膰?xì)菌植入膀胱；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。

因此，消毒和無(wú)菌操作應(yīng)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。依據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務(wù)人員感染等；依據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來(lái)源的不同進(jìn)行分類，將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。

內(nèi)源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染，是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種緣由，病人患病其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染，是指病人患病醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。

3、醫(yī)院感染的發(fā)生緣由

主要緣由包括：

①不合理使用抗生素和抗菌制劑；

②消毒、隔離和滅菌不嚴(yán)格；

③院內(nèi)交叉感染；

④臨床診療方式的轉(zhuǎn)變；

⑤人口老齡化；

⑥領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視。

4、醫(yī)院感染的推理標(biāo)準(zhǔn)

下列狀況屬于醫(yī)院感染：

①無(wú)明確埋伏期的感染，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確埋伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均埋伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；

②本次感染直接與上次住院有關(guān)；

③在原有感染基礎(chǔ)上消失其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分別出新的病原體（排解污染和原來(lái)的混合感染）的感染；

④新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染；

⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染；

⑥醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

下列狀況不屬于醫(yī)院感染：

①皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)；

②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)；

③新生兒經(jīng)胎盤獲得（誕生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等；

④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

5、醫(yī)院感染的特征

（1）醫(yī)院中病原體種類繁多、來(lái)源廣泛：近年來(lái)我國(guó)醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見(jiàn)病原體；革蘭陽(yáng)性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀看革蘭陽(yáng)性球菌呈逐年增加趨勢(shì)，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。

（2）流行的菌株具有耐藥性，難以治療：掌握病原體耐藥性的播散主要包括3個(gè)環(huán)節(jié)：削減不合理的抗生素處方；強(qiáng)化環(huán)境衛(wèi)生掌握；監(jiān)測(cè)耐藥菌株抗性的進(jìn)展趨勢(shì)。

（3）污染環(huán)節(jié)多，掌握難度大：醫(yī)院作為一個(gè)特別的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學(xué)有害物，對(duì)這些廢物的收集、處理稍有不慎，一定會(huì)危害人們的健康。

（4）易感人群集中，反抗力低，病死率高：調(diào)查發(fā)覺(jué)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染病死率增高。我們認(rèn)為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染力量低下、住院天數(shù)延長(zhǎng)及感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)。

6、醫(yī)院感染的危害性

①延長(zhǎng)住院期限，增加費(fèi)用；

②加重病情，增加病死率；

③擴(kuò)大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會(huì)人群受到感染；

④醫(yī)院中工作人員的感染問(wèn)題比較嚴(yán)峻，如乙型肝炎、肺結(jié)核、SARS等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，接觸血液機(jī)會(huì)高的科室如外科、檢驗(yàn)科、口腔科，乙型肝炎感染率高達(dá)30%～50%。

（二）我國(guó)醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、進(jìn)展及監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)

1、我國(guó)醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、進(jìn)展醫(yī)院感染管理就是依據(jù)醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過(guò)程中不斷消失的感染等客觀規(guī)律，運(yùn)用有關(guān)的理論和方法對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行方案、組織和掌握活動(dòng)，以提升工作效率、削減感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療平安最重要的一環(huán)。

我國(guó)醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進(jìn)國(guó)家相對(duì)滯后，但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速進(jìn)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院感染的研發(fā)進(jìn)展速度也特別快，醫(yī)院感染管理學(xué)逐步形成，并形成其自身的特征，包括明確的醫(yī)院感染管理學(xué)概念、范疇、研發(fā)內(nèi)容、基本理論和應(yīng)用實(shí)踐等，形成了一門單獨(dú)的綜合性邊緣交叉學(xué)科，主要研發(fā)醫(yī)院感染發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)防和掌握的客觀規(guī)律。

我國(guó)制定了很多有關(guān)醫(yī)院感染掌握和管理的規(guī)章性文件，如2023年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

“十一五”期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件，如《醫(yī)院感染管理方法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于強(qiáng)化多重耐藥菌醫(yī)院感染掌握工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等。

標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展。對(duì)過(guò)去一些管理規(guī)定和監(jiān)控方法做了較大的調(diào)整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，影響著醫(yī)院的生存和進(jìn)展。

衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中對(duì)醫(yī)院感染管理制度作了具體的規(guī)定：

（1）醫(yī)院要仔細(xì)貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與平安管理工作的重要組織部分；

（2）定期爭(zhēng)論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、落實(shí)質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)看法與措施，并有反饋記錄文件。

（3）醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急管理程序與措施。

（4）醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

（5）將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成狀況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。

（6）建立醫(yī)院感染掌握的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣揚(yáng)與教育。

（7）醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要強(qiáng)化感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

（8）落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院