類白血病反應(yīng)診療規(guī)范2022版

類白血病反應(yīng)診療規(guī)范2022版當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于11x109/L時(shí),診斷為白細(xì)胞增多癥(leukocytosis)。并非由白血病引起的外周血白細(xì)胞顯著增多和/或出現(xiàn)幼稚的血細(xì)胞而類似白血病血象者,稱為類白血病反應(yīng)(leukemoidreaction,LR)o類白血病反應(yīng)是由非白血病原因誘導(dǎo)某些骨髓細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，引起的正常骨髓極度增生反應(yīng)。隨原發(fā)病治療好轉(zhuǎn),刺激因素消除，類白血病反應(yīng)也迅速消失。臨床上以中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)最常見。一、中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)成人周圍血中性粒細(xì)胞絕對數(shù)大于7.5x109/L時(shí),臨床上可診斷為中性粒細(xì)胞增多癥(neutrophilia)。非白血病引起的周圍血中性粒細(xì)胞極度升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)50x109/L以上和/或出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，稱之為中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)(neutrophilicleukemoidreaction,NLR）o在急性炎癥反應(yīng)時(shí),骨髓中組織細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，促進(jìn)髓系祖細(xì)胞向中性粒細(xì)胞前體細(xì)胞的分化和增殖，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞顯著增多,核左移和幼稚粒細(xì)胞被釋放到外周血液。某些腫瘤細(xì)胞也可產(chǎn)生細(xì)胞集落刺激因子，刺激造血細(xì)胞增生、分化、釋放。毒素、缺氧、免疫反應(yīng)、化學(xué)物質(zhì)等可損傷骨髓毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,使髓血屏障受損,導(dǎo)致部分幼稚細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)?！静∫颉恐行粤＜?xì)胞增多癥和中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)的病因如下:（一） 感染這是最常見的病因，可見于化膿性球菌感染、部分桿菌感染、部分真菌（球抱子菌、放線菌等）、鉤端螺旋體及部分病毒、立克次體（斑疹傷寒）、肝吸蟲病等感染。結(jié)核性腦膜炎、干酪樣壞死灶潰破以及胸膜的累及可引起中性粒細(xì)胞顯著增多。NLR可見于嚴(yán)重的全身感染。（二） 其他炎癥性疾病、創(chuàng)傷和組織壞死急性腎小球腎炎、血清病、風(fēng)濕熱、血管炎、某些類型過敏反應(yīng)（Shwartzman和Arthus反應(yīng)）和Sweet綜合征可引起中性粒細(xì)胞增多。手術(shù)后中性粒細(xì)胞可持續(xù)升高12-36小時(shí)。創(chuàng)傷、擠壓傷、電擊、中暑、低溫、缺氧等;心肌梗死、肺梗死、腸梗阻、疝嵌頓引起絞窄及重癥胰腺炎等均可引起中性粒細(xì)胞顯著增多。嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷和電擊可引起NLR,甚至可高達(dá)50x109/L以上伴核象左移。（三） 非血液惡性腫瘤生長很快的惡性腫瘤常因腫瘤組織壞死、分泌腫瘤壞死因子（WF-a）或集落刺激因子直接刺激骨髓,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增多。乳腺、前列腺、甲狀腺、肺、肝臟、腎和胃腸道等部位的惡性腫瘤患者有時(shí)可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)排除骨髓受惡性腫瘤細(xì)胞浸潤的可能。真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化等常伴中性粒細(xì)胞顯著增多。（四） 中毒和藥物因素內(nèi)源性中毒包括甲狀腺危象、痛風(fēng)急性發(fā)作、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、子癇、肝性腦病等;化學(xué)物中毒如鉛、汞、碑、苯及其衍生物等;一氧化碳中毒及有機(jī)磷中毒;藥物中毒如氯化鉀、洋地黃、樟腦、安替比林、乙酰苯胺、非那西丁、奎尼丁、松節(jié)油、毗睫、聯(lián)苯三酚等;水母、毒蛇或毒蜘蛛咬傷均可引起中性粒細(xì)胞增多。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鋰鹽、腎上腺素及集落刺激因子（G-CSF.GM-CSF）等藥物均可引起中性粒細(xì)胞增多，類白血病反應(yīng)在停藥后消失。（五） 急性出血、急性溶血和中性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期急性失血后1~2小時(shí)就可引起中性粒細(xì)胞增多,尤見于出血進(jìn)入漿膜腔者，如異位妊娠破裂岀血、顱腦外傷出血及脾破裂出血可致中性粒細(xì)胞明顯增多。急性大出血或嚴(yán)重溶血可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的增多甚至可達(dá)類白血病的程度。粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期周圍血象中可出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞的比例也明顯增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可高達(dá)30x109/L以上，但此類白血病血象及骨髓象僅持續(xù)1~3周。（六）其他中性粒細(xì)胞增多還見于脾切除后、陣發(fā)性心動(dòng)過速、分娩、麻醉、Down綜合征、遺傳性及特發(fā)性中性粒細(xì)胞增多癥?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在（50~100）x109/L,罕有超過200x109/L者，中性粒細(xì)胞核象有明顯左移。一般幼稚細(xì)胞比例不太高,原始細(xì)胞少見，常無貧血及血小板減少。如出現(xiàn)較多幼稚細(xì)胞，也以晚幼粒和中幼粒細(xì)胞為主，該時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50x109/L也能診斷LRO少數(shù)LR病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高甚至降低，可出現(xiàn)原始及早幼粒細(xì)胞，血象酷似急性白血病，主要見于嚴(yán)重結(jié)核病。骨髓象增生活躍或明顯活躍，核左移,原始及早幼粒細(xì)胞并無明顯增多（但嚴(yán)重結(jié)核病引起LR可有明顯增多），無白血病"裂孔”現(xiàn)象，也無多系血細(xì)胞病態(tài)造血表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性升高。特殊檢查細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查無Ph染色體，無bcr-abl融合基因，血清G-CSF濃度升高，克隆性檢測示多克隆造血?！驹\斷與鑒別診斷】診斷NLR的要點(diǎn):①有明確病因，如嚴(yán)重感染、外傷、出血、溶血、惡性腫瘤及藥物史等，并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn);②中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般＞50x109/L，中性粒細(xì)胞核象左移,細(xì)胞形態(tài)變化除中毒改變（細(xì)胞質(zhì)中存在中毒性顆粒和空泡）外，無細(xì)胞畸形和病態(tài)造血表現(xiàn),一般無貧血及血小板減少;③中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分增高;④通過細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查能除外慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）和慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）；⑤原發(fā)病經(jīng)治療去除后,血象隨之恢復(fù)正常。鑒別要點(diǎn)中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)CMLCNL有其他基礎(chǔ)疾病有無無脾大鑒別要點(diǎn)中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)CMLCNL有其他基礎(chǔ)疾病有無無脾大少見常見常見嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞增多少見常見少見NAP積分升高降低升高維生素b12濃度正常升高升高Ph染色體無有無bcr/abl融合基因無有無血清G-CSF濃度升高降低降低表16-3-6-1中性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)與CML、CNL的鑒別診斷二、 單核細(xì)胞類白血病反應(yīng)外周血單核細(xì)胞＞o.8x107L(兒童)及＞0.5x109/L(成人)，稱單核細(xì)胞增多癥(monocytosis)0促單核巨噬細(xì)胞生長最有力的因子是由骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的M-CSFO單核細(xì)胞增多可見于結(jié)核、梅毒、真菌感染、布魯菌病、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒和副傷寒、原蟲和某些病毒感染(如水痘、登革熱)等。也可見于急性感染恢復(fù)期、肉芽腫性疾病、結(jié)節(jié)病及潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化及藥物反應(yīng)、霍奇金淋巴瘤等各種腫瘤疾病。單核細(xì)胞顯著增多最常見于造血系統(tǒng)腫瘤,包括急性和慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)、急性單核細(xì)胞白血病和幼年型粒-單核細(xì)胞白血病。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于30x109/L,單核細(xì)胞＞30%,可有幼稚單核細(xì)胞出現(xiàn)，即可診斷單核細(xì)胞型類白血病反應(yīng)，單核細(xì)胞型LR多見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、菌痢、傳染性單核細(xì)胞增多癥等,曾有報(bào)道菌痢患者白細(xì)胞總數(shù)達(dá)33x109/L,單核細(xì)胞占44%。單核細(xì)胞型LR需要與CMML進(jìn)行鑒別，后者可表現(xiàn)為:①骨髓有明顯髓系單系或多系病態(tài)造血;②肝脾大,臟器存在白血病細(xì)胞浸潤現(xiàn)象;③骨髓象單核系細(xì)胞形態(tài)有異型，并經(jīng)細(xì)胞組織化學(xué)染色和免疫表型(CD14、CD64、CD68)確認(rèn)；④Gomori染色顯示網(wǎng)狀纖維增多，少數(shù)合并骨髓纖維化。單核細(xì)胞型LR,除單核細(xì)胞數(shù)量增多外,形態(tài)基本正常，為成熟型單核細(xì)胞,無異型，其他髓系細(xì)胞無病態(tài)造血，一般無肝脾大。三、 淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5.0x109/L可診斷為淋巴細(xì)胞增多癥(lymphocytosis)0輕到中度淋巴細(xì)胞增多(淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜15x109/L)最常見于病毒感染,如傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、腺病毒感染等，其他的感染如百日咳、弓形蟲病、布魯菌病、結(jié)核、傷寒、梅毒也可引起淋巴細(xì)胞增多。其中有顯著淋巴細(xì)胞增多(315x109/L)主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥及百日咳。急性淋巴細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病亦有顯著淋巴細(xì)胞增多。此外甲狀腺功能亢進(jìn)、干燥綜合征和藥物反應(yīng)(如四環(huán)素)也可引起淋巴細(xì)胞增多。當(dāng)白細(xì)胞總