營養(yǎng)性疾病的病因預(yù)防和處理

營養(yǎng)性疾病的病因預(yù)防和處理營養(yǎng)性疾病（nutritionaldisease）可以分成營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩兩種類型。近年來，我國營養(yǎng)過剩以及與此相關(guān)的代謝紊亂綜合征的發(fā)生率已經(jīng)呈現(xiàn)上升趨勢，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩雙重負(fù)擔(dān)。造成營養(yǎng)性疾病發(fā)生的因素有許多種，對某個個體而言，數(shù)種因素可能并存或互相影響。一些營養(yǎng)代謝相關(guān)基因的多態(tài)性可引起營養(yǎng)代謝的改變，導(dǎo)致不同個體對營養(yǎng)素吸收、代謝與利用的差異，因此，對營養(yǎng)性疾病的預(yù)防往往要有針對性地進(jìn)行個體化營養(yǎng)。然而，已經(jīng)發(fā)生的營養(yǎng)性疾病則有很多共性，在治療處理上有一些原則可以遵循。（一）營養(yǎng)性疾病的原因和預(yù)防1-營養(yǎng)素的攝入不足由于戰(zhàn)爭、饑荒、貧困等社會經(jīng)濟(jì)因素造成的食物供應(yīng)短缺曾經(jīng)是中國人群中營養(yǎng)不良的主要原因，目前已經(jīng)非常少見。然而，由于缺乏營養(yǎng)科學(xué)知識、受傳統(tǒng)觀念的束縛和不良飲食習(xí)慣的影響，在嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、乳母等特殊年齡階段或生理狀態(tài)的人群中仍可能發(fā)生綜合性或某些營養(yǎng)素的攝入不足。隨著社會老齡化日趨明顯，老年人群中存在的厭食現(xiàn)象值得注意，因其常是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的直接原因。胃的容受性下降、縮膽囊素（可以產(chǎn)生飽感）和瘦素（由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的激素，具有產(chǎn)生厭食的作用）水平的升高及味覺和嗅覺減退等是影響老年人食欲的重要因素。老齡期的厭食可能還有其他原因，例如孤獨(dú)、失去購買和烹調(diào)食物的能力、老年性癡呆、某些慢性疾病及使用某些藥物的后果。毋庸置疑，牙齒疾病可以影響咀嚼功能并進(jìn)一步影響消化功能。此外，由于食物加工烹調(diào)不合理，可能破壞某些營養(yǎng)素，造成實際攝入的不足。偏食也會引起一些營養(yǎng)素攝入缺乏。防止以上原發(fā)性營養(yǎng)素攝入不足的根本措施是開展普遍的宣傳教育，將科學(xué)的營養(yǎng)知識和適宜的烹調(diào)方法送到千家萬戶。對于口腔和消化道畸形、胃腸道梗阻、昏迷、神經(jīng)性厭食等疾病因素造成的繼發(fā)性營養(yǎng)素攝入不足，只要在臨床工作中加以重視，采取適當(dāng)?shù)哪c道內(nèi)、外營養(yǎng)補(bǔ)給措施，可以有效地防止?fàn)I養(yǎng)素攝入不足。營養(yǎng)素的吸收利用不良影響各種營養(yǎng)素吸收利用障礙的原因主要有兩類，包括臟器功能低下和藥物副作用。長期腹瀉和胰腺功能低下可能造成消化道廣泛的吸收不良，胃、十二指腸或回腸切除可引起部分小腸吸收不良，表現(xiàn)為脂肪、脂溶性維生素、維生素B八維生素B?、葉酸和鐵等營養(yǎng)素的吸收障礙；肝臟功能低下可引起維生素A、葉酸、維生素B6和維生素B八維生素B2的利用和儲存減少，導(dǎo)致這些營養(yǎng)素缺乏；腎衰竭時25-輕膽骨化醇不能轉(zhuǎn)化成活性形式的1，25-二輕膽骨化醇，導(dǎo)致鈣在腸道的吸收障礙。老年期由于胃容量減少，胃酸和內(nèi)因子不足以及體內(nèi)激素水平的改變，會明顯影響鐵和鈣等營養(yǎng)素的吸收利用，導(dǎo)致貧血和骨質(zhì)疏松等營養(yǎng)性疾病發(fā)生。因此，老年人應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充高質(zhì)量的鐵、鈣和維生素D等營養(yǎng)素。長期服用抗癲癇藥（如苯妥英鈉）可因加速維生素D及其活性產(chǎn)物的分解代謝而影響鈣的吸收，高劑量的異煙耕和臍屈嗪能拮抗維生素B6的吸收，大量的纖維素能減少p-胡蘿卜素在腸道的吸收，很多藥物都有阻止?fàn)I養(yǎng)素吸收或影響其代謝過程的副作用，應(yīng)在臨床使用時加以注意，尤其是長期使用時。某些藥物對營養(yǎng)的影響見表20-1-4-1o表20-1-4-1某些藥物對營養(yǎng)的影響作用藥物增進(jìn)食欲酒精、抗組胺藥、皮質(zhì)醇類、甲地孕酮、甲狀腺激素、曲大麻粉、磺酰麻、胰島素、米塔扎平等精神病科藥物減退食欲抗生素、大分子抗原（甲基纖維素、膠紙）、環(huán)磷酰胺、地高辛、胰高血糖素、眄I喙美辛（消炎痛）、嗎啡、氟西汀降低脂肪吸收奧利司他提高血糖水平奧曲肽、阿片類、吩廛嗪、苯妥英鈉、丙磺舒、廛嗪類利尿劑、皮質(zhì)醇類、丙酮節(jié)徑香豆素降低血糖水平阿司匹林（乙酰水楊酸）、巴比妥煙酸、P受體阻斷劑、單胺氧化酶抑制劑、口服降血糖藥物、非那西汀、保泰松、磺胺類藥物降低血脂水平乙酰水楊酸和P-對氨基水楊酸、L-天冬酰胺酶、金霉素（氯四環(huán)素）、秋水仙堿、右旋糖昔、胰高血糖素、煙酸、苯藥滿二酮、藥物他汀類、磺毗酮（苯磺腔酮）、三氟哌多（三氟哌丁苯）提高血脂水平腎上腺皮質(zhì)激素類、氯丙嗪、乙醇、生長激素、口服避孕藥（雌-孕激素型）、硫維生素D降低蛋白質(zhì)代謝氯霉素、四環(huán)素營養(yǎng)素的損耗增加長期慢性消耗性疾病，如長期發(fā)熱、結(jié)核病和糖尿病等明顯地增加了體內(nèi)各種營養(yǎng)素的消耗。大手術(shù)、大面積燒傷和各種創(chuàng)傷都會引起組織的分解代謝增加，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失和損耗。腫瘤本身就會增加營養(yǎng)素的消耗而隨之采取的放療和化療則進(jìn)一步加劇消耗并抑制蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的合成。大量的胸、腹腔引流也會造成營養(yǎng)素的損失。對于任何增加體內(nèi)代謝或營養(yǎng)素丟失的疾病，都要重視對營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測并及早采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補(bǔ)充治療，防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。營養(yǎng)素的需要增加兒童時期的基礎(chǔ)代謝率較高，活動量也較大，同時還要提供生長發(fā)育的需要，因此營養(yǎng)素的需要量明顯大于成人。有些營養(yǎng)素在兒童時期不能在體內(nèi)自我合成稱為“條件性必需營養(yǎng)素”，如牛磺酸、核甘酸等，有些營養(yǎng)素在兒童時期特別需要或容易缺乏，如賴氨酸、維生素D等，要特別注意補(bǔ)充。懷孕以及授乳期婦女要額外承擔(dān)胎兒和乳兒生長發(fā)育的需要，營養(yǎng)的需求量顯著增加。此外，某些營養(yǎng)素如葉酸、維生素Bg、鐵和鈣等對胎兒和嬰幼兒的生長發(fā)育非常重要但又極易缺乏，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充。老年人中平均每十年中男性丟失骨質(zhì)4%，女性丟失3%~10%；同時老年人的肝、腎和消化道功能下降，對維生素D和鈣的吸收利用均減退，因此需要適當(dāng)增加維生素D和鈣的攝入量。高溫作業(yè)下或運(yùn)動員由于汗液排出較多，應(yīng)當(dāng)注意補(bǔ)充鈉鹽等電解質(zhì)和水分。遺傳因素的影響有些營養(yǎng)性疾病的發(fā)生是先天性缺陷造成的，如維生素B12吸收不良，是因為體內(nèi)缺乏運(yùn)送維生素Bu的球蛋白。低血磷性抗維生素D佝僂病多為性連鎖遺傳，也可為常染色體顯性或隱性遺傳，是腎小管再吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。肥胖病有明顯的家族遺傳傾向，60%~80%的嚴(yán)重肥胖病者有家族發(fā)病史。（一）營養(yǎng)性疾病的治療原則首先，應(yīng)盡快尋找和明確發(fā)生營養(yǎng)性疾病的原因或原發(fā)病，并有針對性地采取措施以消除之。對于輕度的營養(yǎng)缺乏病，如果患者意識清楚，吞咽和消化道功能基本正常，應(yīng)盡量釆用飲食治療。在飲食配制時，應(yīng)經(jīng)常改變花式品種和烹飪方法，并注意保證營養(yǎng)的供應(yīng)充分和平衡。對于中、重度營養(yǎng)缺乏病患者，如尚能接受膳食，應(yīng)在其腸道功能可以負(fù)載的條件下盡量安排適量的基本膳食(如軟食、半流質(zhì)和流質(zhì)等)；同時根據(jù)患者情況采取經(jīng)腸道或腸道外營養(yǎng)途徑給予各種營養(yǎng)素制劑以糾正營養(yǎng)不良。由于PEM可能損傷心、腎功能，而且補(bǔ)液不慎可以導(dǎo)致血管內(nèi)液過多，因此在治療的過程中，尤其是對中、重度營養(yǎng)缺乏病患者，應(yīng)密切監(jiān)測肝、腎等臟器的功能情況，防止超負(fù)荷代謝引起臟器的功能衰竭；此外，治療過程中細(xì)胞外的鉀和鎂水平可能下降，鉀和鎂離子的丟失可以引起心律失常。治療過程中糖代謝可以刺激胰島素釋放，繼而促進(jìn)磷離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，低磷血癥可以導(dǎo)致肌肉無力、皮膚感覺異常、癲癇發(fā)作、昏迷和心律失常，因此在靜脈營養(yǎng)治療期間，除了鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)的監(jiān)測外血磷濃度應(yīng)該作為常規(guī)監(jiān)測項目。在具體制訂治療方案時要遵循“先少后多，逐步正?！钡呐渲迷瓌t。中國居民膳食中各主要營養(yǎng)素的膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)可參照本篇第一章第一節(jié)“能量與營養(yǎng)素代謝”。營養(yǎng)支持及其評價評估凈體重(leanbodymass，LBM)和身體總水分凈體重指除去脂肪的身體質(zhì)量。必須強(qiáng)調(diào)的是接受營養(yǎng)支持治療的住院患者中，每日的體重變化更多反映體液平衡的變化而不是能量平衡。在門診患者中，因其疾病狀態(tài)通常不是太嚴(yán)重，體重的增加和減少更有可能反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)和身體脂肪的變化。在較為嚴(yán)重的患者中，即使使用最靈敏的研究方法評價凈體重變化，在診斷方面也未能取得進(jìn)一步的提高。測量身體總水分的技術(shù)，如同位素測定法和水中密度測定法，可以用于推測凈體重，但并不能測定疾病中肌肉組織脫水變形的程度。用DEXA法可評價凈體重，但并不能根據(jù)疾病中不同的身體成分進(jìn)行調(diào)整。磁共振成像和身體總氮分析是評價凈體重的最可靠的工具，僅用于科學(xué)研究。凈體重的恢復(fù)對于一個消瘦無力的患者，適量的蛋白質(zhì)和能量攝入可以達(dá)到每日2~6g(60~180g肌肉組織)的正氮平衡以及緩慢的體重增加，這些依賴于正能量的平衡。體重增加超過這個值，通常反映了由膳食碳水化合物攝入刺激胰島素分泌而引起的水鈉潴留，應(yīng)該通過減少鹽和液體的攝入，減緩潴留。能量消耗和需求的測量可以通過便攜式間接能量測定儀準(zhǔn)確方便地測出卡里路消耗，但是在大多數(shù)臨床案例中通過估算而出的能量消耗也都是可行的。總能量的消耗由三個部分組成：基礎(chǔ)能量代謝(占總能量消耗的55%-65%)，食物熱效應(yīng)(占總能量消耗的10%)，活動能量消耗(25%~33%)。對于大多數(shù)久t坐不動但是可以走動的患者，體重攝入30~35kcal/(kg-d)能量可以維持體重。對于嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷的年輕患者，在急性期大約需要35~40kcal/(kg?d)的能量攝入，以滿足總能量的消耗。以額外的35kcal/(kg?d)的碳水化合物作為能量攝入，實質(zhì)上增加了高血糖癥的可能性。證據(jù)充分顯示，血糖超過180mg/dl時，高血糖癥將成為醫(yī)院感染的主要危險因素，因此要格外強(qiáng)調(diào)通過胰島素注射和/或通過減少能量攝入更好地控制血糖的重要性。大多數(shù)手術(shù)后患者需要營養(yǎng)支持，以抵抗感染性并發(fā)癥，通常需要大約25kcal/(kg?d)的能量以滿足其能量需要，但由于他們多