呼吸疾病診療指南(第二版)

目錄第一篇總論第一章呼吸系統(tǒng)疾病病史的采集………………6一、呼吸系統(tǒng)疾病病癥………………………6二、既往史的特點(diǎn)……………15三、呼吸系統(tǒng)體征……………15第二章肺科常見(jiàn)病癥的診斷與鑒別診斷和處理一、咯血………………………16二、咳嗽………………………18三、咳痰………………………19四、呼吸困難…………………20五、胸痛………………………22六、發(fā)紺………………………23七、發(fā)熱………………………24第二篇肺科疾病各論第三章急性上呼吸道感染………………………26第四章急性氣管一支氣管炎……………………28第五章慢性支氣管炎……………29第六章閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎………31第七章彌漫性泛細(xì)支氣管炎……………………32第八章支氣管哮喘………………34第九章支氣管擴(kuò)張………………39第十章肺炎………………………42一、肺炎球菌肺炎……………43二、葡萄球菌肺炎……………45三、肺炎克雷伯桿菌肺炎……………………47四、銅綠假單胞菌肺炎………………………48五、大腸桿菌性肺炎…………49六、厭氧菌肺炎………………50七、軍團(tuán)菌肺炎………………51八、病毒性肺炎………………52九、肺炎支原體肺炎…………55十、肺炎衣原體肺炎…………56十一、立克次體肺炎…………57十二、真菌性肺炎……………58十三、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎………………………60十四、放射性肺炎……………61第十一章肺氣腫…………………62第十二章肺不張…………………64第十三章肺膿腫…………………65第十四章肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎和非結(jié)核性分枝桿菌肺病…………………67一、肺結(jié)核病…………………67二、結(jié)核性腦膜炎……………74三、非結(jié)核性分枝桿菌肺病…………………75第十五章肺部真菌感染…………76一、肺念珠菌病………………77二、肺曲菌病…………………78三、肺放線(xiàn)菌病………………79四、肺奴卡菌病………………80五、肺毛霉菌病………………80六、肺隱球菌病………………81七、肺組織胞漿菌病…………81第十六章肺動(dòng)脈高壓……………82一、概論………………………82二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓………………………84第十七章肺血栓栓塞……………86第十八章肺源性心臟病…………92一、急性肺源性心臟病………………………92二、慢性肺源性心臟病………………………93第十九章原發(fā)性支氣管肺癌……………………96第二十章結(jié)節(jié)病………………104第二十一章肺間質(zhì)性疾病和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化…………107一、肺間質(zhì)性疾病…………107二、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化…………………109第二十八章肺泡蛋白沉積癥…………………110第二十九章肺含鐵血黃素沉著癥……………111第三十章呼吸道淀粉樣變……………………112第三十一章胸腔積液…………113第三十二章胸膜炎……………116一、結(jié)核性胸膜炎…………117二、細(xì)菌性胸膜炎…………119三、癌性胸腔積液…………120四、風(fēng)濕性疾病所致的胸腔積液…………122第三十三章膿胸………………123第三十四章自發(fā)性氣胸………………………125第三十五章胸膜間皮瘤………………………127第三十六章呼吸衰竭…………129一、急性呼吸衰竭…………130二、慢性呼吸衰竭…………130第三十七章肺科各類(lèi)綜合征…………………132一、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征…………………132二、Hamman-Rich綜合征……………………135三、L?ffer綜合征…………135四、Kartagener綜合征……………………135五、Meig綜合征…………135六、Wegener綜合征………………………136七Rosen-Gastleman-Liebo綜合征………136八、Behcet綜合征…………136九、不動(dòng)纖毛綜合征………………………136十汗-許-克綜合征………………………136十一、萊-西綜合征………………………136十二、泰齊綜合征…………136十三、潘氏綜合征………………137十四、Nozelof綜合征……………………137十五、通氣缺乏綜合征……………………138十六、鼻竇支氣管綜合征…………………139十七、蜂窩肺綜合征………………………139十八、Caplan綜合征………………………139十九、Marie—Bamberger綜合征…………139二十、通氣過(guò)度綜合征……………………139二十一、Churg-Strauss綜合征……………140二十二、睡眠呼吸暫停綜合征……………140二十三、肺出血腎炎綜合征………………143二十四Marfan綜合征……………………143二十五、Pancoast綜合征…………………145二十六、肺中葉綜合征……………………145二十七、咳嗽暈厥綜合征…………………146二十八、枯燥綜合征………………………147二十九、上腔靜脈阻塞綜合征……………149第三篇特殊檢查第三十八章呼吸危重病人監(jiān)護(hù)………………150第三十九章肺功能測(cè)定………………………153一、肺容積測(cè)定……………153二、通氣功能測(cè)定…………154三、小氣道功能測(cè)定………………………156四、肺彌散功能測(cè)定………………………156五、肺順應(yīng)性測(cè)定…………156六、氣道阻力測(cè)定…………157七、運(yùn)動(dòng)肺功能試驗(yàn)………………………158第四十章血?dú)夥治觥?59第四十一章心電圖在肺科的應(yīng)用……………163一、心電圖檢查……………164二、心電向量圖檢查………………………164第四十二章醫(yī)用電阻抗圖檢查………………166一、肺循環(huán)電阻抗血流圖檢查……………166二、電阻抗呼吸圖檢測(cè)膈肌疲勞…………167第四十三章呼吸系統(tǒng)的影像學(xué)檢查…………168一、胸部X線(xiàn)檢查方法……………………168二、胸部磁共振成像…………174三、呼吸系統(tǒng)疾病的超聲檢查……………174四、核素顯像在呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用………177第四十四章纖維支氣管鏡檢查………………179一、常規(guī)纖維支氣管鏡檢查………………179二、支氣管肺泡灌洗………………………182三、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢………………183四、經(jīng)纖維支氣管鏡激光治療……………183五、纖維支氣管鏡用作胸腔鏡……………184六、硬質(zhì)支氣管鏡…………184七、縱隔鏡檢查……………184第四十五章肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)…………185一、右心漂浮導(dǎo)管檢查……………………185二、心輸出量檢測(cè)…………188第四十六章胸膜活檢…………190第四十七章胸膜腔穿刺………………………192第四十八章經(jīng)胸壁肺穿刺活檢組織檢查……………………194第四十九章痰液檢驗(yàn)…………195第五十章胸腔積液檢驗(yàn)………………………196第五十一章結(jié)核菌素試驗(yàn)和卡介苗接種……………………197一、結(jié)核菌素試驗(yàn)…………197二、卡介苗接種……………198第五十二章分子生物學(xué)在肺科的臨床應(yīng)用…………………198第五十三章支氣管反響性測(cè)定………………199一、支氣管激發(fā)試驗(yàn)………………………200二、支氣管擴(kuò)張〔舒張〕試驗(yàn)……………201第五十四章靜脈壓測(cè)定………………………202第五十五章三大常規(guī)在肺科的臨床意義……………………202第五十六章呼吸系統(tǒng)疾病常用血清學(xué)檢查…………………203第五十七章過(guò)敏原皮內(nèi)試驗(yàn)…………………204第五十八章多導(dǎo)睡眠圖………………………205第四篇特殊治療第五十九章機(jī)械通氣…………207第六十章氧療法………………215第六十一章濕化和霧化治療…………………217一、濕化治療………………217二、霧化治療………………218三、濕化、霧化的不良反響及考前須知…………………218第六十二章胸膜腔引流………………………218第六十三章體位引流…………219第六十四章脫敏療法…………220第六十五章慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕的康復(fù)治療……220第五篇藥物治療第六十六章呼吸道感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用…………………223第六十七章腎上腺皮質(zhì)激素在呼吸系疾病的應(yīng)用…………231一、呼吸系疾病應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素〔激素〕的原那么…………………231二、激素治療呼吸系疾病的作用機(jī)制……………………231三、常用激素藥物劑型特點(diǎn)及選擇………232四、呼吸系疾病激素應(yīng)用的適應(yīng)證………233五、激素不良反響、并發(fā)癥及處理………234第六十八章平喘藥……………234一、β腎上腺素受體沖動(dòng)劑………………235二、磷酸二酯酶抑制劑……………………236三、M膽堿受體拮抗劑……………………237四、過(guò)敏介質(zhì)阻釋劑………………………238五、腎上腺皮質(zhì)激素………………………239第六十九章祛痰藥……………240第七十章鎮(zhèn)咳藥………………242第七十一章中成藥……………244附錄………………246一、呼吸內(nèi)科常用臨床檢驗(yàn)正常參考值…………………246二、常用名詞術(shù)語(yǔ)外文縮寫(xiě)及符號(hào)………256三、常用計(jì)算公式…………258第一篇總論第一章呼吸系統(tǒng)疾病病史的采集在臨床工作中，認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和仔細(xì)進(jìn)行體格檢查是診斷疾病的重要根底，在此根底上適當(dāng)運(yùn)用某些實(shí)驗(yàn)室檢查與現(xiàn)代化檢測(cè)手段，才能獲得客觀正確的結(jié)論，減少漏診和誤診的時(shí)機(jī)。為了完整地收集呼吸系統(tǒng)疾病的病史，臨床醫(yī)生不僅要熟悉有關(guān)的病癥、特征，而且還要掌握各種病癥的發(fā)生機(jī)制及相應(yīng)疾病的特點(diǎn)，同時(shí)還要根據(jù)患者的文化水平、意識(shí)狀態(tài)和合作態(tài)度，估測(cè)所收集病史的可靠性。一、呼吸系統(tǒng)疾病病癥呼吸系統(tǒng)疾病的病癥可分為兩大類(lèi)，即呼吸系統(tǒng)本身的病癥和全身性病癥。全身性病癥有發(fā)熱、盜汗、乏力和食欲下降等，呼吸系統(tǒng)病癥有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等。下面就詢(xún)問(wèn)呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)病癥時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題做一闡述。(一)咳嗽咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的病癥之一，是呼吸道黏膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，具有防御異物吸人及去除呼吸道分泌物的作用。呼吸道分泌物或異物刺激、呼吸道受壓或牽拉、呼吸道黏膜充血水腫或損傷、胸膜及其他內(nèi)臟如心、食管、胃等刺激均可引起咳嗽。此外，大腦皮質(zhì)也會(huì)影響咳嗽的發(fā)生，還可自主產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史和觀察咳嗽的具體表現(xiàn)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)一定規(guī)律，對(duì)診斷有提示作用，以下各點(diǎn)可供參考。1．咳嗽的病程及起病情況急性咳嗽病程短的只有幾小時(shí)或幾天，長(zhǎng)那么幾周，多見(jiàn)于急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病，如急性支氣管炎、肺炎等；還可見(jiàn)于胸膜疾病，如急性胸膜炎和肺淤血、肺水腫等。慢性咳嗽的病程多長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年或幾十年，多見(jiàn)于一些慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等。2．咳嗽的性質(zhì)干咳或刺激性咳嗽多見(jiàn)于呼吸道黏膜充血水腫、氣道異物或氣管受壓、支氣管內(nèi)腫瘤等，還見(jiàn)于胸膜受刺激時(shí)。局部支氣管哮喘病人也可表現(xiàn)為以夜間為主的干咳或刺激性咳嗽。此外，上呼吸道炎癥也可引起千咳。濕性咳嗽那么多見(jiàn)于感染性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、空洞型肺結(jié)核等。3．咳嗽的節(jié)律單聲微咳多見(jiàn)于吸煙者及肺結(jié)核初期。陣發(fā)性咳嗽或痙攣性咳嗽多見(jiàn)于異物吸入、支氣管腫瘤或氣道炎性損傷等。連續(xù)性咳嗽那么多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等。4．咳嗽發(fā)生的時(shí)間晨起咳嗽多見(jiàn)于上呼吸道慢性炎癥，如慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，且多伴有咳痰。夜間咳嗽多見(jiàn)于肺結(jié)核、變異性哮喘性咳嗽或左心功能衰竭患者。5．咳嗽的聲音性質(zhì)短促輕咳、咳而不爽者多見(jiàn)于胸腹部活動(dòng)受限或有胸痛者，如干性胸膜炎、氣胸、肺炎、胸腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后。犬吠樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭、聲帶疾患，還見(jiàn)于氣管異物或受壓。嘶啞性咳嗽那么見(jiàn)于聲帶炎癥，如喉炎、喉癌或聲帶腫瘤等，或由于喉返神經(jīng)受壓致聲帶麻痹。金屬音調(diào)的咳嗽多由于氣管受壓所致，如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌。6．咳嗽與體位的關(guān)系當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)有痰的咳嗽多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或膿胸伴支氣管胸膜瘺時(shí)。體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)干咳那么多見(jiàn)于縱隔腫瘤或大量胸腔積液。左心功能不全引起的咳嗽多在平臥位時(shí)加重，而坐起時(shí)減輕。7．與咳嗽有關(guān)的職業(yè)與環(huán)境長(zhǎng)期接觸有害粉塵而久咳不愈者，應(yīng)考慮相應(yīng)的塵肺。教師、大聲說(shuō)話(huà)較多的工種、大量吸煙者的咳嗽多由慢性咽喉炎引起，也可能屬習(xí)慣性清咽動(dòng)作。初次去高原者發(fā)生難止的劇咳要警惕高原性肺水腫。吸入花粉、屋塵等引起的咳嗽應(yīng)注意過(guò)敏性哮喘。8．咳嗽患者的年齡與性別小兒不明原因的嗆咳要注意異物吸入。無(wú)吸煙史的青壯年長(zhǎng)期咳嗽要考慮肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張。40歲以上的男性吸煙者應(yīng)注意慢性支氣管炎和肺癌。青年女性長(zhǎng)期難以控制的咳嗽應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。9．咳嗽的伴隨病癥咳嗽伴有發(fā)熱者多見(jiàn)于呼吸道感染性疾病如肺炎、肺結(jié)核等；伴氣急者多見(jiàn)于喘息性支氣管炎、支氣管哮喘、左心功能不全等；伴聲嘶者多見(jiàn)于聲帶炎癥或縱隔腫瘤；伴大咯血者應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核；痰中帶血者注意肺癌；伴有胸痛者應(yīng)注意胸膜疾病或肺部病變，如肺炎、肺癌涉及胸膜；伴大量粉紅色泡沫樣痰者，要立即想到急性肺水腫。(二)咳痰憑借支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管肌肉的收縮及咳嗽時(shí)的氣流沖動(dòng)，將呼吸道內(nèi)的分泌物從口腔排出的動(dòng)作稱(chēng)為咳痰(expectoration)。正常人呼吸道一天可分泌黏液約100ml，用以潤(rùn)澤整個(gè)呼吸道黏膜并能黏著吸氣時(shí)進(jìn)入呼吸道的塵埃和微生物，這些分泌物一般由纖毛運(yùn)動(dòng)送至喉部被咽下。在病理情況下，當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管或肺發(fā)生炎癥時(shí)，黏膜充血水腫，分泌物增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出，滲出物與黏液、吸入的塵埃等混合而成痰液，借助于咳嗽動(dòng)作經(jīng)口腔排出體外。但有人習(xí)慣吐唾液，應(yīng)加以區(qū)別?？忍凳菣C(jī)體的一種保護(hù)性生理功能。但有的人有咽痰的習(xí)慣，尤其是兒童及婦女，在詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)注意。仔細(xì)觀察痰的顏色、量、氣味、性狀等?？商崾驹\斷線(xiàn)索，具體可參考以下各點(diǎn)。1．痰液的顏色無(wú)色透明或白色黏痰見(jiàn)于正常人或支氣管黏膜輕度炎癥。黃色痰提示呼吸道化膿性感染。綠色痰可因含膽汁、變性血紅蛋白或綠膿素所致，見(jiàn)于重度黃疸、吸收緩慢的大葉性肺炎和肺部銅綠假單胞菌感染。紅色或紅棕色痰表示痰內(nèi)含有血液或血紅蛋白，如肺梗死或肺癌、肺結(jié)核出血時(shí)。粉紅色泡沫樣痰應(yīng)想到急性左心功能衰竭。鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎。巧克力色或紅褐色痰見(jiàn)于阿米巴肝膿腫潰入肺內(nèi)致肺阿米巴的病人。果醬樣痰見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病。膠凍樣痰或帶有血液者多見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎。暗灰色或灰黑色痰那么見(jiàn)于各種塵肺或慢性支氣管炎。

2．痰液的性狀漿液性痰或泡沫樣痰常見(jiàn)于肺水腫時(shí)。黏液性痰見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性支氣管炎時(shí)。黏液膿性痰是由于肺組織化膿性感染形成膿液，同時(shí)有大量黏性分泌物相混而成，見(jiàn)于慢性支氣管炎急性發(fā)作期或肺結(jié)核伴感染時(shí)等。膿性痰常見(jiàn)于化膿性細(xì)菌引起的支氣管肺泡炎癥。此外，膿胸或肝、脊椎或縱隔膿腫潰穿人肺部造成支氣管瘺時(shí)也可咳出大量膿液和痰液的混合物，類(lèi)似膿性痰。血性痰那么由于呼吸道黏膜受損、毛細(xì)血管破壞、血液滲入肺泡等而產(chǎn)生，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺水腫、肺泡細(xì)胞癌、膿胸或肝膿腫潰入肺部并發(fā)支氣管瘺者。一般來(lái)說(shuō)，痰量增多反映支氣管或肺的化膿性炎癥進(jìn)展，痰量減少表示病情減輕，但也要注意有無(wú)支氣管阻塞使痰液不能順利排出，尤其在全身病癥反而加重時(shí)。3．痰液的氣味一般的痰無(wú)臭味。如痰有惡臭味，多提示厭氧菌感染或變形桿菌感染。4．有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)如肺石和硫磺顆粒。肺石是指外表不規(guī)那么丘狀突起的淡黃色或白色堅(jiān)硬物質(zhì)，多由肺結(jié)核干酪樣物質(zhì)失水后鈣化而成，也可因異物侵入肺組織日久鈣化所致。硫磺顆粒是指直徑大小1～2mm的黃色顆粒，為放線(xiàn)菌菌絲聚集而成，見(jiàn)于肺放線(xiàn)菌病。(三)咯血咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道及器官病變出血經(jīng)口咳出。根據(jù)咯血量可分為痰中帶血、少量咯血(<l00ml／d)、中量咯血(100～500rnl／d)和大量咯血(>500ml／d)?？┭Ｓ捎诤粑到y(tǒng)疾病所致，也見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)或全身其他系統(tǒng)疾病，因此，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)不僅要考慮呼吸系統(tǒng)疾病，也要考慮其他系統(tǒng)疾病，以免漏診。1．首先要確定是否咯血臨床上患者自述咯血時(shí)首先要除外口腔、鼻咽或喉部出血，必要時(shí)做局部檢查以明確診斷。其次，要鑒別是咯血還是嘔血。還要排除出血性血液病等。2．患者的年齡與性別青壯年咯血要考慮支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核。40歲以上男性吸煙者首先要考慮支氣管肺癌。年輕女性反復(fù)咯血要考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管腺瘤。發(fā)生于幼年那么可見(jiàn)于先天性心臟病。3．既往史幼年曾患麻疹、百日咳而后有反復(fù)咳嗽咳痰史者首先要考慮支氣管擴(kuò)張。有風(fēng)濕性心臟病史者要注意二尖瓣狹窄和左心功能衰竭。4．咯血量一般來(lái)說(shuō)，不能以咯血量多少來(lái)判斷咯血的病因和病情輕重。痰中帶血多由于毛細(xì)血管通透性增加所致，持續(xù)數(shù)周，經(jīng)抗感染治療無(wú)效者應(yīng)警惕支氣管肺癌，只有在排除其他原因后才可考慮慢性支氣管炎是小量咯血的原因。反復(fù)大量咯血要考慮肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。突發(fā)急性大咯血應(yīng)注意肺梗死?？┭康墓烙?jì)時(shí)應(yīng)注意盛器內(nèi)唾液、痰及水的含量，以及病人吞咽和呼吸道內(nèi)存留的血量。5．咯血的誘因有生食螃蟹和蜊蛄史者要考慮肺吸蟲(chóng)病。在流行季節(jié)到過(guò)疫區(qū)者要考慮鉤端螺旋體病或流行性出血熱。與月經(jīng)期有一定關(guān)系的周期性咯血考慮替代性月經(jīng)。6．咯血的伴隨病癥咯血伴刺激性干咳，老年人多見(jiàn)于支氣管肺癌，青少年多見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核；伴乏力、盜汗、納差等全身性中毒病癥者那么肺結(jié)核病可能性大；伴杵狀指(趾)者多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫等；伴全身其他部位皮膚黏膜出血者多見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病和傳染性疾??；伴局限性喘鳴音者應(yīng)考慮氣道不完全性阻塞，見(jiàn)于支氣管肺癌或異物；伴水腫、蛋白尿或血尿者應(yīng)注意肺出血一腎炎綜合征。(四)呼吸困難、呼吸困難(dyspnea)是一種感到氣短、呼吸氣不夠用須加強(qiáng)呼吸的主觀病癥，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和(或)節(jié)律的異常。臨床上呼吸困難既是病癥又是體征，有時(shí)診斷容易，有時(shí)非常困難，在詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1．呼吸頻率正常人呼吸頻率為每分鐘16～20次，與心搏次數(shù)之比約為1：4。呼吸每分鐘超過(guò)24次稱(chēng)呼吸頻率增快，多由于氧氣供需矛盾所致，見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、貧血和發(fā)熱等，呼吸每分鐘少于12次稱(chēng)呼吸頻率減慢，是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見(jiàn)于麻醉安眠藥物中毒、顱內(nèi)壓升高(腦出血、腦水腫等)、尿毒癥和肝昏迷等。2．呼吸深度呼吸加深(Kussmaul呼吸)常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒及尿毒性酸中毒患者。呼吸變淺見(jiàn)于肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。3．呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律的改變多為中樞病變或其他部位病變引起呼吸中樞興奮性降低所致，具體可表現(xiàn)為潮式呼吸(又稱(chēng)Cheyne—Stokes呼吸)或間停呼吸(又稱(chēng)Biot呼吸)，多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些中毒如巴比妥中毒。此外，還見(jiàn)于腦部血液循環(huán)障礙性疾病，如腦動(dòng)脈硬化、心力衰竭等。4．呼吸困難的時(shí)限吸氣性呼吸困難多為近端氣道異物或腫瘤阻塞所致，也見(jiàn)于肺順應(yīng)性降低的疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、廣泛性肺炎等。呼氣性呼吸困難多為遠(yuǎn)端氣道阻塞所致，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘和肺氣腫等。5．胸腹式呼吸情況正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。在病理情況下，胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)多見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎和肋骨骨折等。反之，腹膜炎、大量腹水、妊娠晚期時(shí)，膈向下運(yùn)動(dòng)受限，那么出現(xiàn)腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)。如胸腹部呼吸不同步(矛盾)運(yùn)動(dòng)，多見(jiàn)于呼吸肌疲勞。6．起病情況呼吸困難起病較緩者多見(jiàn)于慢性心肺疾病，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、肺結(jié)核、心臟腫瘤、冠心病、先天性心臟病等。起病較急者有肺水腫、肺不張、氣胸、大葉性肺炎、迅速增長(zhǎng)的大量胸腔積液等。突然發(fā)生的呼吸困難應(yīng)考慮呼吸道異物、張力性氣胸、大塊肺梗死或成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。7．病人體位端坐呼吸多見(jiàn)于左心功能衰竭患者?；紓?cè)臥位多見(jiàn)于胸腔積液，健側(cè)臥位多見(jiàn)于氣胸。肺氣腫患者常縮唇吹氣。8．年齡與性別兒童期呼吸困難應(yīng)注意呼吸道異物、先天性心肺疾病和急性呼吸系統(tǒng)感染。青年那么應(yīng)多想到結(jié)核病、胸膜疾病和風(fēng)濕性心臟病等。老年人應(yīng)考慮肺癌、肺氣腫、冠狀動(dòng)脈性心臟病等。女性突發(fā)性呼吸困難還應(yīng)想到癔癥等。9．根底疾病心臟病人出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)考慮心力衰竭。肺氣腫病人突發(fā)呼吸困難應(yīng)注意合并氣胸。近期有胸腹手術(shù)史者要想到肺不張。長(zhǎng)期臥床或廣泛腹部盆腔手術(shù)后突發(fā)呼吸困難者考慮肺梗死等。10．誘發(fā)因素與活動(dòng)有關(guān)的呼吸困難多見(jiàn)于心臟疾病，但也見(jiàn)于肺氣腫、塵肺、肺纖維化等。有過(guò)敏物質(zhì)接觸史者應(yīng)考慮過(guò)敏性哮喘。初次去高原者應(yīng)想到高原性肺水腫。飼?shū)澱?、種蘑菇者應(yīng)考慮外源性過(guò)敏性肺泡炎。11．伴隨病癥伴突發(fā)胸痛者應(yīng)考慮氣胸；伴喘鳴者應(yīng)考慮支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎；伴咳粉紅色泡沫樣痰者多由心功能不全引起；伴有神志改變或偏癱者要考慮神經(jīng)系統(tǒng)病變或藥物中毒等。(五)胸痛胸痛(chestpain)是臨床上常見(jiàn)病癥，一般由胸部(包括胸壁)疾病所引起，疼痛的程度不一定與病情輕重相一致。在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1．疼痛的部位帶狀皰疹的疼痛沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線(xiàn)，有多數(shù)小水皰群。胸壁肌肉疼痛要考慮流行性肌痛(epi-demicmyalgia)。第二、三肋軟骨疼痛伴局部隆起有壓痛應(yīng)考慮肋軟骨炎。胸骨后疼痛要考慮食管疾病、膈疝、縱隔腫瘤和心絞痛與心肌梗死等。一側(cè)胸部劇烈疼痛要考慮自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗死等。2．疼痛的起病情況逐漸加重的疼痛要注意腫瘤；反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮心絞痛；突發(fā)劇烈的胸痛應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸、肺梗死、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。3．疼痛的性質(zhì)陣發(fā)性灼痛或刺痛注意肋間神經(jīng)痛；酸脹痛常見(jiàn)肌原性疼痛；錐刺痛多為骨痛；鋒利刺痛要考慮急性胸膜炎；絞窄性疼痛伴窒息感注意心絞痛；隱痛那么要考慮支氣管肺癌或縱隔腫瘤；撕裂樣劇痛應(yīng)注意主動(dòng)脈夾層瘤。4．疼痛的影響因素勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)的胸痛，而休息時(shí)緩解者應(yīng)考慮心絞痛。胸痛于呼吸或咳嗽時(shí)加重而屏氣時(shí)減輕者要考慮急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎和肺炎球菌性肺炎。食管疾患的疼痛常在吞咽時(shí)加重。而心臟神經(jīng)官能癥的胸痛在活動(dòng)時(shí)好轉(zhuǎn)。5．疼痛的持續(xù)時(shí)間休息或含服硝酸甘油3～5min內(nèi)即可緩解者要考慮心絞痛，無(wú)效者注意心肌梗死。持續(xù)性隱痛者多考慮骨源性或腫瘤所致。6．年齡與性別青壯年多考慮胸膜炎、氣胸、肋軟骨炎和流行性肌痛；青年女性要注意心臟神經(jīng)官能癥；中老年那么應(yīng)注意心血管疾病和支氣管肺癌等。7．疼痛的伴隨病癥伴咳嗽者多為支氣管、肺、胸膜疾患；伴咯血者應(yīng)考慮肺結(jié)核、支氣管肺癌和肺梗死等；伴吞咽困難者多為食管疾??；伴呼吸困難者要考慮自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺炎球菌性肺炎等。二、既往史的特點(diǎn)在詢(xún)問(wèn)既往史時(shí)要注意以下各點(diǎn)：1．職業(yè)史特殊職業(yè)如接觸石棉、矽塵、煤塵、鈹以及有機(jī)粉塵等可誘發(fā)有關(guān)疾病。2．個(gè)人史有時(shí)一些個(gè)人的特殊習(xí)慣、嗜好對(duì)疾病的診斷有提示作用，如飼養(yǎng)鸚鵡、鴿、貓、犬可能成為支氣管哮喘或過(guò)敏性肺泡炎的致病因素。吸煙與慢性氣道阻塞性疾病和支氣管肺癌密切相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，包括吸煙的時(shí)間、量和種類(lèi)(如香煙或雪茄)。是否有到地方病或寄生蟲(chóng)病流行區(qū)旅行的經(jīng)歷，如到肺吸蟲(chóng)病流行區(qū)旅行并有生食或醉食石蟹史，有助于肺吸蟲(chóng)病的診斷。長(zhǎng)期吸毒、同性戀的患者要考慮獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的可能，同時(shí)也是診斷卡氏肺囊蟲(chóng)病的線(xiàn)索。此外，許多藥物可誘發(fā)肺部疾病，因此，對(duì)于發(fā)病前服用的藥物應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，如使用ACEI類(lèi)藥物可誘發(fā)干咳。3．家族史如α1抗胰蛋白酶缺乏和肺微石癥有家族聚集現(xiàn)象。4．過(guò)去疾病史如過(guò)去有風(fēng)濕性疾病史可出現(xiàn)肺部表現(xiàn)，在陳舊性結(jié)核病灶根底上可發(fā)生瘢痕癌。三、呼吸系統(tǒng)體征呼吸系統(tǒng)疾病的體檢不應(yīng)只局限在胸部，范圍要擴(kuò)大至全身。雖然隨著科學(xué)技術(shù)開(kāi)展檢查措施越來(lái)越多，但詳盡、準(zhǔn)確的體格檢查仍有其不可替代的作用。如持續(xù)的局限性哮鳴音提示局部氣道阻塞，有時(shí)是診斷肺癌的惟一線(xiàn)索，但一些特殊檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。同樣，局限性濕性噦音也可在X線(xiàn)上無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，卻可成為診斷支氣管擴(kuò)張的重要依據(jù)。下面就有關(guān)方面作一闡述。(一)一般狀態(tài)要重點(diǎn)注意體型、語(yǔ)調(diào)、面容、體位和皮膚等。1．體型臨床上成年人體型可分為正力型、無(wú)力型和超力型。自發(fā)性氣胸、肺結(jié)核病人多為無(wú)力型。2．語(yǔ)調(diào)如聲音嘶啞那么提示咽喉、聲帶水腫或喉返神經(jīng)麻痹等。3．面容肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為急性面容，結(jié)核病多為慢性病容。4．體位強(qiáng)迫側(cè)臥位應(yīng)考慮到一側(cè)急性胸膜炎或大量胸腔積液。重度支氣管哮喘發(fā)作時(shí)為便于胸廓輔助呼吸肌易于運(yùn)動(dòng)，患者可能會(huì)采取強(qiáng)迫坐位。5．皮膚尤其注意發(fā)紺(cyanosis)情況，要仔細(xì)觀察舌、唇、耳郭、面頰和肢端等皮膚，見(jiàn)于缺氧時(shí)。此外，要注意皮膚有無(wú)特殊病損或皮疹，有時(shí)對(duì)診斷有提示作用。(二)頭部注意有無(wú)球結(jié)膜水腫、眼球下陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、口唇皰疹、口腔、牙齒、咽后壁及扁桃體等。如齲齒、齒槽溢膿可以是吸人性肺炎的誘因。(三)頸部重點(diǎn)應(yīng)注意頸部血管、氣管、淋巴結(jié)及皮下氣腫等情況。1．頸靜脈怒張多提示有上腔靜脈壓升高，可見(jiàn)于右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎和上腔靜脈阻塞綜合征。如同時(shí)看到頸靜脈搏動(dòng)，那么提示有三尖瓣關(guān)閉不全。2．氣管移位根據(jù)氣管偏移的方向可以判斷病變的位置。如大量胸腔積液、氣胸氣管移向健側(cè)，而肺不張、肺纖維化和胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。3．淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)腫大，除非特異性淋巴結(jié)炎外，要注意淋巴結(jié)核、淋巴瘤和惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尤其鎖骨上淋巴結(jié)腫大且堅(jiān)硬者，要特別注意支氣管肺癌的可能。4．皮下氣腫常由于張力性氣胸伴縱隔氣腫所致。(四)胸部1．胸壁及胸廓重點(diǎn)注意有無(wú)皮下氣腫、胸壁及胸骨壓痛、胸壁靜脈血流方向。2．肺部呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)重點(diǎn)檢查。3．心臟注意心尖搏動(dòng)位置、劍突下搏動(dòng)、震顫、心界大小、肺動(dòng)脈瓣第二心音強(qiáng)度及三尖瓣聽(tīng)診區(qū)情況。(1)心尖搏動(dòng)位置：心尖搏動(dòng)向左上移位提示右室肥大。心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液或積氣；向患側(cè)移位提示一側(cè)肺不張或胸膜粘連。心尖搏動(dòng)減弱除見(jiàn)于心肌或心包病變外，要注意肺氣腫或左側(cè)胸腔大量積液或積氣。(2)劍突下搏動(dòng)：見(jiàn)于肺氣腫、慢性肺源性心臟病時(shí)，但要與腹主動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)相鑒別。(3)肺動(dòng)脈區(qū)第二心音：增強(qiáng)常提示肺動(dòng)脈壓力增高。(4)三尖瓣區(qū)收縮期雜音：為右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致。(五)腹部應(yīng)注意腹式呼吸情況、肝臟和脾臟大小、肝頸靜脈回流征等。1．腹式呼吸正常男性與兒童的呼吸運(yùn)動(dòng)以腹式呼吸為主，而成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱提示腹膜炎癥、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤或妊娠等；腹式呼吸消失那么提示胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹的可能。2．肝臟觸診首先要注意有無(wú)肝臟下移，肝下移除見(jiàn)于內(nèi)臟下垂外，要考慮肺氣腫或右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈下降。當(dāng)肝大同時(shí)伴頸靜脈回流征陽(yáng)性時(shí)，可提示右心衰竭，如慢性肺源性心臟病失代償期。(六)其他重點(diǎn)注意有無(wú)杵狀指和骨關(guān)節(jié)肥大。杵狀指提示肺膿腫、支氣管肺癌、肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等。另外，還應(yīng)注意腹部有無(wú)壓痛、反跳痛以排除外科情況。不要忘記會(huì)陰部、四肢、神經(jīng)反射等全身性檢查。(劉瑾)第二章肺科常見(jiàn)病癥的診斷與鑒別診斷和處理一、咯血咯血(hemoptysis)系指氣管、支氣管或肺實(shí)質(zhì)病變引起的出血(上呼吸道出血不屬于此)?！静∫颉吭谖覈?guó)目前因肺結(jié)核病咯血者仍占多數(shù)，其次在呼吸系統(tǒng)感染和肺癌患者中亦較常見(jiàn)?，F(xiàn)將咯血的各種病因分述如下(外科出血除外)。1．支氣管、氣管疾病包括慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張(或繼發(fā)于肺結(jié)核病的支氣管擴(kuò)張或畸形)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管肺癌以及氣管內(nèi)腫瘤等。2．肺部疾病肺結(jié)核病(包括非典型分枝桿菌感染、結(jié)核性假動(dòng)脈瘤)、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺梅毒(晚期為主)、肺寄生蟲(chóng)病(阿米巴、肺吸蟲(chóng)、肺包蟲(chóng)等)、肺腫瘤(如肺癌)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。3．肺血管疾病例如肺部淤血、水腫(多見(jiàn)于心血管系統(tǒng)疾病，也可見(jiàn)于非心源性肺水腫，如急性呼吸窘迫綜合征等)、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓(包括先天性心臟病)、肺動(dòng)一靜脈瘺、肺隔離癥、肺動(dòng)脈發(fā)育不全、肺動(dòng)脈瘤或畸形等。4．其他肺部疾病如肺囊腫、塵(矽或硅)肺、氣管異物、自發(fā)性氣胸、放射性肺炎以及含鐵血黃素沉著癥等。5．全身性疾病的肺部表現(xiàn)例如急性傳染病(肺出血型鉤端螺旋體病、出血熱等)、各種血液病、白塞病(Behcet病)、各種結(jié)締組織病、肺出血一腎炎綜合征(Goopasturesyndrome)、替代性月經(jīng)(如子宮內(nèi)膜異位癥)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。6．少見(jiàn)的咯血原因包括肺囊性纖維化(我國(guó)少見(jiàn))、艾滋病(AIDS繼發(fā)Kapsi肉瘤時(shí))、棘球蚴疾病、硬皮癥(伴支氣管黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張)、冠心病、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈硬化(潰破引起致命性咯血)、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(伴動(dòng)脈瘤)、家族性淀粉樣疾病、家族性多器官動(dòng)脈膨脹病、心室支氣管瘺、體外碎石術(shù)后、大皰性類(lèi)天皰瘡病、遺傳性鼻出血伴出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺肉芽腫病、上皮樣血管內(nèi)皮瘤(肺泡出血)、粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤、異物食管穿孔、肺曲菌病、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、尿毒癥、間質(zhì)性肺炎、潛水病、食管疾病、寄生蟲(chóng)性紅色素靈桿菌癥等。個(gè)別報(bào)告有“詐病〞或“癔癥〞患者痰中“帶血〞者，也有紅色藥物出現(xiàn)在病中誤為咯血者。以上各種疾病的臨床表現(xiàn)可參考本書(shū)第二篇?！驹\斷】詳盡的病史可能為咯血的原因提供線(xiàn)索(見(jiàn)前)，下肺部聽(tīng)到持續(xù)的濕啰音可能是支氣管擴(kuò)張所致。放射線(xiàn)胸片可發(fā)現(xiàn)老的和新的病灶、血管異常或腫瘤，血液在肺內(nèi)滯留也可誤為病灶，一旦咯血停止，肺泡內(nèi)血液常在一周內(nèi)被吸收。必要時(shí)可輔以CT或MRI(磁共振)檢查，但多數(shù)病人不需做此昂貴的檢查。有時(shí)大咯血找不到病灶時(shí)可用數(shù)字減影血管造影(DSA)，有助于找到出血部位并可經(jīng)動(dòng)脈灌注藥物行栓塞止血治療。血液學(xué)檢查以排除血液病等。痰的微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢查等更有助于診斷。每一位咯血的病人都應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查以明確出血的部位和原因。一般認(rèn)為于大咯血停止而痰內(nèi)帶血時(shí)進(jìn)行檢查可能最恰當(dāng)?！捐b別診斷】應(yīng)與嘔血相區(qū)別。排除上呼吸道出血，心血管病及全身疾病的肺部表現(xiàn)(如血液病、出血熱、鉤端螺旋體病、肺出血一腎炎綜合征、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥)等?！局委煛?．原那么①防止氣道阻塞、窒息；②維護(hù)生命指標(biāo)(功能)；③防止繼續(xù)出血。2．一般處理?yè)嵛坎∪耍膭?lì)患者輕輕將血液咯出，如患者焦慮狀態(tài)嚴(yán)重，可用一些弱的鎮(zhèn)靜劑(如地西泮2．5～5mg口服或5～10mg肌內(nèi)注射)。禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑(如嗎啡類(lèi))，以防抑制咳嗽反射而致血液咯不出，甚至窒息。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確認(rèn)劇咳是引起咯血復(fù)發(fā)的原因時(shí)，可試用一臨時(shí)劑量的可待因15～30mg，觀察有效時(shí)可連用數(shù)次(間隔6～8h)，如感到過(guò)量(呼吸受抑制)立即停藥，必要時(shí)行人工通氣，以防窒息。3．大咯血時(shí)應(yīng)保持一條大口徑靜脈輸液管道，給適當(dāng)?shù)妮斠夯蜉斞?。紅細(xì)胞比容應(yīng)保持在0．3以上，以防休克和缺氧。缺氧時(shí)給氧吸入，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好搶救準(zhǔn)備(如吸引器、導(dǎo)管、氣管插管、人工通氣機(jī)等)。必要時(shí)與外科醫(yī)師取得聯(lián)系，考慮隨時(shí)行手術(shù)切除確知大出血的病灶。4．根底病嚴(yán)重或心、肺功能不良者有窒息可能時(shí)(即使咯出血量不大，氣道內(nèi)可以有大量積血)，更應(yīng)加強(qiáng)全面監(jiān)護(hù)。早期窒息征象為突感胸悶難受，煩躁不安，咯血不暢而呼吸困難，張口瞠目，神色改變，缺氧加重。此時(shí)，應(yīng)將病人置于平臥位，頭低足高進(jìn)行體位引流。撬開(kāi)口腔，挖去口咽部的血塊，然后牽舌吸引咽以下的血液，必要時(shí)緊急氣管切開(kāi)吸引，同時(shí)大量給氧吸入、高頻人工通氣等。窒息解除后還要糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量，處理可能出現(xiàn)的腦水腫、呼吸道繼發(fā)感染、肺不張以及腎功能受損等。5．大咯血經(jīng)保守治療無(wú)效，病情又不允許手術(shù)治療者，可行支氣管動(dòng)脈造影，找到出血部位后行動(dòng)脈栓塞術(shù)。絕大多數(shù)患者栓塞后可立即止血，但以后有復(fù)發(fā)可能。6．選擇性病例可行支氣管內(nèi)激光治療止血。7．其他有報(bào)告在大口徑氣管鏡下行局部用藥(如稀釋的腎上脈素等)或填塞的(如Foarty氣囊壓迫止血)。肺結(jié)核病人伴咯血者，近來(lái)仍有用人工氣腹術(shù)止血的報(bào)告。伴肺動(dòng)脈高壓或體動(dòng)脈高壓者應(yīng)設(shè)法用藥物降壓。小量屢次輸入新鮮血液，除可補(bǔ)充血容量和凝血因子外，有可能刺激骨髓造血系統(tǒng)功能而利于止血。8．關(guān)于止血藥物的應(yīng)用目前還沒(méi)有經(jīng)雙盲試驗(yàn)證明對(duì)治療咯血確切有效的藥物，且大多數(shù)醫(yī)師在咯血時(shí)仍沿用傳統(tǒng)的“止血〞藥物，例如：①腦垂體后葉素5IU，參加50％葡萄糖液40ml中混勻，緩慢靜脈注射，亦可用10IU參加5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。但縮血管后不良反響很大，伴心血管病、妊娠者禁用。②抗血纖溶芳酸0．1～0．3g用25％～50％葡萄糖液40ml稀釋后，緩緩靜脈注射，以后繼用靜脈滴注維持。但可ltIlil~胃腸道不適、皮疹、低血壓、尿多、血尿以及血栓形成傾向，有心、胃病史者慎用。③作用于血管壁的藥物如卡巴克絡(luò)(2.5～5mg，每日3次，或l0mg肌內(nèi)注射，也可稀釋后靜脈滴注)、路丁(也稱(chēng)維生素P，20mg，每日3次)、酚磺乙胺(0．25～0．．5g肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈注射)、維生素C(0。1g，每日3次)。④其他如維生素K、鈣劑口服以及0．25%～0．1％普魯卡因20ml靜脈注射等。總之，應(yīng)用止血藥物沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定，可酌情交替應(yīng)用，增強(qiáng)治療效果?！绢A(yù)后】咯血的治療主要是針對(duì)原發(fā)病因的治療，咯血本身有自然停止的傾向，致命者約1％～2％，主要是因病重而窒息死亡。二、咳嗽咳嗽(cough)是機(jī)體的一種根本的防御機(jī)制，當(dāng)呼吸道受到刺激時(shí)即發(fā)生反射性咳嗽。【病因】1．人可以隨意咳嗽，但多數(shù)由于受到刺激反射所引起，例如突然吸入異物或刺激性氣體等理化因素吸入于咽喉部及以下等。2．呼吸道疾病從上呼吸道直至肺泡的炎癥、結(jié)核、感染、寄生蟲(chóng)、腫零、出血等均可引起咳嗽。此外，支氣管哮喘、肺栓塞以及肺間質(zhì)性疾病、氣道受壓或阻塞等也可有咳嗽。3．胸膜疾病胸膜炎、胸膜受刺激(如自發(fā)性氣胸等)。4．心血管疾病左心功能不全引起的肺淤血、肺水腫等。5．其他慢性上呼吸道炎癥(如慢性咽喉、鼻竇炎等)、氣道高反響性(變異性哮喘)、病癥性胃食管反流、鼻竇炎等、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI，如依那普利等)、喉結(jié)核、喉腫瘤、百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、中樞性因素和精神因素等。以上多種因素同時(shí)存在者約占20％。6．肺外疾病包括縱隔、膈下、外耳道疾病和習(xí)慣性咳嗽。【病理機(jī)制】咳嗽反射的解剖通路主要由分布于咽喉、支氣管、肺、胸膜的受體受刺激后，通過(guò)舌咽、迷走神經(jīng)傳人通路，進(jìn)入咳嗽中樞，然后發(fā)出沖動(dòng)，作用于相應(yīng)肌群(呼呼肌、膈肌和氣管平滑肌、腹肌等)而產(chǎn)生系列的收縮運(yùn)動(dòng)(此時(shí)已深吸氣并關(guān)閉聲門(mén))，使胸內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)14～40kPa(105～300mmHg)的正壓，當(dāng)聲門(mén)開(kāi)放時(shí)驟然釋放出來(lái)，氣管氣流線(xiàn)速率(cm／s)明顯提高，將黏膜外表的分泌物或微粒驅(qū)逐出去，如無(wú)分泌物那么為“干咳〞?！緳z查與診斷】急性發(fā)生的咳嗽根據(jù)以上病因進(jìn)行分析不難做出診斷。慢性咳嗽(指3周以上)時(shí)應(yīng)做如下檢查：①詢(xún)問(wèn)病史、體檢可能為尋找病因提供線(xiàn)索；②至少攝一張胸片，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步攝側(cè)位片、斷層攝影；③如仍不能確診時(shí)可行CT檢查；④肺功能測(cè)定；⑤必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查；⑥氣道激發(fā)試驗(yàn)(氣道高反響性試驗(yàn))、皮膚抗原過(guò)敏試驗(yàn)和免疫球蛋白測(cè)定；⑦監(jiān)測(cè)日夜最大呼氣峰值流速的變異率；⑧耳鼻喉科和咽喉鏡檢查；⑨鼻竇檢查；⑩食管反流的檢查；⑩痰的細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和寄生蟲(chóng)學(xué)檢查；⑥心血管病的檢查；⑩個(gè)別病例疑難者甚至應(yīng)行肺活檢。【并發(fā)癥】咳嗽嚴(yán)重時(shí)可能引起暈厥、肋骨骨折(甚至椎體壓縮性骨折)、白發(fā)性氣胸、嘔吐等?！局委煛恐饕遣∫虻闹委?。戒煙可能消除慢性支氣管炎的咳嗽。變異性哮喘性咳嗽應(yīng)按哮喘治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽應(yīng)停藥，并用色苷酸鈉治療。頑固的干咳可考慮用鎮(zhèn)咳藥，如可待因15～30mg(有痰時(shí)不宜鎮(zhèn)咳)。捶胸、拍背、體位引流可使痰易排出而減輕咳嗽，異丙托溴銨(溴異丙阿托品，ipratropine)吸入對(duì)喘息性咳嗽較好，其他可用作對(duì)癥治療的止咳化痰藥物(包括西藥、中藥及各種合劑)品種甚多，可酌情選用。三、咳痰痰是喉以下呼吸道內(nèi)病理的(生理的僅少許)分泌物，借助于支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)和平滑肌收縮及咳嗽運(yùn)動(dòng)而將其排出，即咳痰(expectoration)?！静∫颉勘?、咽和口腔分泌物不包括在內(nèi)，正常人呼吸道可有約100ml／d的黏液分泌出來(lái)以保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，少量送到咽部常被不自覺(jué)的吞下，故健康人不大咳痰。引起咳痰的常見(jiàn)疾病如下：1．支氣管疾病最常見(jiàn)者為急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘(可能以干咳為主要表現(xiàn))、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物或腫瘤等。2．肺部疾病肺部感染最常見(jiàn)(如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲(chóng)等)、腫瘤(其中肺癌最常見(jiàn))、肺膿腫、塵肺、肺水腫、肺梗死、結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、外源性過(guò)敏性肺泡炎(包括農(nóng)民肺、甘蔗肺、養(yǎng)鳥(niǎo)人肺、空調(diào)肺等)、嗜酸性細(xì)胞增多性肺炎(包括肺曲菌病、Loeffler綜合征、慢性嗜酸性細(xì)胞增多性肺炎或浸潤(rùn)等)、肺泡蛋白沉積癥、含鐵血黃素沉著癥等。3．肺外疾病如肝膿腫穿孔、食管穿孔等鄰近器官化膿后形成支氣管瘺而咳膿痰。4．其他結(jié)締組織病、白血病、Hodgkin病、Wegener肉芽腫等引起的肺浸潤(rùn)等。【病理機(jī)制】氣道或肺由微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理作用、過(guò)敏因素等引起疾病時(shí)，黏膜充血、水腫、黏液分泌增多，毛細(xì)血管通透性增加，漿液滲出等即可咳出痰。痰內(nèi)可包括漿液、各種細(xì)胞、膿液、血液、細(xì)菌、微生物、各種吸入的灰塵、毒物等。有時(shí)還可咳出支氣管管型、腫瘤碎片、異物、結(jié)石、硫磺顆粒、螺旋體樣或晶體樣物?！緳z查與診斷】1．根據(jù)以上病因詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)痰的性狀、痰量、氣味、顏色和肉眼觀(見(jiàn)第一章)要詳細(xì)記載，以供鑒別診斷。據(jù)此對(duì)原發(fā)病因作出初步判斷并行相關(guān)的檢查。2．顯微鏡下涂片觀察和染色鏡檢(包括各種細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)等)。3．痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)痰標(biāo)本是否適宜是決定痰培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵?？瘸鎏蹬囵B(yǎng)(即使經(jīng)過(guò)認(rèn)真地洗口消毒等合格手續(xù)取標(biāo)本)對(duì)感染病因診斷的可信性?xún)H為50％～60％，因?yàn)榭谇徊坑谐Ｗ【嬖?。如不按常?guī)取材，有可能是唾液、鼻涕等物倒流，更不可靠。防止污染的方法有：①經(jīng)環(huán)甲膜氣管穿刺，用導(dǎo)管吸取分泌物；②經(jīng)纖支鏡帶塞雙導(dǎo)管保護(hù)下刷檢；③痰液清洗勻化定量培養(yǎng)等，有條件時(shí)可試用。一般醫(yī)院可采取在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下，清晨用無(wú)菌水含漱3次以上，深咳取痰，連續(xù)送培養(yǎng)3次以上，假設(shè)能取得2次以上同一細(xì)菌的純培養(yǎng)或同一優(yōu)勢(shì)菌達(dá)3次以上那么有較大參考價(jià)值。也有認(rèn)為定量培養(yǎng)時(shí)菌量超過(guò)107cfu／ml也可判定為致病菌，必要時(shí)還有行支氣管肺泡灌洗(BAL)，經(jīng)纖支鏡肺活檢等方法取標(biāo)本檢查的報(bào)道。凡痰培養(yǎng)陽(yáng)性者均應(yīng)行藥物敏感測(cè)定。4．免疫學(xué)方法有助于診斷例如直接免疫熒光抗體試驗(yàn)(DFA)可在呼吸道標(biāo)本中直接觀察到軍團(tuán)菌，其敏感性為25％～70％，特異性很高，近年來(lái)開(kāi)展單克隆抗體做DFA特異性更強(qiáng)。此外，還可用EIA法(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))或CIE法(對(duì)流免疫電泳)、各種凝集試驗(yàn)等檢查病毒、支原體、細(xì)菌等。基因探針檢測(cè)各種病原體，特異性可達(dá)100％。血清中抗體檢測(cè)對(duì)診斷雖有幫助，但不能做出早期診斷，特異性差，尚待研究。【治療】在治療原發(fā)病的根底上，對(duì)咳痰困難者可采取翻身、拍背及體位引流助痰咳出。一般反射性促支氣管分泌劑或黏液分解劑可試用，但均未證明其確切效果。對(duì)飲食少、供水缺乏的患者應(yīng)盡可能勸其多喝液體物質(zhì)，保持人體充足的水分，使痰液稀釋?zhuān)谂懦?。個(gè)別病例痰多而黏稠。很難咳出者可在有條件時(shí)行支氣管鏡下吸引或沖洗痰液。假設(shè)合并有支氣管痙攣者可吸入支氣管擴(kuò)張劑。合并鼻、咽部炎癥者也應(yīng)同時(shí)處理。四、呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感覺(jué)吸人空氣缺乏、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力。重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常?！静∫颉?．呼吸系統(tǒng)疾?、偕虾粑兰膊。喝缪屎蟊谀撃[、扁桃體腫大、喉內(nèi)異物、喉水腫、喉癌、白喉等；②支氣管疾病：如支氣管炎、哮喘、支氣管腫瘤、廣泛支氣管擴(kuò)張、異物、阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄或受壓(鄰近的淋巴結(jié)或腫塊等壓迫)；③肺部疾?。喝绺鞣N炎癥、肺氣腫、廣泛肺結(jié)核病、大塊肺不張、巨大肺囊腫或肺大皰、腫瘤(特別是肺癌)、肺水腫(特別是ARDS)、塵肺、肺梗死、結(jié)節(jié)病、彌漫性肺纖維化、肺泡蛋白沉著癥、多發(fā)性結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎、肺泡微石癥、肺淀粉樣變等；④胸膜疾病：如大量胸腔積液、氣胸、間皮瘤、廣泛胸膜肥厚粘連等；⑤胸壁限制性疾?。喝缧乩蚣怪巍⒓怪?、肋骨骨折、呼吸肌麻痹、膈肌疲勞或麻痹、膈疝、過(guò)度肥胖等；⑥縱隔疾?。喝缈v隔炎癥、氣腫、疝、淋巴瘤、主動(dòng)脈瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤、畸胎瘤等。2．循環(huán)系統(tǒng)疾病見(jiàn)于各類(lèi)心臟病患者發(fā)生左心或右心衰竭時(shí)。3．中毒性疾病包括酸中毒、毒血癥、尿毒癥及糖尿病昏迷等。藥物中毒可見(jiàn)于麻醉藥、安眠藥、農(nóng)藥、除草劑(如百草枯)、化學(xué)毒物或毒氣的侵害等。4．血源性疾病重度貧血、白血病、紅細(xì)胞增多癥以及輸血反響、高鐵血紅蛋白血癥、一氧化碳中毒、大出血休克等。5．神經(jīng)精神性疾病重癥顱腦疾病時(shí)致呼吸中樞功能障礙者，如顱外傷、腦出血、腫瘤、腦及腦膜炎等，此外，還有睡眠呼吸暫停、脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多神經(jīng)炎((Guillian—Barré毛綜合征)、重癥肌無(wú)力、癔癥以及神經(jīng)官能癥等。6．其他大量腹水、氣腹、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠后期、急性傳染病高熱者、肺出血型鉤端螺旋體病、肺出血一腎炎綜合征、中暑、高原病、結(jié)締組織病、肉芽腫類(lèi)疾病、移植肺等?！静±頇C(jī)制】呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難是由于通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留，易于理解。循環(huán)系統(tǒng)那么為左心和(或)右心衰竭。左心衰竭時(shí)呼吸困難較嚴(yán)重，其機(jī)制為：①肺。淤血；②肺泡張力增高和彈性減退；③肺循環(huán)壓力升高所致。右心衰竭那么主要是體循環(huán)淤血所致。中毒性呼吸困難為呼吸中樞受刺激或藥物抑制呼吸中樞。血源性疾病那么為紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等。神經(jīng)精神性疾病那么常因顱內(nèi)壓增高和供血減少而刺激中樞或神經(jīng)肌肉麻痹、心理因素等引起呼吸困難。其他各種疾病那么分別由不同的病理變化所致?！驹\斷】根據(jù)上述病因詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史(詳見(jiàn)第一篇第一章)做出某個(gè)系統(tǒng)疾病的初步診斷。結(jié)合以下臨床資料找出病因。(一)臨床表現(xiàn)1．呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難可分為三種類(lèi)型(1)吸氣性呼吸困難：吸氣時(shí)顯著困難，重者呼吸肌極度用力，吸氣時(shí)呈“三凹征〞，伴干咳及高調(diào)喉鳴，多見(jiàn)于上呼吸道有機(jī)械性障礙者，如腫瘤、異物、水腫、白喉、喉痙攣或周?chē)[塊壓迫氣管時(shí)。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣時(shí)費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，多伴哮鳴。常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等。(3)混合性呼吸困難：伴高熱者常為肺部感染性疾??；伴胸痛者考慮肺癌、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺梗死、胸膜炎等；發(fā)作性呼吸困難有哮鳴時(shí)見(jiàn)于支氣管哮喘或心源性哮喘；伴昏迷時(shí)多為肺性腦病(注意排除水、電解質(zhì)失衡紊亂或低滲血癥以及顱腦損害和中毒性疾病)。2．循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床特點(diǎn)為：①有重癥心臟??；②呼吸困難在臥位時(shí)加重；③肺底部有中小濕噦音；④胸片心影異常，肺門(mén)及其附近充血或肺水腫征；⑤靜脈壓可升高，臂一舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)；⑥可能伴心臟器質(zhì)性雜音或心律-失常；⑦左心衰時(shí)可有血性泡沫痰咳出；③右心衰時(shí)大循環(huán)淤血征；⑨心包積液時(shí)可見(jiàn)心臟壓塞征等。3．中毒性疾病根據(jù)毒物接觸史、藥物過(guò)量史、急性感染病或代謝性酸中毒病史等不難做出診斷。4．血源性疾病常有貧血或出血性臨床表現(xiàn)。血液學(xué)檢查易于發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)排除其他疾病引起的血液學(xué)變化。5．神經(jīng)精神疾病顱腦疾病嚴(yán)重時(shí)常損及呼吸中樞，呼吸變深而慢，可伴節(jié)律異常，如雙吸氣等。癔癥患者常呼吸頻數(shù)60～100次份，伴口周、四肢麻木和手足搐搦，情緒變化及反復(fù)發(fā)作史，間歇期無(wú)任何器質(zhì)性疾病。神經(jīng)官能癥患者自述呼吸困難，常在嘆息之后自感輕快，肺功能檢查正常。6．其他全身性疾病引起呼吸困難者，根據(jù)不同疾病做相應(yīng)的檢查。(二)輔助檢查除經(jīng)初步做出判斷的疾病進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查外，呼吸困難時(shí)常規(guī)檢查應(yīng)包括X線(xiàn)胸片、血液學(xué)檢查、心電圖、超聲學(xué)檢查、血糖、尿素氮、血?dú)夥治?、痰涂片及培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)等。肺功能可測(cè)出通氣功能有無(wú)障礙，如有障礙，鑒別是限制性的，還是阻塞性的，對(duì)診斷很有價(jià)值。必要時(shí)還應(yīng)行纖支鏡檢(以上各項(xiàng)檢查請(qǐng)參閱本書(shū)各有關(guān)章節(jié))?！咎幚怼恐饕窃l(fā)病的治療。對(duì)癥治療包括：保持氣道通暢(去除痰液或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及護(hù)理)，給氧、人工機(jī)械通氣、呼吸興奮劑的應(yīng)用等。慢性病緩解期氧療、呼吸鍛煉和體育療法等(見(jiàn)第一篇第七章)。五、胸痛胸痛(chestpain)那么主要是由胸部疾病所引起，少數(shù)由其他部位病變所致，因痛閾個(gè)體差異甚大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。【病因】1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩組織炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肌炎、流行性胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、肩關(guān)節(jié)周?chē)住⒓棺笛滓约邦?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此外，還有癌癥的骨轉(zhuǎn)移、白血病對(duì)神經(jīng)壓迫或浸潤(rùn)所致的胸痛等。2．肺臟及縱隔疾病如胸膜炎、自發(fā)性氣胸、各種肺炎、心包炎、肺腫瘤(主要是肺癌)、胸膜腫瘤、急性支氣管炎、縱隔炎或氣腫、食管炎或癌、裂孔疝等。3．心臟與大血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌病、肺栓塞、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病、胸主動(dòng)脈瘤及其夾層瘤、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥以及貧血性心絞痛等。4．其他如腐蝕劑或毒物引起的氣管、支氣管炎癥或胃酸反流性食管炎，膈下膿腫、脾梗死、賁門(mén)痙攣、肝炎、肝癌、肝膿腫、膽道疾病、上腹部疾病、異物吸入或吞入，頸肋及前斜角肌病變引起的胸廓入口綜合征以及胸部外傷等。【病理機(jī)制】由于炎癥、外傷、腫瘤或其他理化因素引起的組織損傷，刺激相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)即可引起疼痛。損傷時(shí)可釋放K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等作用于末梢神經(jīng)痛覺(jué)受體，產(chǎn)生疼痛。此外內(nèi)臟病除產(chǎn)生局部痛外，尚可產(chǎn)生牽涉痛、放射痛。這可能是患病內(nèi)臟與放射體表的傳入神經(jīng)在脊髓后角終止于同一神經(jīng)元上之故。【檢查與診斷】(一)病史病因各異，應(yīng)根據(jù)病史特點(diǎn)找出診斷的線(xiàn)索，舉例如下(參見(jiàn)第一章)。1．發(fā)病年齡青壯年胸痛，應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等。老年人那么應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死等。2．疼痛的部位胸壁的病變常見(jiàn)局部病癥(如炎癥時(shí)引起的紅、腫、熱、痛等)；心絞痛時(shí)常在胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)；膈肌病變的胸痛常在肋緣及斜方肌處；胸膜炎引起的痛那么在病側(cè)胸廓下部或前部。3．疼痛的性質(zhì)如肺癌早期胸部呈隱痛或悶痛，后期那么劇痛難忍；帶狀皰疹呈陣發(fā)性刀割樣或灼痛；心絞痛伴壓榨、緊縮及窒息感；心肌梗死那么劇痛持久并向左肩、臂放射。4．胸痛的時(shí)間和誘因胸膜炎的疼痛與深呼吸及咳嗽有關(guān)；心絞痛那么常為勞累后或興奮過(guò)度時(shí)發(fā)作，休息后持續(xù)數(shù)分鐘而緩解；食管病變于吞食后加重；脊神經(jīng)后根痛發(fā)生于體位轉(zhuǎn)變時(shí)。5．伴隨病癥如骨髓炎常伴有外傷或腫痛史；食管病常有食物反流；肺癌、肺梗死?？尚×靠┭?；炎癥時(shí)常伴發(fā)熱；氣管、支氣管疾病常伴咳嗽、咳痰等。(二)檢查胸壁炎癥或外傷由望診、觸診即可確定；胸內(nèi)臟器疾病那么應(yīng)仔細(xì)體格檢查。先天性或風(fēng)濕性心臟病時(shí)體檢(望、觸、叩、聽(tīng))往往對(duì)診斷有決定性作用；此外，X線(xiàn)胸片是不可缺少的檢查。疑為支氣管或食管病變時(shí)應(yīng)行纖支鏡或胃鏡檢查；疑為心臟、血管病變時(shí)心電圖、心血管造影、彩色多普勒血流圖、超聲心動(dòng)圖、電阻抗血流圖、放射性核素掃描等可酌情選用；膈下病變超聲檢查簡(jiǎn)單易行。疑難病例時(shí)可行CT(對(duì)肺部病變較適用)或MRI(心血管病較適用)檢查有較好的輔助作用。以上檢查可根據(jù)初步診斷選擇應(yīng)用。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查急性感染性病變常有白細(xì)胞增多、核左移；急性心肌梗死時(shí)司有白細(xì)胞升高、血沉增快、AST、LDH和CPK升高的表現(xiàn)。疑有腫瘤時(shí)，痰脫落細(xì)胞、特別是纖支鏡下刷取標(biāo)本找癌細(xì)胞更為有用，如行病變活檢標(biāo)本做病理學(xué)檢查常是確診的依據(jù)；有胸膜腔或心包積液時(shí)穿刺液檢查十分必要；痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)感染病原體鑒別很有價(jià)值?！捐b別診斷】根據(jù)不同病因進(jìn)行鑒別可參考各病因章節(jié)進(jìn)行?！局委煛恐饕槍?duì)病因進(jìn)行治療。劇痛時(shí)可考慮用止痛藥，如抗炎藥物吲哚美辛等短期應(yīng)用，晚期癌性疼痛可給以麻醉劑。頑固性劇烈胸痛者需行肋間神經(jīng)阻滯。胸壁痛時(shí)一般止痛藥即可，必要時(shí)在病區(qū)局部注射麻醉藥，外傷性痛時(shí)應(yīng)用膠布局部黏著固定。六、發(fā)紺發(fā)紺(cyanosis)亦稱(chēng)紫紺，是指血液中復(fù)原血紅蛋白增多，使皮膚、黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。少數(shù)情況下，如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白亦可致皮膚、黏膜呈青紫現(xiàn)象，發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與牙床等處較為明顯，易于觀察?！静∫蚺c病理機(jī)制】發(fā)紺的出現(xiàn)取決于血液內(nèi)復(fù)原血紅蛋白的絕對(duì)值，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)復(fù)原血紅蛋白超過(guò)50g／L時(shí)即出現(xiàn)發(fā)紺。但此病癥的出現(xiàn)與患者血液血紅蛋白總量關(guān)系很大。例如病人吸入氧能滿(mǎn)足120g／L血紅蛋白氧合時(shí)，病理生理上并不缺氧。如病人的血紅蛋白代償性增多(如高原居民或慢性缺氧病人)達(dá)180g／L時(shí)，那么180g／L一120g／L=60g／L為復(fù)原血紅蛋白，即出現(xiàn)發(fā)紺。反之，明顯貧血，例如血紅蛋白低于40～50g／L時(shí)，即使嚴(yán)重缺氧，也難以出現(xiàn)發(fā)紺。故發(fā)紺出現(xiàn)的程度并不能確切反映動(dòng)脈血氧的量。另外，某些化學(xué)物質(zhì)可引起高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥而出現(xiàn)發(fā)紺?！驹\斷】(一)血液中復(fù)原血紅蛋白增多1．中心性發(fā)紺由肺疾患引起缺氧所致，發(fā)紺呈全身性，皮膚溫暖。此型又可分為：①肺性發(fā)紺：可見(jiàn)于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸功能不全，因肺氧合作用缺乏所致；②心性混血性發(fā)紺：多見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病等。因患者心及大血管間存在異常通道，局部靜脈血未能氧合，經(jīng)異常通道直接進(jìn)入體動(dòng)脈循環(huán)所致。2．周?chē)园l(fā)紺此類(lèi)發(fā)紺是由于周?chē)h(huán)血液障礙所致，發(fā)紺見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，局部皮膚發(fā)涼，行按摩或加溫后，發(fā)紺消退。此型又可分為：①淤血性發(fā)紺：可見(jiàn)于右心功能’不全、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。因此時(shí)末梢循環(huán)血流緩慢，氧在組織中被過(guò)多攝取所致。②缺血性發(fā)紺：嚴(yán)重休克，周?chē)M織血液灌注缺乏而缺氧所致。3．混合性缺氧多見(jiàn)于心力衰竭，以上兩種情況同時(shí)存在。(二)血液中存在異常血紅蛋白1．高鐵血紅蛋白血癥①先天性者自幼即有發(fā)紺，因M血紅蛋白異常所致。呈家族性發(fā)紺為常染色體共顯性遺傳，罕見(jiàn)。②藥物或化學(xué)物質(zhì)所致者，多有藥物或化學(xué)物質(zhì)接觸史，如伯氨喹啉、亞硝酸鹽、次硝酸鉍、磺胺類(lèi)、苯丙砜、硝基苯、苯胺等(刺激性氣體所引起的肺水腫以及麻醉藥、有機(jī)溶劑等抑制呼吸中樞引起的發(fā)紺不屬于此)。此型的特點(diǎn)是起病急、病情重、氧療無(wú)效，嚴(yán)重時(shí)可昏迷、抽搐、呼吸循環(huán)衰竭。亞甲藍(lán)1～2mg／kg靜脈注射可好轉(zhuǎn)。亦可用維生素C300～500mg／d靜脈滴注。2．硫化血紅蛋白血癥上述藥物或化學(xué)物質(zhì)亦可引起硫化血紅蛋白血癥，但須同時(shí)有便秘或服用含硫氨基酸等史，在腸內(nèi)形成硫化氫為觸媒而生成硫化血紅蛋白，產(chǎn)生發(fā)紺。(三)診斷要點(diǎn)1．病史如發(fā)紺自幼即有，常是先天性心臟病所致(應(yīng)排除M血紅蛋白異常)。如有藥物或化學(xué)物質(zhì)接觸史，應(yīng)考慮異常血紅蛋白血癥。2．中心型與周?chē)桶l(fā)紺的區(qū)別①?gòu)男难芑蚝粑到y(tǒng)的病理學(xué)檢查及X線(xiàn)檢查不難獲得診斷依據(jù)；②按摩或溫暖發(fā)紺部位可消除周?chē)桶l(fā)紺，中心型發(fā)紺那么不能消除。3．異常血紅蛋白血癥一般無(wú)明顯呼吸困難。實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。4．發(fā)紺伴杵狀指(趾)或骨關(guān)節(jié)病者先心病、肺部慢性感染性疾病或肺癌者可有杵狀指(趾)發(fā)生。肺癌、間皮瘤、神經(jīng)源性縱隔腫瘤和少數(shù)先心病患者還可伴有骨關(guān)節(jié)病和肢體長(zhǎng)骨骨干的遠(yuǎn)端骨膜下新生骨形成。杵狀指發(fā)生的機(jī)制可能是某種體液性物質(zhì)引起指尖血管擴(kuò)張的結(jié)果。5．實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?、血液學(xué)檢查、血液異常血紅蛋白的檢查、超聲學(xué)檢查、右心導(dǎo)管或心血管造影檢查以及鑒別診斷的其他檢查等，有助于尋找發(fā)紺的病因?！捐b別診斷】①一氧化碳中毒時(shí)皮膚可呈“櫻桃紅〞色，亦可呈“發(fā)紺〞色，屬非真正發(fā)紺；②局部循環(huán)障礙引起發(fā)紺的還有雷諾現(xiàn)象(或病)、血栓閉塞性脈管炎、肢體發(fā)紺癥、冷球血紅蛋白血癥、結(jié)締組織病、震動(dòng)性職業(yè)病等亦可引起發(fā)紺，但皮膚必有蒼白出現(xiàn)；③健康人受寒冷嚴(yán)重時(shí)亦可四肢發(fā)紺?！局委煛恐饕遣∫蛑委?，在未確診之前可先行給氧(百草枯中毒時(shí)應(yīng)慎重)、保暖等對(duì)癥處理。七、發(fā)熱發(fā)熱(feverpyrexia)是指體溫升高到正常以上，即超過(guò)37．3℃。正常情況下，身體的核心體溫(右心房中血液的溫度)被嚴(yán)風(fēng)格節(jié)，一日的變化限于一定范圍內(nèi)，通常不超過(guò)℃，其平均值為37【病因】本節(jié)討論發(fā)熱病因，舉例時(shí)主要為涉及肺科疾病或在肺部有所表現(xiàn)者，其他病因僅籠統(tǒng)提及。1．感染性發(fā)熱是最常見(jiàn)的發(fā)熱病因(約占50％～60％)，各種病原體如細(xì)菌(各種細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、支氣管或肺部感染等)、病毒(病毒性肺炎、感冒、流感等)、支原體(肺炎支原體肺炎等)、衣原體(肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、嬰兒沙眼衣原體皆可引起肺炎)、立克次體(立克次體肺炎)、真菌(如念珠菌、組織胞漿菌、曲菌、隱球菌、放線(xiàn)菌、奴卡菌、毛霉菌、球孢子菌等皆鼉引起肺感染)、螺旋體(鉤端螺旋體病、回歸熱等)、寄生蟲(chóng)病(肺、吸蟲(chóng)病、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、瘧疾肺、弓形蟲(chóng)病、阿米巴膿腫病、肺血吸蟲(chóng)病、肺包蟲(chóng)病并發(fā)感染或過(guò)敏、肺絲蟲(chóng)病、肺螨病等)、結(jié)核病(肺結(jié)核、血行播散性結(jié)核、非結(jié)核性分枝桿菌病等)以及周?chē)鞴俑腥旧婕胺闻K的疾病等。2．無(wú)菌性組織損傷的炎癥如理化、機(jī)械造成的大面積損傷、大血管栓塞(肺栓塞等)、手術(shù)后發(fā)熱、血胸造成的無(wú)菌性胸膜炎、紅細(xì)胞溶解時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)源熱等。3．變態(tài)反響性疾病如藥物熱、藥物引起的溶血性貧血、輸血反響(血型不合)、外源性過(guò)敏性肺泡炎(包括嗜熱放線(xiàn)菌病，如農(nóng)民肺、甘蔗肺、空調(diào)肺以及養(yǎng)鳥(niǎo)或家禽飼養(yǎng)者肺)等。此外，嗜酸性肉芽腫和嗜酸性綜合征炎癥也與變態(tài)性反響有關(guān)。4．風(fēng)濕病包括風(fēng)濕熱、各種結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡、Still病、多動(dòng)脈炎或動(dòng)脈周?chē)住⑦^(guò)敏性血管炎、Wegener肉芽腫、皮肌炎等均可涉及肺臟。5．惡性腫瘤和白血病常伴發(fā)熱，包括肺部惡性腫瘤(如肺癌等)及轉(zhuǎn)移腫瘤、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤(如霍奇金或非霍奇金病、惡性組織細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等)以及各種白血病均可涉及肺臟。6．其他疾病許多全身性疾病可伴肺部病癥和病變。其他各種發(fā)熱的病因亦可能與肺部疾病同時(shí)存在，應(yīng)加以鑒別。例如慢性心力衰竭、廣泛皮膚疾病、理化因素?fù)p傷、內(nèi)分泌代謝性疾病、遺傳性疾病、中樞性疾病、心因性疾病以及各種傳染性疾病等，均應(yīng)一一排除。盡管如此認(rèn)