腎病科快速進(jìn)展性腎小球腎炎和新月體腎炎診療規(guī)范2023版

快速進(jìn)展性腎小球腎炎和新月體腎炎診療規(guī)范2023版快速進(jìn)展性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)又稱急進(jìn)性腎小球腎炎(急進(jìn)性腎炎)，是一組表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及短期內(nèi)進(jìn)行性腎功能減退的臨床綜合征，是腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型，病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎?！静±矸中汀扛鶕?jù)病理特征和發(fā)病機(jī)制將新月體腎炎分為3型：I型:又稱抗基底膜抗體型新月體腎炎。血清抗腎小球基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)抗體陽性，免疫熒光顯示免疫球蛋白(常為IgG)沿腎小球基底膜呈線性沉積。II型:又稱免疫復(fù)合物型新月體腎炎。免疫熒光顯示，免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管祥和/或系膜區(qū)。大多數(shù)情況下,患者的血清學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)會指向其基礎(chǔ)疾病。HI型:又稱寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎。此型70%-80%患者血清中存在抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA），故又稱為ANCA相關(guān)性腎炎。一些患者同時(shí)檢測出ANCA陽性和抗GBM抗體陽性，這種情況也被稱為“雙抗體”陽性RPGN。另一種情況有學(xué)者定義為"特發(fā)性RPGN”，指的是:①不符合任一種已知分類的免疫復(fù)合物型RPGN；②ANCA陰性的寡免疫復(fù)合物型RPGN。【臨床分型】按照病因、臨床表現(xiàn),新月體腎炎可以分為2類:①原發(fā)性新月體腎炎，指病因不明者和/或腎臟是唯一或最主要病變部位;②繼發(fā)性新月體腎炎，指有明確原發(fā)病或明確病因者（表17-7-3-1）o表17-7-3-1導(dǎo)致新月體腎炎的疾?。ㄐ略麦w腎炎的臨床分型）臨床分型常見疾病1.原發(fā)性新月體腎炎抗GBM腎炎免疫復(fù)合物型新月體腎炎寡免疫型新月體炎，常為ANCA相關(guān)性腎炎2.繼發(fā)性新月體腎炎其他原發(fā)性腎炎基礎(chǔ)上的新月體腎炎（膜增生性腎炎、IgA腎病等）狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎、感染（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、內(nèi)臟膿腫）、冷球蛋白血癥、腫瘤、藥物等【發(fā)病機(jī)制】RPGN患者腎活檢病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。新月體的形成對腎小球的結(jié)構(gòu)和功能有重要影響。新月體的形成過程和機(jī)制如下:①腎小球基底膜的損傷和斷裂:通過抗體的直接作用、補(bǔ)體系統(tǒng)C5b-9（膜攻擊）成分的激活、活化的巨噬細(xì)胞蛋白水解酶活性以及系膜細(xì)胞增生擠壓等均可導(dǎo)致基膜的損傷和斷裂;②炎癥細(xì)胞和血漿蛋白進(jìn)入鮑曼囊（Bowman囊）:基膜斷裂破壞了腎小球毛細(xì)血管的完整性，導(dǎo)致循環(huán)細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及血漿蛋白通過毛細(xì)血管壁而進(jìn)入Bowman囊;③新月體形成:凝血因子,尤其是纖維蛋白原刺激腎小球壁層上皮細(xì)胞不斷增生,并形成新月體，巨噬細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞在新月體形成中也發(fā)揮了重要作用。新月體的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸主要取決于Bowman囊的完整性及其組成成分。分為三個(gè)階段:①細(xì)胞性新月體:發(fā)病初期在新月體細(xì)胞間僅有少許纖維素、紅細(xì)胞及白細(xì)胞滲出;②細(xì)胞纖維性新月體:隨著病程進(jìn)展,細(xì)胞間纖維組織逐漸增多;③纖維性新月體:后期纖維組織持續(xù)增多，于數(shù)日至數(shù)周形成以纖維組織為主的新月體。三種新月體可在同一腎標(biāo)本中出現(xiàn)。新月體一方面與腎小球囊腔粘連，造成囊腔閉塞，另一方面壓迫毛細(xì)血管叢,造成毛細(xì)血管祥萎縮、壞死、出血，結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，整個(gè)腎小球纖維化。腎小管上皮細(xì)胞早期表現(xiàn)為變性、間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤，后期腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化?！九R床表現(xiàn)】RPGN患者可見于任何年齡，男女比例為2：1。該病多呈急性起病，前驅(qū)期可有上呼吸道感染癥狀,伴乏力、體重下降、發(fā)熱，進(jìn)而可出現(xiàn)嚴(yán)重的少尿、無尿、高血壓、貧血。RPGN亦可隱匿起病，并以乏力或水腫為初始癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查常見血尿、異形紅細(xì)胞尿和紅細(xì)胞管型，伴不同程度的蛋白尿。血清肌酹、尿素氮快速進(jìn)行性升高,常伴代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂。不同RPGN的特征性臨床表現(xiàn)見本章第四節(jié)至第六節(jié)?！驹\斷與鑒別診斷】臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及短期內(nèi)腎功能進(jìn)行性減退者應(yīng)考慮本病,詳細(xì)了解病史和體檢，包括感染和用藥史，系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)如關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、光過敏以及肺部有無病變等，對診斷有重要意義。特殊的抗體檢查和腎病理活檢是確診本病的關(guān)鍵。（-）與表現(xiàn)為AKI的其他疾病鑒別1?急性腎小管壞死常有明確的病因，如休克、手術(shù)、外傷、中毒（藥物、魚膽中毒等）、異型輸血等，鑒別有困難時(shí)，需行腎活檢病理檢查以明確診斷。尿路梗阻性腎衰竭常見于腎盂或雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等?；颊叱Ｍ话l(fā)無尿,有腎絞痛或明顯腰痛史，超聲、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實(shí)存在尿路梗阻。急性間質(zhì)性腎炎可以急性腎損傷起病，常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高等表現(xiàn)。?？刹槌鲞^敏的原因，包括可疑藥物應(yīng)用史。鑒別有困難時(shí)，需做腎病理活檢明確診斷。其他腎小球腎炎合并AKI包括腎小球疾病嚴(yán)重的活動性病變，伴或不伴新月體形成。腎病綜合征患者重度水腫或漿膜腔積液導(dǎo)致有效血容量不足，腎靜脈血栓形成，腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，加之蛋白管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。（二）新月體腎炎的病理診斷和病因診斷病理診斷新月體腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):①新出現(xiàn)的新月體為閉塞腎小球囊腔50%以上的大新月體，不包括小型或部分性新月體;②伴有大新月體的腎小球數(shù)超過或等于全部腎小球數(shù)的50%。病因診斷（1） 其他原發(fā)性腎小球腎炎伴新月體形成:系膜毛細(xì)血管性腎炎、IgA腎炎、膜性腎病、鏈球菌感染后腎炎的重癥患者可伴有新月體形成，甚至表現(xiàn)為新月體腎炎,但這些疾病在光鏡、電鏡及免疫熒光有相應(yīng)特征性表現(xiàn)。（2） 繼發(fā)性新月體腎炎：主要依靠臨床表現(xiàn)及血清學(xué)檢查，如狼瘡性腎炎患者多伴有多臟器損害，抗核抗體及dsDNA抗體陽性;紫瘢性腎炎伴有皮膚紫瘢;惡性腫瘤及某些藥物引起的新月體腎炎應(yīng)有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和用藥史。 為原發(fā)性新月體腎炎，然后作分型診斷,分型診斷的要點(diǎn)見表（3）原發(fā)性新月體腎炎:排除以上兩種情況后，可以確診 17-7-3-2。表17-7-3-2新月體腎炎的鑒別診斷要點(diǎn)抗腎小球基底膜型（I型）免疫復(fù)合物型（n型）寡免疫型（ID型）免疫病理特點(diǎn)IgG沿GBM呈線狀沉積IgG及補(bǔ)體顆粒狀沉積陰性或少量IgG沉積光鏡及電鏡特點(diǎn)腎小球炎癥反應(yīng)輕，無電子致密物腎小球細(xì)胞增生及滲出明顯，常伴廣泛蛋白沉著及電子致密物腎小球節(jié)段性壞死，無蛋白沉著及電子致密物血清學(xué)特點(diǎn)抗腎小球基底膜抗體（+）循環(huán)免疫復(fù)合物（+）、冷球蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥ANCA(+)【治療】RPGN是一組病理發(fā)展快、預(yù)后差的疾病，一旦確診，必須爭分奪秒地進(jìn)行治療。對于重癥RPGN患者，當(dāng)腎臟活檢被迫延遲時(shí),仍可采用以下方法開始經(jīng)驗(yàn)性治療。腎上腺皮質(zhì)激素甲潑尼龍0.5~1.0g靜脈滴注，每日1次,3次為1個(gè)療程，間隔3~7日可再用1~2個(gè)療程，再改為潑尼松或潑尼松龍口服，潑尼松（龍）起始劑量為lm#（kg?d）,4~6周后開始減藥,6個(gè)月內(nèi)逐漸減至10mg/d維持，服半年至1年或更久。免疫抑制藥物常用環(huán)磷酰胺，靜脈注射（每月1次,0.5~l^m2體表面積）共3~6個(gè)月，累積量達(dá)6~8g停藥。維持治療可用:①硫哩瞟吟,50~100mg/d,治療6~12個(gè)月，需注意其骨髓抑制及肝臟損傷等不良反應(yīng);②嗎替麥考酚酯，起始劑量為l~2g/d,以后每半年減0.5g/d,最后以0.5g/d劑量維持半年至1年。血漿置換用膜血漿濾器或離心式血漿細(xì)胞分離器分離患者的血漿和血細(xì)胞，然后用正常人的血漿或血漿成分（如白蛋白）對其進(jìn)行置換，每日或隔日置換1次，每次置換2~4L。免疫吸附治療采用膜血漿濾器分離患者血漿，再將血漿經(jīng)過免疫吸附柱以清除致病抗體或免疫復(fù)合物，療效肯定。大劑量丙種球蛋白靜脈使用免疫球蛋白可中和循環(huán)中的致病性抗體，調(diào)節(jié)Fc受體，阻礙或抑制自身抗體和補(bǔ)體激活。具體方案是:丙種球蛋白400mg/（kg?d）靜脈滴注,5次為1個(gè)療程，必要時(shí)可應(yīng)用數(shù)個(gè)療程，尤其適用于合并感染的RPGN患者。替代治療如果患者腎功能急劇惡化達(dá)到透析指征時(shí),應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療（包括血液透析或腹膜透析），以維持生命、贏得治療時(shí)間。如果疾病已進(jìn)入不可逆性終末期腎衰竭，則需長期維持透析治療。腎移植應(yīng)在病情靜止、血中致病抗體（抗GBM抗體、ANCA等）陰轉(zhuǎn)后半年至1年才進(jìn)行，以免術(shù)后移植腎再發(fā)RPGN?！绢A(yù)后】如果不進(jìn)行治療,RPGN通常