病例對(duì)照的研究

病例對(duì)照研究Case-controlstudy

1精選課件流行病學(xué)的研究方法觀察法observation

method

實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology2精選課件?分析性研究*病例對(duì)照研究*隊(duì)列研究*橫斷面調(diào)查(現(xiàn)況調(diào)查)*縱向研究(監(jiān)測)*生態(tài)學(xué)研究?描述性研究descriptivestudy

產(chǎn)生假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)(一〕觀察法observationmethod3精選課件

?臨床試驗(yàn)

?現(xiàn)場試驗(yàn)?干預(yù)研究驗(yàn)證假設(shè)預(yù)測〔二〕實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod〔三〕理論和方法研究theoretical&methodepidemiology?理論流行病學(xué)研究?流行病學(xué)方法研究4精選課件現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究人群干預(yù)因素效應(yīng)現(xiàn)場干預(yù)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法間的關(guān)系示意圖回憶性研究前瞻性研究5精選課件病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最根本、最重要的的研究類型之一，是驗(yàn)證病因假說的重要工具，是一種由果及因的回憶性研究方式?！瞨etrospectivestudy〕前言6精選課件以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素暴露史、測量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。根本原理7精選課件在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素而到達(dá)探索和檢驗(yàn)疾病病因假說的目的。8精選課件病例對(duì)照研究的定義和特點(diǎn)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與分析病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的偏倚及控制主要介紹的內(nèi)容9精選課件定義：選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種〔些〕可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。10精選課件暴露〔Exposure〕

指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。

11精選課件暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的〔如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡膳食?！呈茄芯空咚P(guān)心的任何因素〔研究變量〕。暴露〔Exposure〕12精選課件暴露未暴露暴露未暴露病例對(duì)照

病例對(duì)照研究原理示意圖

調(diào)查方向：收集回憶性資料13精選課件特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法〔即研究者不給研究對(duì)象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對(duì)象的暴露情況〕2設(shè)立對(duì)照3觀察方向從“果〞至“因〞〔即對(duì)象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因〕4一般不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系14精選課件歷史與典型范例20世紀(jì)20年代：生殖因素與乳腺癌40-50年代：吸煙與肺癌〔DollandHill〕60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反響停與嬰兒先天畸形；月經(jīng)棉條與經(jīng)期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌15精選課件實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究

Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個(gè)非肺癌對(duì)照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。16精選課件經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差異顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者〔≥25支/日〕顯著多于對(duì)照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。17精選課件〔年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系〕

研究背景研究步驟研究結(jié)果實(shí)例218精選課件乙烯雌酚陰道腺癌19精選課件1966-1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15-22歲女青年類型異常；年齡分布異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中這些分布的差異〔屬于描述性流行病學(xué)范疇〕提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。研究背景20精選課件

美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間。21精選課件Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照〔選自與病例同一醫(yī)院〔病房〕出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年?！痴{(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查〔設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查〕，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究步驟22精選課件表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果23精選課件研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差異母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療24精選課件Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：認(rèn)為母親妊娠早期開始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性〔OR=28.0〕根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書。25精選課件病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施26精選課件一、提出假設(shè)二、選擇適宜的對(duì)照形式三、病例與對(duì)照的來源與選擇四、樣本含量的估計(jì)五、資料的收集與分析27精選課件一提出假設(shè)

根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)28精選課件二明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式原那么廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個(gè)體匹配形式成組比較法匹配法29精選課件病例對(duì)照研究的類型

〔一〕病例與對(duì)照不匹配〔二〕病例與對(duì)照匹配30精選課件〔一〕病例與對(duì)照不匹配又稱成組比較法，按與病例組可比的原那么，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例31精選課件〔二〕病例與對(duì)照匹配匹配或稱配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類頻數(shù)匹配個(gè)體匹配32精選課件匹配法〔matching〕分類頻數(shù)匹配〔又稱成組匹配〕匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)〔pair〕或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征〔如年齡、性別等〕方面與其相配的病例相同或根本相同33精選課件

匹配法本卷須知慎重選擇匹配因素可疑病因決不能作為匹配因素比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過1:4匹配的因素不宜過多，防止發(fā)生“匹配過度〔overmatching〕〞增加工作的難度

34精選課件匹配過頭(overmatching)：把不必要的工程列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然喪失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。35精選課件

三病例與對(duì)照的選擇根本原那么代表性病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性兩組主要特征方面無明顯差異36精選課件

病例的選擇1.要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例

2.來源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門診的病例37精選課件3病例的類型：新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選

現(xiàn)患病例回憶易受到影響，但數(shù)量多死亡病例誤差大，極少利用38精選課件對(duì)照的選擇

1.要求

候選對(duì)象必須來自產(chǎn)生病例的總體

2.來源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等39精選課件四樣本含量的估計(jì)〔一〕有關(guān)參數(shù)〔二〕估計(jì)方法〔三〕舉例40精選課件〔一〕有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率〔P1〕和對(duì)照組暴露〔P0〕優(yōu)勢(shì)比〔oddsratio,OR〕α值把握度1-β41精選課件〔二〕方法查表法公式法：近似公式：42精選課件〔三〕舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

43精選課件代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近44精選課件五資料的收集與分析〔一〕資料來源〔二〕調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原那么〔三〕調(diào)查表

45精選課件〔一〕資料來源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得46精選課件〔二〕調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原那么含義是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為科學(xué)的范疇，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來答復(fù)以下問題原那么調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查47精選課件〔三〕調(diào)查表定義也稱“調(diào)查問卷〞，通過把擬收集的數(shù)據(jù)工程用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號(hào)一般工程:姓名、性別、民族等研究工程：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾局部：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等48精選課件49精選課件病例對(duì)照研究的資料分析

資料的整理資料的分析50精選課件資料的整理

原始資料的再核查資料的分組、歸納或編碼、輸入51精選課件資料的分析

描述性統(tǒng)計(jì)一般特征描述、均衡性檢驗(yàn)

推斷性統(tǒng)計(jì)52精選課件描述性統(tǒng)計(jì)1、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等。2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些根本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組是否有可比性。53精選課件推斷性統(tǒng)計(jì)〔1〕成組病例對(duì)照研究資料的分析〔2〕1:1配比病例對(duì)照研究54精選課件〔1〕成組病例對(duì)照研究資料的分析

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N55精選課件*檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率是否有差異

2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N病例組暴露率p1=

a

/a+c對(duì)照組暴露率p0=

b

/b+d56精選課件*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)

OR(oddsratio):病例組與對(duì)照組的暴露與不暴露比值之比病例組的比值=a/a+cc/a+c=a/c對(duì)照組的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc57精選課件*

計(jì)算OR值的可信限

95%CIORL,ORU=OR(1±u/√

2)OR值的意義:OR=1,暴露與疾病無關(guān)聯(lián)OR>1,暴露使疾病危險(xiǎn)性增加，危險(xiǎn)因素OR<1,暴露使疾病危險(xiǎn)性減少，保護(hù)因素

由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。58精選課件OR在0.9～1.1，暴露與疾病無聯(lián)系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯(lián)系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯(lián)系OR在0～0.3或≥2.6，有強(qiáng)聯(lián)系。59精選課件1.檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率有無差異2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限

吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果吸煙史肺癌組對(duì)照組合計(jì)

吸煙

688(a)

650(b)

1338不吸煙

21(c)

59(d)

80

合計(jì)7097091418暴露比例97.0％91.7％例：

2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P<0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97〔1.83，4.90〕60精選課件〔2〕1:1配比病例對(duì)照研究

1:1配比病例對(duì)照研究資料整理格式

對(duì)照病例合計(jì)有暴露史無暴露史對(duì)子數(shù)有暴露史

aba+b無暴露史

cdc+d合計(jì)a+c

b+da+b+c+d=N病例組暴露率=a+c/N對(duì)照組暴露率=a+b/N◆◆61精選課件觀察結(jié)果病例對(duì)照＋＋

－＋

＋－

－－◆對(duì)子數(shù)

a

bc

d62精選課件*檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無差異

2=

(b-c)2b+c*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)OR=

Cb*計(jì)算OR的可信區(qū)間95%CIORL,ORU=OR(1±u/√

2)63精選課件1.檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無差異

2=

(b-c)2b+c2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限OR=

Cb

胃幽門螺旋菌與胃癌關(guān)系的配對(duì)研究對(duì)照病例有螺旋菌無螺旋菌配對(duì)數(shù)有螺旋菌13(