眼科斜視與弱視診療規(guī)范2023版

眼科斜視與弱視診療規(guī)范2023版第一節(jié) 隱斜視 第二節(jié) 內(nèi)斜視 第三節(jié) 外斜視 第四節(jié) AV型斜視 第五節(jié) 非共同性斜視 第六節(jié) 特殊類(lèi)型斜視 第七節(jié) 眼球震顫

第一節(jié)隱斜視【概述】隱斜視是一種能被雙眼融合功能控制的潛在的眼位偏斜。任何去融合的方法均可暴露潛在的眼位偏斜，如遮蓋單眼時(shí)被遮蓋眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后偏斜眼立刻恢復(fù)正位。正常人多數(shù)都有隱斜視，無(wú)癥狀時(shí)不做臨床診斷?！九R床表現(xiàn)】1.根據(jù)視軸偏斜方向，可以有內(nèi)隱斜、外隱斜、上隱斜（垂直隱斜時(shí)以上斜眼做診斷）及旋轉(zhuǎn)隱斜。2.畏光，陽(yáng)光下喜閉一眼。3.視物不能持久，視疲勞，內(nèi)隱斜較外隱斜更容易產(chǎn)生癥狀。4.有時(shí)可有復(fù)視?！驹\斷要點(diǎn)】1.交替遮蓋時(shí)眼位有移動(dòng)；單眼遮蓋時(shí)對(duì)側(cè)眼無(wú)移動(dòng)，被遮眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后偏斜眼立即回到正位。2.患者有癥狀。3.三棱鏡中和眼位可以緩解癥狀。4.隱斜應(yīng)與微小斜視相鑒別。微小斜視一般小于8°，但屬顯斜范疇，并建立了和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。【治療方案及原則】1.有隱斜無(wú)癥狀者一般不診斷為隱斜視，也無(wú)須處理。2.垂直隱斜、內(nèi)隱斜不適宜訓(xùn)練，可用三棱鏡矯正，以能緩解癥狀的最低度數(shù)為處方原則。3.外隱斜的治療以訓(xùn)練為主。青壯年不宜配戴三棱鏡。第二節(jié)內(nèi)斜視一、先天性?xún)?nèi)斜視【概述】先天性?xún)?nèi)斜視為生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，一般不合并明顯屈光異常，如雙眼交替出現(xiàn)斜視則無(wú)弱視。單眼性斜視可合并弱視。由于雙眼視野交叉，可以有假性外展限制。先天性?xún)?nèi)斜視可以合并下斜肌亢進(jìn)、DVD、眼球震顫等。【臨床表現(xiàn)】1.生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病。2.無(wú)明顯屈光異常。3.單眼性斜視可合并弱視。4.斜視度數(shù)較大。5.假性外展限制，娃娃頭實(shí)驗(yàn)可以排除。6.可以合并下斜肌亢進(jìn)、DVD、眼球震顫等?！驹\斷要點(diǎn)】1.依據(jù)病史。2.對(duì)嬰幼兒視力的檢查重在定性，確定是否有單眼弱視及注視能力。3.睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。4.眼底檢查排除先天性異常。5.眼球運(yùn)動(dòng)檢查確定是否合并下斜肌亢進(jìn)、DVD、眼球震顫等?！局委煼桨讣霸瓌t】1.排除單眼弱視，如有單眼弱視，需先行治療至雙眼視力平衡。2.先天性?xún)?nèi)斜視需手術(shù)治療。3.合并下斜肌亢進(jìn)和DVD者，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)的考慮。4.手術(shù)后應(yīng)保留10°微小內(nèi)斜，以利建立周邊融合和粗立體視。二、共同性?xún)?nèi)斜視（一）調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視【概述】調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視分為屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視和高AC/A型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視。屈光性調(diào)節(jié)因素出現(xiàn)在2歲半左右，個(gè)別也可以出現(xiàn)在1歲內(nèi)。有些患者可由混合因素所引起?；旌闲驼{(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視為屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視與高AC/A型內(nèi)斜視合并存在的病例?！九R床表現(xiàn)】1.屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）有中度或高度遠(yuǎn)視性屈光不正。（2）去調(diào)節(jié)可以矯正眼位。去調(diào)節(jié)方法包括藥物或光學(xué)兩種方法，即睫狀肌麻痹劑散瞳或配戴合適的矯正眼鏡可以矯正眼位。（3）合并或不合并弱視。（4）眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯限制。2.部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）有中度或高度遠(yuǎn)視性屈光不正。（2）去調(diào)節(jié)可以部分矯正眼位，即散瞳或戴鏡后內(nèi)斜度數(shù)減少，但不能完全矯正。（3）合并或不合并弱視。（4）眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯限制。3.高AC/A型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）看近時(shí)比看遠(yuǎn)時(shí)斜視度＞15°，看遠(yuǎn)時(shí)可以為正位。（2）可以合并遠(yuǎn)視性屈光不正。（3）少數(shù)患者在10歲后斜視有自愈趨勢(shì)。（4）眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯限制。4.混合型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）有遠(yuǎn)視性屈光不正。（2）戴鏡后斜視度減少，看遠(yuǎn)減少明顯，看近仍有較大度數(shù)的內(nèi)斜視，看近時(shí)比看遠(yuǎn)時(shí)斜視度＞15°。【診斷要點(diǎn)】1.屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）平均發(fā)病年齡為2歲半。（2）有中度或高度遠(yuǎn)視性屈光不正。（3）散瞳或戴鏡可以矯正眼位。2.部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）平均發(fā)病年齡為2歲半。（2）有中度或高度遠(yuǎn)視性屈光不正。（3）散瞳或戴鏡斜視度數(shù)減少。3.高AC/A型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視根據(jù)臨床特點(diǎn)可以診斷。4.混合型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）戴鏡后斜視度減少，提示有屈光性調(diào)節(jié)因素。（2）戴鏡后看近時(shí)比看遠(yuǎn)時(shí)斜視度＞15°，說(shuō)明有高AC/A因素?！局委煼桨讣霸瓌t】1.屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）有弱視者先治療弱視。（2）全屈光處方戴鏡。（3）此類(lèi)斜視不應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)矯正。（4）一般每年重新驗(yàn)光一次，根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時(shí)可以提前驗(yàn)光。（5）調(diào)換眼鏡時(shí)應(yīng)滿(mǎn)足視力和眼位正常。2.部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）有弱視者先治療弱視。（2）全屈光處方戴鏡。（3）戴鏡6--12個(gè)月后眼位不能完全矯正，非調(diào)節(jié)部分應(yīng)手術(shù)矯正。（4）調(diào)節(jié)部分繼續(xù)戴鏡矯正。每年重新驗(yàn)光一次，并根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時(shí)可以提前驗(yàn)光。（5）調(diào)換眼鏡時(shí)應(yīng)滿(mǎn)足視力和眼位正常。3.高AC/A型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視（1）戴雙光鏡：全屈光矯正下加+1.5--+3D球鏡。應(yīng)定期復(fù)查。（2）縮瞳劑：局部形成藥物性近視，減少中樞性調(diào)節(jié)，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。（3）對(duì)合適的病例可以考慮雙內(nèi)直肌減弱手術(shù)。為減少對(duì)視遠(yuǎn)時(shí)眼位的影響，也可行內(nèi)直肌后固定術(shù)。4.混合型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視參見(jiàn)屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視和高AC/A型調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視。（二）非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視【概述】?jī)?nèi)斜視的發(fā)生沒(méi)有或很少有調(diào)節(jié)因素.散瞳或戴鏡時(shí)眼位無(wú)明顯改變?！九R床表現(xiàn)】1.發(fā)病年齡較晚，常在2歲以后。2.沒(méi)有明顯調(diào)節(jié)因素。3.單眼斜視可合并弱視?！驹\斷要點(diǎn)】1.發(fā)病年齡較晚，無(wú)明顯調(diào)節(jié)因素。2.眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯限制?！局委煼桨讣霸瓌t】1.有弱視者先治療弱視。2.雙眼視力平衡后，應(yīng)及時(shí)手術(shù)矯正眼位。第三節(jié)外斜視一、間歇性外斜視【概述】外斜視在嬰幼兒較內(nèi)斜視少見(jiàn)，但隨年齡增加發(fā)病率逐漸升高?；颊呖捎赏怆[斜進(jìn)展為間歇性外斜視，也可以一發(fā)病即為間歇性外斜視。間歇性斜視根據(jù)視遠(yuǎn)、視近時(shí)斜視度的不同，臨床可分為4種類(lèi)型：1.基本型視遠(yuǎn)、視近時(shí)的斜視度基本相等。2.分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型視遠(yuǎn)時(shí)比視近時(shí)斜視度大于>15°。3.集合不足型視近時(shí)比視遠(yuǎn)時(shí)斜視度大于>30°。4.假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型視遠(yuǎn)時(shí)斜視度明顯大于視近時(shí)斜視度，但單眼遮蓋1小時(shí)或雙眼配戴43D球鏡后，視遠(yuǎn)、視近時(shí)的斜視度基本相等。【臨床表現(xiàn)】1.強(qiáng)光下喜閉一眼。2.控制正位時(shí)有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時(shí)偏斜眼可以有抑制，保持正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，沒(méi)有或很少有弱視。3.無(wú)明顯屈光不正，眼位偏斜與屈光不正無(wú)特殊聯(lián)系?！驹\斷要點(diǎn)】1.可以發(fā)病較早，如1歲內(nèi)出現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)較晚。2.眼斜頻率隨年齡增大逐漸增加。3.由于受融合控制斜視度數(shù)變化較大，疾病、疲勞及充分破壞融合時(shí)斜視度暴露充分。【治療方案及原則】1.以手術(shù)治療為主，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在雙眼視功能受損前。提倡早期手術(shù)。2.集合訓(xùn)練可能有暫時(shí)效應(yīng)，但不能矯正眼位，不要因集合訓(xùn)練而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)前尤其不應(yīng)進(jìn)行集合訓(xùn)練，否則容易出現(xiàn)手術(shù)后過(guò)矯。二、恒定性外斜視【概述】恒定性外斜視較間歇性外斜視少見(jiàn)，可以生后即出現(xiàn)或由間歇性外斜視進(jìn)展而來(lái)。外斜視不能控制，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯限制，合并垂直斜視者可能有斜肌異常。交替性外斜視時(shí)弱視不常見(jiàn)，單眼外斜視可以合并斜視性弱視。根據(jù)視遠(yuǎn)、視近時(shí)斜視度的不同，恒定性外斜視也像間歇性外斜視一樣可分為基本型、分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型、集合不足型和假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型四種類(lèi)型?！九R床表現(xiàn)】1.外斜的程度變化較大，單眼視力較差時(shí)，偏斜度數(shù)較大。2.經(jīng)常為雙眼交替偏斜，所以弱視不常見(jiàn)。合并屈光參差或單眼斜視時(shí)，可以出現(xiàn)弱視。3.5歲前出現(xiàn)眼位偏斜者可以有抑制存在，5歲后發(fā)病可以有復(fù)視存在。4.可以合并垂直偏斜。【診斷要點(diǎn)】1.外斜視恒定存在，眼位不能被融合機(jī)制控制。2.先天性恒定性外斜視常合并存在神經(jīng)損害，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。3.應(yīng)進(jìn)行屈光檢查，以發(fā)現(xiàn)屈光參差或弱視。【治療方案及原則】1.治療以手術(shù)為主。2.單眼視力差者手術(shù)后眼位欠穩(wěn)定，有時(shí)尚需二次手術(shù)。第四節(jié)AV 型斜視【概述】有些水平斜視在水平方向斜視角無(wú)明顯變化，但是在垂直方向注視不同位置時(shí)斜視角有明顯變化。例如外斜視向上注視時(shí)斜視角明顯大于向下注視時(shí)的斜視角，呈英文字母V狀，此種情況為V型外斜視或稱(chēng)外斜V征。當(dāng)外斜視向下注視時(shí)斜視角明顯大于向上注視時(shí)的斜視角，呈英文字母A狀，此種情況為A型外斜視或稱(chēng)外斜A征。內(nèi)斜視向上注視時(shí)斜視角明顯大于向下注視時(shí)的斜視角，呈英文字母A狀，此種情況為A型內(nèi)斜視或稱(chēng)內(nèi)斜A征。當(dāng)內(nèi)斜視向下注視時(shí)斜視角明顯大于向上注視時(shí)的斜視角，呈英文字母V狀，此種情況為V型內(nèi)斜視或稱(chēng)內(nèi)斜V征。AV型斜視也可以理解為在垂直注視方向上有非共同性的水平斜視。AV型斜視可因斜肌異?；蛩郊‘惓；蚧旌弦蛩厮?。上斜肌功能亢進(jìn)常與A型斜視伴行，下斜肌功能亢進(jìn)常與V型斜視伴行。【臨床表現(xiàn)】1.V型外斜視，上方斜視角大于下方；A型外斜視，下方斜視角大于上方。2.V型內(nèi)斜視，上方斜視角小于下方；A型內(nèi)斜視，下方斜視角小于上方。3.眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常或下斜肌亢進(jìn)（V型斜視），或上斜肌亢進(jìn)（A型斜視）。【診斷要點(diǎn)】1.向上25°和向下25°分別測(cè)量注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)的斜視角。2.V型斜視 上、下分別注視時(shí)的斜視角相差＞15°。3.A型斜視上、下分別注視時(shí)的斜視角相差＞10°。4.眼球運(yùn)動(dòng)檢查有斜肌運(yùn)動(dòng)異?；驘o(wú)明顯異常?！局委煼桨讣霸瓌t】1.合并上、下斜肌亢進(jìn)的AV型斜視，一般要行上、下斜肌減弱術(shù)后再行水平斜視矯正術(shù)。2.V型斜視凡是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有下斜肌功能亢進(jìn)者，無(wú)論其程度如何均先行下斜肌減弱術(shù).無(wú)下斜肌功能亢進(jìn)者，行水平肌上、下移位術(shù)。內(nèi)直肌向V型尖端方向移位1/2或全肌肉寬度，外直肌向V型開(kāi)口方向移位1/2或全肌肉寬度。3.A型斜視凡是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有明顯上斜肌功能亢進(jìn)者，一般要行上斜肌減弱術(shù)后再行水平斜視矯正術(shù)。上斜肌功能亢進(jìn)較輕或無(wú)明顯上斜肌功能亢進(jìn)者行水平肌肉移位術(shù)，內(nèi)直肌向A型尖端方向移位1/2或全肌肉寬度，外直肌向A型開(kāi)口方向移位1/2或全肌肉寬度。4.A型斜視臨床檢查發(fā)現(xiàn)有明顯上斜肌功能亢進(jìn)但有立體視者，上斜肌減弱手術(shù)視為禁忌。A征由水平肌垂直移位矯正。如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)旋轉(zhuǎn)眼位偏斜，可行上斜肌減弱手術(shù)。第五節(jié)非共同性斜視臨床上非共同性斜視主要有兩種形式。一種為神經(jīng)肌肉麻痹引起的麻痹性斜視，常見(jiàn)的病因?yàn)橄嚓P(guān)組織炎癥、血管性疾病、占位性疾病、先天性異常、外傷等；另一種為限制因素引起的限制性斜視，常見(jiàn)的原因?yàn)橥鈧蠼M織嵌頓、手術(shù)后組織粘連、肌肉變性如甲狀腺相關(guān)性眼病等。非共同性斜視的主要特點(diǎn)為：1.眼球運(yùn)動(dòng)有限制，斜視角隨注視方向的變化而變化；2.第二斜視角（受累眼作注視眼時(shí)的斜視角）大于第一斜視角（健眼作注視眼時(shí)的斜視角）；3.多數(shù)有代償頭位；4.后天者及失代償?shù)南忍煨月楸孕孕币暢Ｓ袕?fù)視。一、先天性麻痹性斜視【概述】先天性麻痹性斜視中最常見(jiàn)的為上斜肌不全麻痹，單獨(dú)下斜肌和下直肌麻痹罕見(jiàn)。這里主要介紹先天性上斜肌不全麻痹和先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹?！九R床表現(xiàn)】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）受累眼上斜視麻痹，可以單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)多見(jiàn)。雙側(cè)發(fā)病者兩眼可以對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)，有時(shí)一眼受累程度輕，臨床不易察覺(jué)，稱(chēng)為隱蔽性上斜肌不全麻痹。（2）雙眼受累時(shí)第一眼位垂直斜視度較小。（3）雙眼運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為受累眼內(nèi)下轉(zhuǎn)時(shí)落后，單眼運(yùn)動(dòng)正常，受累眼下斜肌功能亢進(jìn)。（4）先天性上斜肌不全麻痹有典型的代償頭位，面部發(fā)育常不對(duì)稱(chēng)。（5）失代償時(shí)可以有復(fù)視。2.先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（1）受累眼上瞼下垂，大度數(shù)外斜視。（2）先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)期可出現(xiàn)神經(jīng)迷行現(xiàn)象，受累眼上瞼下垂消失，向下注視時(shí)上瞼遲落。（3）眼內(nèi)肌受累時(shí)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失或遲鈍。（4）受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，內(nèi)上、外上、外下運(yùn)動(dòng)均有不同程度的限制。【診斷要點(diǎn)】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）受累眼上斜視，雙眼發(fā)病時(shí)呈交替型上斜視，即右眼注視時(shí)左眼上斜視，左眼注視時(shí)右眼上斜視。（2）歪頭實(shí)驗(yàn)（bielschowskyheadtilttest）陽(yáng)性，即將頭向高位眼傾斜時(shí)，受累眼上翻或上斜視度數(shù)明顯增加。（3）眼球運(yùn)動(dòng)見(jiàn)臨床表現(xiàn)。2.先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（1）臨床表現(xiàn)（1）和（4）存在時(shí)，即可明確診斷。（2）合并眼內(nèi)肌麻痹時(shí)常為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹?！局委煼桨讣霸瓌t】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）以手術(shù)治療為主，度數(shù)較小或術(shù)后有殘余度數(shù)者可用三棱鏡矯正。（2）客觀(guān)檢查結(jié)果可靠者應(yīng)盡早手術(shù)。（3）手術(shù)設(shè)計(jì)的主要原則為減弱功能亢進(jìn)的肌肉，如減弱受累眼的下斜肌或/和對(duì)側(cè)眼的下直肌。加強(qiáng)功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌折疊術(shù)。但加強(qiáng)手術(shù)不如減弱手術(shù)效果可靠。2.先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（1）手術(shù)治療是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的主要手段，但手術(shù)效果欠佳。（2）手術(shù)只能矯正眼位，但不能恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)功能。（3）由于上直肌麻痹，Bell現(xiàn)象消失或不健全，因此上瞼下垂矯正術(shù)應(yīng)慎重考慮。二、后天性麻痹性斜視【概述】后天性麻痹性斜視主要為外展神經(jīng)麻痹、上斜肌麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。對(duì)后天性麻痹性斜視應(yīng)盡量進(jìn)行病因檢查，以避免漏診、誤診。病因清楚、病情穩(wěn)定半年后不能恢復(fù)的斜視，可以手術(shù)矯正?！九R床表現(xiàn)】1.外展神經(jīng)麻痹（1）大度數(shù)內(nèi)斜視。（2）受累眼外轉(zhuǎn)受限，嚴(yán)重時(shí)外轉(zhuǎn)不能超過(guò)中線(xiàn)。（3）有代償頭位。2.后天性上斜肌麻痹（1）復(fù)視是后天性上斜肌麻痹的主要臨床特征。（2）受累眼上斜視。（3）受累眼向鼻下運(yùn)動(dòng)，不同程度的限制。（4）有代償頭位，但不如先天性者典型。（5）投射失誤。3.獲得性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（1）受累眼上瞼下垂，大度數(shù)外斜視，瞳孔正?；蛏⒋?。（2）受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限。（3）受累眼開(kāi)啟時(shí)有復(fù)視?！驹\斷要點(diǎn)】1.外展神經(jīng)麻痹（1）有外傷史或高熱史，也可以沒(méi)有任何明確的原因。（2）大度數(shù)內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)明顯限制。2.后天性上斜肌麻痹（1）神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科和耳鼻喉科檢查病灶，以確定病因。既往照片調(diào)查對(duì)鑒別先天性或后天性上斜肌不全麻痹具有重要意義。（2）用Parks三步法檢查。先確定高位眼，再確定左側(cè)或右側(cè)視野哪個(gè)位置垂直度數(shù)增大，最后行Bielschowsky歪頭實(shí)驗(yàn)。（3）復(fù)視像檢查或用Hess屏檢查。（4）各診斷眼位斜視度檢查。（5）上述（2）、（3）和（4）檢查均可確定受累眼及受累眼外肌。3.獲得性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（1）病史調(diào)查和病因檢查應(yīng)放在第一位。重點(diǎn)排除顱內(nèi)疾病及重癥肌無(wú)力。（2）上瞼下垂合并大度數(shù)外斜時(shí)，要注意內(nèi)轉(zhuǎn)和上、下轉(zhuǎn)動(dòng)是否受限，陽(yáng)性者即可診斷。（3）有明顯外傷史者要與眶尖綜合征及眶上裂綜合征鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1.外展神經(jīng)麻痹（1）病因檢查應(yīng)包括神經(jīng)科、內(nèi)科和耳鼻喉科。如發(fā)現(xiàn)明確病因，應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，針對(duì)神經(jīng)麻痹可以使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。（2）病因清楚、病情穩(wěn)定半年后仍有斜視者，應(yīng)施行手術(shù)治療。（3）外展神經(jīng)部分麻痹可行內(nèi)直肌后徙、外直肌截腱手術(shù)，外直肌全麻痹者可行內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上、下直肌與外直肌連接術(shù)（Jenson手術(shù)），或上、下直肌移位術(shù)。（4）內(nèi)直肌注射類(lèi)肉毒素可以避免或緩解肌肉攣縮，也可以替代內(nèi)直肌后徙術(shù)。2.后天性上斜肌麻痹（1）后天性上斜肌不全麻痹應(yīng)以病因治療為主，經(jīng)多次詳細(xì)檢查未查出確切病因者先行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。（2）病因清楚、病情穩(wěn)定6個(gè)月后仍有斜視者，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)以矯正正前方及前下方眼位并恢復(fù)雙眼單視為主要目標(biāo)。（3）三棱鏡矯正對(duì)小度數(shù)垂直斜視（一般小于10°）有較好的矯正效果，但對(duì)旋轉(zhuǎn)眼位無(wú)幫助。3.獲得性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（1）對(duì)病因明確者應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，未杳出明顯病因者行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。（2）病因清楚、病情穩(wěn)定6個(gè)月后仍有斜視者應(yīng)行手術(shù)治療，但手術(shù)不能改善運(yùn)動(dòng)功能。為矯正大度數(shù)外斜視，常需外直肌超常后徙聯(lián)合內(nèi)直肌節(jié)腱術(shù)。（3）由于動(dòng)眼神經(jīng)累及眼外肌多，手術(shù)效果較差，上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重限制時(shí)上瞼下垂矯正手術(shù)應(yīng)慎重。第六節(jié)特殊類(lèi)型斜視【概述】一、垂直分離性斜視（DVD）垂直分離性斜視（DVD）的發(fā)病機(jī)制不明，主要特點(diǎn)為不遵循眼球運(yùn)動(dòng)HerIIIg法則。【臨床表現(xiàn)】1.交替遮蓋時(shí)被遮眼上飄合并外旋，去遮蓋后眼位緩慢回到注視位合并內(nèi)旋。有些患者精神不集中時(shí)即可出現(xiàn)以上表現(xiàn)?？催h(yuǎn)時(shí)容易暴露。2.多數(shù)患者合并眼球震顫和弱視。3.常合并先天性?xún)?nèi)斜視。4.可以合并下斜肌亢進(jìn)。5.DVD常為雙眼發(fā)病，可以為對(duì)稱(chēng)性，但更多的情況表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性。也可有單眼性DVD?！驹\斷要點(diǎn)】1.注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)，交替遮蓋觀(guān)察是否存在交替上飄現(xiàn)象。2.頭位側(cè)轉(zhuǎn)交替遮蓋時(shí)也有交替上飄現(xiàn)象，是與單純雙眼下斜肌亢進(jìn)鑒別的要點(diǎn)。3.用不同密度濾光片組成的串鏡做Bielschowsky實(shí)驗(yàn)，被遮眼隨濾光片的密度增高眼位上飄，當(dāng)濾光片密度減低時(shí)，上斜眼回落甚至超過(guò)注視位呈低位.則為Beilschowsky實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。4.沒(méi)有條件時(shí)可不做第3項(xiàng)檢查，有1和2項(xiàng)存在即可診斷?！局勿鄯桨讣霸瓌t】1.平時(shí)無(wú)明顯交替上斜現(xiàn)象，只在檢查時(shí)暴露者可保守治療。如患者合并屈光不正，在配戴眼鏡時(shí)可以用光學(xué)手段轉(zhuǎn)換注視眼，即讓眼位上飄明顯的眼轉(zhuǎn)為注視眼，達(dá)到抑制或減少該眼上飄的目的。2.不合并下斜肌亢進(jìn)者以減弱上直肌為主，對(duì)上飄現(xiàn)象明顯者，上直肌退后小于7mm時(shí)效果不顯著。也可以行上直肌后徙聯(lián)合后固定縫線(xiàn)術(shù)（Fa-denprocedure）。3.合并下斜肌亢進(jìn)者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，即將下斜肌斷端固定在下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)。4.DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時(shí)予以矯正，但需提醒的是一眼同次手術(shù)不能超過(guò)兩條直肌。二、上斜肌肌鞘綜合征（Brown綜合征）【概述】Brown綜合征曾經(jīng)被認(rèn)為是上斜肌肌鞘過(guò)度發(fā)育或上斜肌反轉(zhuǎn)腱短，當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)反轉(zhuǎn)腱繃緊限制眼球的鼻上轉(zhuǎn)動(dòng)。現(xiàn)在認(rèn)為是受累眼鼻上象限上斜肌肌腱與滑車(chē)粘連?！九R床表現(xiàn)】1.第一眼位無(wú)明顯斜視或受累眼輕度下斜視。2.受累眼鼻上運(yùn)動(dòng)明顯限制甚至不能超過(guò)中線(xiàn)，多數(shù)情況下不合并上斜肌亢進(jìn)。3.代償頭位以下頜輕度上抬為主，也可以無(wú)明顯頭位?！驹\斷要點(diǎn)】1.各診斷眼位定量檢查，受累眼鼻上方向垂直斜度最大。2.應(yīng)和下斜肌麻痹鑒別診斷，主要方法為牽拉實(shí)驗(yàn)，被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者為Brown綜合征，陰性者為下斜肌麻痹?！局委煼桨讣霸瓌t】1有明顯代償頭位者或受累眼有明顯旋轉(zhuǎn)斜視者，可以手術(shù)切斷上斜肌反轉(zhuǎn)腱以解除上斜肌機(jī)械性粘連，或行上斜肌反轉(zhuǎn)腱延長(zhǎng)術(shù)。2.術(shù)后頭位可以消除或明顯改善，但是很少能使眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。三、眼球后退綜合征（Duane綜合征）【概述】眼球后退綜合征可以因?yàn)榧∪饫w維化或肌肉異常所引起，也可因內(nèi)、外直肌神經(jīng)異常支配所引起。臨床上以眼球運(yùn)動(dòng)限制、眼球后退和異常頭位為主要特征?！九R床表現(xiàn)】1.眼球后退綜合征臨床上分為三型：（1）I型：受累眼外轉(zhuǎn)受限、內(nèi)轉(zhuǎn)無(wú)明顯限制，可以合并內(nèi)斜視。（2）II型：受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)受限、外轉(zhuǎn)無(wú)明顯限制，可以合并外斜視。（3）III型：受累眼內(nèi)、外轉(zhuǎn)均受限，可以無(wú)斜視或合并內(nèi)斜視或外斜視。2.多數(shù)患者均有外轉(zhuǎn)限制，外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂開(kāi)大。內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)眼球后退、瞼裂變小，常合并眼球上射或/和下射現(xiàn)象。3.常有明顯代償頭位。多數(shù)患者保持較好的雙眼單視功能，很少發(fā)生弱視。4.可以為雙眼發(fā)病，但多數(shù)為單眼，且臨床發(fā)現(xiàn)左眼為好發(fā)眼。【診斷要點(diǎn)】1.受累眼有明顯的外展限制.內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂明顯縮小、眼球后退。2.有明顯代償頭位。3.被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性?！局委煼桨讣霸瓌t】1.第一眼位無(wú)明顯斜視和代償頭位者無(wú)特殊治療。2.對(duì)有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)僅限于改善眼位和代償頭位，而對(duì)恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)幫助。手術(shù)以減弱術(shù)為主，禁忌加強(qiáng)手術(shù)，否則術(shù)后會(huì)加劇眼球后退。四、甲狀腺相關(guān)性眼?。℅raves眼?。靖攀觥恳?jiàn)第十二章，第一節(jié)?！九R床表現(xiàn)】見(jiàn)第十二章，第一節(jié)。【診斷要點(diǎn)】見(jiàn)第十二章，第一節(jié)?！局委煼桨讣霸瓌t】本節(jié)僅從臨床角度介紹甲狀腺性相關(guān)眼病所致斜視的治療。1.以矯正第一眼位和前下方斜視并消除復(fù)視為目標(biāo)，其他方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復(fù)視。2.以解除因眼外肌變性造成的眼球運(yùn)動(dòng)限制為主要選擇，例如：多數(shù)患者以下直肌受累為主，受累眼上轉(zhuǎn)明顯限制是由于下直肌炎性反應(yīng)后纖維化所引起。故此類(lèi)患者應(yīng)行下直肌后徙或懸吊術(shù)。如果受累肌為上直肌，患眼下轉(zhuǎn)限制系由于上直肌纖維化所致，則行上直肌后徙或懸吊術(shù)。3.單純后徙?條直肌不能充分矯正第一眼位斜視時(shí)，可以考慮內(nèi)、外直肌移位術(shù)或連接術(shù)。對(duì)雙眼受累者，手術(shù)設(shè)計(jì)要考慮在雙眼完成以達(dá)到方案1提出的目標(biāo)。4.垂直肌肉手術(shù)時(shí)尤其是處理Graves眼病侵害的上、下直肌時(shí)，要在直視下充分分離與眼瞼的聯(lián)系，以避免或盡量減少對(duì)眼瞼位置的影響。五、固定性斜視（廣泛纖維化綜合征）【概述】典型的固定性斜視與先天性廣泛纖維化綜合征實(shí)際上是一種病，可為常染色體顯性或隱性遺傳，也可為散發(fā)病例。眼外肌的組織學(xué)檢查可見(jiàn)眼外肌肌纖維被纖維化組織所取代?！九R床表現(xiàn)】1.雙眼嚴(yán)重上瞼下垂。2.典型病例為單眼或雙眼固定在內(nèi)下斜位，眼球不能運(yùn)動(dòng)，企圖上轉(zhuǎn)或向任何一側(cè)注視時(shí)可見(jiàn)異常集合運(yùn)動(dòng)。3.下頜明顯上抬。4.有些病例表現(xiàn)為固定性外斜視或固定性上斜視?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)家族史判斷為遺傳性或散發(fā)病例。2.望診有上述臨床表現(xiàn)。3.被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療以手術(shù)為主，但療效很難令人滿(mǎn)意.2.手術(shù)目的是改善眼位和頭位。3.有些患者可以考慮適當(dāng)矯正上瞼下垂，以能暴露瞳孔改善頭位為目的。由于沒(méi)有Bell現(xiàn)象，為避免引起術(shù)后的暴露性眼病，手術(shù)應(yīng)欠矯。第七節(jié)眼球震顫【概述】眼球震顫為一種有節(jié)律的不自主的眼球擺動(dòng)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼外肌、視覺(jué)系統(tǒng)和內(nèi)耳迷路疾病的常見(jiàn)體征。按其震顫節(jié)律分為沖動(dòng)性和鐘擺型兩類(lèi)。前者有快、慢相的差別，后者無(wú)快、慢相的差別。按其震顫形式分為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性和混合性四型。眼球震顫又可分為生理性和病理性?xún)纱箢?lèi)。后者按發(fā)病時(shí)間分為先天性眼球震顫和后天性眼球震顫兩型。根據(jù)病變發(fā)生部位可以分為傳入性（知覺(jué)性）和傳出性（運(yùn)動(dòng)性）眼球震顫。知覺(jué)性眼球震顫主要是由于視力損害或喪失引起的，如礦工性眼球震顫。運(yùn)動(dòng)性眼球震顫的損害部位位于大腦額葉至眼外肌的傳出通路上，如先天性特發(fā)性眼球震顫。眼球震顫又分為顯性和隱性?xún)煞N情況。隱性眼球震顫當(dāng)兩眼無(wú)遮蓋時(shí)沒(méi)有眼球震顫，當(dāng)遮蓋一眼時(shí)未遮蓋眼顯示眼球震顫，原因不明。顯性震顫和隱性震顫可以合并存在。【臨床表現(xiàn)】1.生理性眼球震顫發(fā)生于正常眼，例如兩眼極度向側(cè)方注視時(shí)的終位性眼球震顫，采用旋轉(zhuǎn)、冷熱、注視黑白條紋轉(zhuǎn)鼓或其他刺激所誘發(fā)的眼球震顫。2.先天性眼球震顫先天性者無(wú)癥狀。（1）嬰兒型眼球震顫：生后即發(fā)現(xiàn)眼球震顫，且終生不變。雙眼多見(jiàn)，極個(gè)別為單眼。部分患兒常以側(cè)頭視物為主訴。生后2--3個(gè)月發(fā)病者，有大的搖擺性眼球運(yùn)動(dòng)；到4--6個(gè)月時(shí)又有小的鐘擺樣眼球運(yùn)動(dòng)；6--12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)沖動(dòng)性眼球震顫和零點(diǎn)征（雙眼處于眼球震顫最輕或完全消失位置，即為零點(diǎn)位或稱(chēng)中間帶）。常為水平擺動(dòng)性，偶為斜向性、旋轉(zhuǎn)性或混合性。震蕩的頻率較高?？砂橛悬c(diǎn)頭動(dòng)作?？砂l(fā)生代償性頭位異常，面部總是轉(zhuǎn)向快相側(cè)，雙眼轉(zhuǎn)向慢相側(cè)而形成慢相側(cè)的側(cè)視現(xiàn)象，是為了使雙眼處于眼震的零位。除特發(fā)性眼球震顫外，常伴有白化病、無(wú)虹膜、Leber先天性黑瞭、雙側(cè)先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)或黃斑病變。（2）隱性眼球震顫：隱性眼球震顫為雙眼睜開(kāi)時(shí)無(wú)眼球震顫，遮蓋一眼后可誘發(fā)雙眼眼球震顫，震顫為沖動(dòng)型，快相指向注視眼一側(cè)。多合并斜視或弱視。顯性隱性眼球震顫常發(fā)生于一眼有斜視或視力下降的兒童中，為雙眼睜開(kāi)時(shí)非注視眼或視力差的一眼起到遮蓋眼的作用，因此僅用一眼注視，就出現(xiàn)眼球震顫?？煜嘀赶蜃⒁曆垡粋?cè)。（3）眼球震顫阻滯綜合征：為先天性沖動(dòng)性眼球震顫合并內(nèi)斜視。嬰兒早期出現(xiàn)眼球震顫時(shí)，采取注視眼內(nèi)斜視來(lái)減輕或消除眼球震顫。3.后天性眼球震顫視力嚴(yán)重喪失，可因致密的白內(nèi)障、外傷、錐體營(yíng)養(yǎng)不良所引起。表現(xiàn)為單眼及雙眼眼球震顫?？梢?jiàn)于中毒及代謝性疾病，如酒精、鋰、巴比妥酸鹽、苯妥英鈉、水楊酸鹽及其他抗驚或鎮(zhèn)靜藥中毒。也可見(jiàn)于維生素B1缺乏時(shí)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如丘腦出血、腫瘤、卒中、外傷、多發(fā)性硬化等?？梢?jiàn)下列類(lèi)型：（1）蹺板型：為一眼向上向內(nèi)，另眼向下向外。最常見(jiàn)于累及視交叉或/和第三腦室的病變?？捎捎趥?cè)腦室腫物導(dǎo)致雙顆側(cè)偏盲。先天性者罕見(jiàn)。（2）集合退縮型：當(dāng)患者向上注視時(shí)，眼球出現(xiàn)集合樣運(yùn)動(dòng)，伴有眼球退縮入眶內(nèi)。患者向上注視受限，眼瞼退縮，以及無(wú)反應(yīng)的瞳孔散大。可有視乳頭水腫。常由松果體腫瘤或其他中腦異常所致。（3）上跳型：眼球震顫的快相向上。當(dāng)眼球震顫出現(xiàn)在原位時(shí)，病變最常見(jiàn)于腦干或小腦蚓部。當(dāng)眼球震顫只在向上注視位發(fā)生時(shí)，最可能的病因是藥物作用。（4）下跳型：眼球震顫的快相向上。最常見(jiàn)的病變位于腦干下端、頸髓交界處，如Arnold-Chiari畸形。（5）回躍型：由改變注視方向所觸發(fā)。快相向著注視方向，但當(dāng)持續(xù)注視發(fā)生疲勞時(shí)，快相會(huì)改變方向。當(dāng)注視