眶蜂窩織炎查房

曹云霞眶蜂窩織炎的護(hù)理查房病例特點(diǎn)1、患者王明哲，2歲2月男性，因“右眼上瞼紅腫、疼痛10余天，加重4天”入院。

2、患者10余天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼上瞼紅腫、疼痛，紅腫逐漸變大，伴疼痛加重。3天前于當(dāng)?shù)卦\所治療，診斷為“粉刺”，給予紅霉素眼膏及肌肉注射治療，肌肉注射藥物不詳，第一天治療后癥狀緩解，第二天癥狀加重?，F(xiàn)為系統(tǒng)治療來我院，門診檢查后以“1.眼瞼癤腫；2.眶隔前蜂窩織炎OD；”收入院。3、入院查體：T36.5℃,幼年男性發(fā)育營養(yǎng)良好，皮膚粘膜無黃染，毛發(fā)分布均勻，頭顱正常，無畸形，頸部對稱，未見頸靜脈怒張，胸廓對稱無畸形，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部正常，脊柱四肢發(fā)育正常無畸形，活動自如，生理反射正常，病理反射未引出。34、眼科檢查：視力檢查不配合,右眼上瞼紅腫明顯，高度隆起，直徑2.5cm，外表皮膚菲薄，可見黃白膿腫。雙瞼球結(jié)膜無充血，角膜清亮，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體透明，玻璃體清，眼底:不配合。

5、輔助檢查：白細(xì)胞數(shù)13.38×10^9/L↑，為眼部炎癥引起。初步診斷：1.眼瞼癤腫OD2.眶膈前蜂窩織炎OD

診斷依據(jù):1、主訴：右眼上瞼紅腫、疼痛10余天，加重4天

2、查體：右眼上瞼紅腫明顯，高度隆起，直徑2.5cm，外表皮膚菲薄，可見黃白膿腫。病例特點(diǎn)

病例特點(diǎn)鑒別診斷：

1、瞼腺炎：是眼瞼腺體的急性、痛性、化膿性、結(jié)節(jié)性炎癥，由金黃色葡萄球菌引起的感染，有紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)，患者無上述癥狀可排除。

2、眶隔后蜂窩織炎：多發(fā)生于兒童，有明顯疼痛，眼球運(yùn)動或壓迫眼球時痛覺加重，患者球結(jié)膜血管擴(kuò)張和水腫，多突出于瞼裂，出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織水腫和炎細(xì)胞浸潤、眶內(nèi)壓增高時，眼球向前突出。該患者體征與此不符，可排除。

3、眼瞼皮下囊腫：眼瞼皮下觸及腫物，邊界清，可滑動，與瞼板不相連，瞼結(jié)膜面無充血。本病人腫物與瞼板相連，相應(yīng)瞼結(jié)膜面局限性充血，可排除。病例特點(diǎn)

診療計劃：

1、II級護(hù)理、普通飲食；

2、完善血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血四項，傳染八項，大生化、淺表組織B超等相關(guān)檢查。

3、0.5%左氧氟沙星眼水、妥布霉素眼水、氧氟沙星眼膏、普拉洛芬眼水局部點(diǎn)眼抗炎。

4、行右眼眼瞼癤腫切開引流術(shù)，將引流物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，全身靜滴抗生素抗感染治療。

5、每日清潔換藥，觀察生命體征?；颊哂?019.6.1211：50行右眼眼瞼癤腫切開引流術(shù)，將引流物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前，經(jīng)驗(yàn)用藥，0.9％氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢唑林鈉0.5g抗感染。于2019.6.14細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是藥物耐藥，金黃色葡萄球菌（+），該菌耐甲氧西林，對所有頭孢類，β-內(nèi)酰胺菌類藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，停止靜滴頭孢，2019.6.17右上瞼皮膚紅腫減輕，引流口閉合好，外側(cè)觸及硬結(jié)，大小3mm×3mm×3mm，雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，病情穩(wěn)定，予以出院。出院醫(yī)囑：1、出院帶藥：0.5%左氧氟沙星眼水滴右眼4次/天，氧氟沙星眼膏每天涂抹上瞼切口3次，氧氟沙星眼水2支；2、院外注意衛(wèi)生，每日用氧氟沙星眼水清潔眼部分泌物；3、繼續(xù)熱敷；4、6月26日門診復(fù)診，如有身體不適，請隨時就診?？舴涓C織炎為眶內(nèi)軟組織的一種急性化膿性炎癥，發(fā)病急、來勢兇、危害性大，治療不及時或不充分可引起永久性的視力喪失，甚至可引起腦膜炎或海綿竇血栓形成而危及生命。多為單側(cè)，偶有累及雙側(cè)者。02010304病因2.面部癤腫、眼瞼癤腫1.鄰近病灶感染，最常見來源于鼻旁竇和口腔3.眼眶外傷的異物滯留、眶內(nèi)囊腫破裂。4.全身遠(yuǎn)端的感染灶兒童以流感嗜血桿菌多見.病原體多為

金黃色葡萄球菌、

溶血性鏈球菌；10臨床分類隔前蜂窩織炎A隔后蜂窩織炎B臨床表現(xiàn)隔前蜂窩織炎

隔后蜂窩織炎眼瞼充血、水腫紅腫球結(jié)膜充血、水腫充血、高度水腫或突出瞼裂之外瞼裂閉合不全瞳孔、視力多不受影響對光反射減弱、視力下降甚至完全喪失眼球眼球轉(zhuǎn)動正常突出、運(yùn)動障礙甚至固定眼底正常視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫、滲出疼痛不甚嚴(yán)重明顯全身癥狀一般不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛；甚至意識障礙并發(fā)癥01020304暴露性角膜炎膿血癥、菌血癥腦膜炎、腦膿腫海綿竇血栓檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)增加（2）膿腫穿刺

明確病菌（3）藥物敏感試驗(yàn)

選用敏感的抗生素2.輔助檢查（1）X線檢查骨組織有無改變（2）眼科B型超聲波和CT檢查

可為臨床醫(yī)師提供幫助。（3）影像學(xué)其他檢查

進(jìn)一步了解組織感染情況3.專科檢查

積極治療原發(fā)病灶0102030405最主要的處理是盡早采用足量的廣譜抗生素，同時爭取細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效的抗生素應(yīng)用脫水劑降低眶內(nèi)壓如炎癥化膿局限，可在超聲引導(dǎo)下抽吸膿液或切開引流。治療眼部使用抗生素滴眼液，涂眼膏保護(hù)角膜。眼瞼閉合不全可試用濕房;眼瞼腫脹早期可行理療、濕熱敷多重耐藥菌指對下列7類抗生素中的3類及3類以上抗生素耐藥，為多重耐藥（multipledrugresistance，MRD）。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類頭孢菌素類、單環(huán)類碳青酶烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類青霉素類泛（全）耐藥菌

指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥。衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測的多重耐藥菌株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌屬耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS）多重耐藥的銅綠假單胞菌多重耐藥菌是通過什么方式傳播的？主要是接觸傳播方式，如通過：①污染的手②污染的醫(yī)療用品③污染的醫(yī)療器械多重耐藥菌防控措施有哪些？如何實(shí)施？①臨床科室根據(jù)耐藥菌檢出結(jié)果，必須執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離防控措施，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督病區(qū)內(nèi)的多重耐藥菌患者隔離措施的落實(shí)。②應(yīng)對多重耐藥菌感染和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類MDRO感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時可考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。③接觸隔離標(biāo)識為藍(lán)色標(biāo)識，可在病房、床旁或病人腕帶等處使用隔離標(biāo)識。當(dāng)實(shí)施床邊隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他患者，MDRO感染或定植患者安排在最后。④應(yīng)盡量減少與MDRO感染或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量；最好限制每班診療患者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。⑤在實(shí)施診療護(hù)理操作中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。有可能與患者大面積接觸或受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)加穿隔離衣及佩戴防護(hù)面罩。⑥對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)盡量專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后應(yīng)用消毒濕巾或選用其它消毒劑進(jìn)行消毒。⑦接觸患者后的儀器設(shè)備（如拍片、心電圖）檢查完成后應(yīng)進(jìn)行消毒。⑧收治多重耐藥菌感染或定植患者的病室，其清潔、消毒用品（抹布、拖布等）應(yīng)當(dāng)專室專用；對患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)施設(shè)備表面，每天清潔消毒不少于2次，被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理（500mg/L含氯消毒劑作用30分鐘）。⑨嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實(shí)施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物；嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定。⑩感染者或攜帶者應(yīng)隔離至癥狀好轉(zhuǎn)、治愈或連續(xù)兩次標(biāo)本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。護(hù)理診斷1.焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生、擔(dān)心住院花費(fèi)及疾病的預(yù)后有關(guān)2.感知障礙(視力）：與右眼視力下降有關(guān)3.自我形象紊亂：與眼瞼腫脹有關(guān)4.舒適的改變：與眼瞼腫脹、皮溫增高有關(guān)5.部分自理能力缺陷：與右眼視力障礙有關(guān)6.有受傷的危險：與右眼視力障礙有關(guān)7.特定的知識的缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識8.潛在的并發(fā)癥：（1）海綿竇血栓(2)腦膜炎、腦膿腫（3）膿毒癥、菌血癥22護(hù)理目標(biāo)1.焦慮、恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。2.生活受感知改變的影響降至最低，視力提高。3.患者能夠正確認(rèn)識目前自我形象的改變,采取積極的措施恢復(fù)自我形象。4.患者舒適度提高。23護(hù)理目標(biāo)5.患者能適應(yīng)視力障礙后的生活，在幫助下基本生活需要得到滿足。6.患者能夠配合采取防止意外發(fā)生的措施，住院期間不發(fā)生意外傷害。7.患者及家屬掌握疾病及自我保健相關(guān)知識。8.能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；并發(fā)癥發(fā)生后能夠得到及時的治療與處理。護(hù)理措施：焦慮、恐懼1.熱情接待患者，介紹住院環(huán)境，消除陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過溝通了解到患者迫切希望能夠用較少的花費(fèi)取得好的治療效果。2.及時向主治醫(yī)生反映患者心理狀況，了解到患者炎癥控制及時，預(yù)估預(yù)后較好、住院時間短、住院花費(fèi)將盡量控制，將信息反饋給患者，幫助其消除焦慮、恐懼情緒，以積極的心態(tài)配合治療。效果評價：焦慮、恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：感知障礙（視力）1.入院時詳細(xì)介紹科室環(huán)境、呼叫器的使用方法，床周物品按方便患者使用的原則擺放，活動空間不留雜物。2.加強(qiáng)巡視，主動幫助患者，予以生活照顧。3.責(zé)任護(hù)士主動與患者交流，耐心宣教答疑，增強(qiáng)心理適應(yīng)度。4.醫(yī)患雙方積極配合治療及護(hù)理，以期視力得到提高。效果評價：患者受感知改變的影響程度小，左眼視力逐漸提高。護(hù)理措施：自我形象紊亂1.接觸病人時態(tài)度自然，避免不良的語言和行為刺激，多使用鼓勵性的語言，提高對形象改變的認(rèn)識和適應(yīng)能力。

2.鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者在表達(dá)感受的同時獲得情感上的支持。3.告知患者通過積極治療，眼瞼腫脹可逐漸消除，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.指導(dǎo)患者采取正確的方式修飾外觀形象，如外出時戴有帽檐的帽子適當(dāng)遮擋。效果評價：患者能夠正確認(rèn)識自我形象的改變，積極配合治療。護(hù)理措施：舒適的改變1.觀察眼瞼腫脹的程度及局部皮膚的溫度，休息時枕頭適當(dāng)抬高，避免局部施壓，局部抽吸膿液并給予換藥，保持傷口清潔干燥。2.遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗感染藥物積極控制炎癥反應(yīng)，消除不適癥狀的根源。3.給予患者心理支持，鼓勵其說出不適的感覺，正確面對疾病，積極配合治療和護(hù)理效果評價：腫脹逐漸消退、皮溫恢復(fù)正常，舒適度逐漸高。護(hù)理措施：部分自理能力缺陷1.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供不能自理部分的生活照顧。2.將常用物品放在易取之處，定位置存放，使取用更加方便，以提高患者的生活自理能力。

3.加強(qiáng)病房巡視，及時了解患者的需要并予以解決。效果評價：患者能適應(yīng)視力障礙后的生活，基本生活需要得到滿足。護(hù)理措施：有受傷的危險1.為患者進(jìn)行詳細(xì)的安全指導(dǎo)，教會患者配合采取防止意外發(fā)生的措施，懸掛安全信息提示牌，提供安全的住院環(huán)境，避免跌、撞傷及燙傷等意外的發(fā)生。

2.勤巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，主動幫助患者解決問題。呼叫器置于患者易拿到的位置，鼓勵患者自己完成不了的活動，主動尋求幫助。效果評價：患者能夠配合采取防止意外發(fā)生的措施，未發(fā)生意外傷害。護(hù)理措施:特定的知識缺乏1.向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，同時發(fā)放健康宣教單。2.詳細(xì)講解合理休息、飲食、眼部護(hù)理、進(jìn)行安全防范以及所使用藥物的目的及注意事項，取得患者的充分理解和積極配合。3.采用提問的方式了解患者對相關(guān)知識的掌握情況，針對不熟悉或模糊的知識進(jìn)行補(bǔ)充講解。

效果評價：患者及家屬掌握疾病及自我保健知識。護(hù)理措施:潛在的并發(fā)癥海綿竇血栓：與炎癥擴(kuò)散至海綿竇有關(guān)預(yù)防：盡早控制炎癥,防止炎癥擴(kuò)散是預(yù)防的關(guān)鍵。病情觀察：1.局部癥狀：注意觀察有無靜脈回流受阻、顱神經(jīng)受累的癥狀：如眼球突出、鼻根部水腫、耳后乳突水腫；瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定等癥狀。2.有無頭痛、嘔吐、體溫升高、脈搏呼吸加快、譫妄、煩躁、昏迷等癥狀。處理：按急危重癥請神經(jīng)外科予以處理，積極配合抗感染、脫水、降顱壓等治療。

護(hù)理措施:潛在的并發(fā)癥

腦膜炎、腦膿腫：與炎癥擴(kuò)散至顱內(nèi)有關(guān)

預(yù)防：盡早控制炎癥,防止炎癥擴(kuò)散是預(yù)防的關(guān)鍵。病情觀察：注意觀察有無高顱壓癥狀如：劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（頸項強(qiáng)直、克氏征陽性、布氏征陽性），精神癥狀如：失語，意識障礙如：嗜睡、昏迷及全身中毒癥狀如：發(fā)熱等。處理：抗感染，脫水、降顱壓、手術(shù)清除膿腫等治療。護(hù)理措施:潛在的并發(fā)癥

膿毒癥、菌血癥：與致病菌侵入血液循環(huán)有關(guān)

預(yù)防：盡早控制炎癥,防止炎癥擴(kuò)散是預(yù)防的關(guān)鍵。病情觀察：注意觀察生命體征及意識的變化如：有無突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏細(xì)速、呼吸急促、頭痛嘔吐、意識障礙等癥狀。處理：抗感染、對癥、支持等治療。效果評價：未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

健康教育

1.介紹疾病的預(yù)防保健知識。日常生活中積極防治眼外傷、以及眼瞼、顏面部（如癤腫）、鼻腔（如鼻竇炎）、口腔（如牙周炎）等部位的感染病灶，避免擠壓顏面部的癤腫，以免感染擴(kuò)散引發(fā)此病。2.安全指導(dǎo)：生活用品定位放置，活動空間不留障礙物、危險物品；休息時拉起床檔，開夜燈；保持地面無水漬，清潔地面時注意防滑，穿防滑底的鞋；上下樓梯時扶欄，避免使用鋒利器具、傾倒熱水，謹(jǐn)防跌、撞傷及燙傷等意外的發(fā)生。3.衛(wèi)生指導(dǎo)：修剪指甲、勤洗手，注意眼部衛(wèi)生，避免用臟手揉眼、不潔物擦眼，避免擠壓眼球。個人物品專人專用，避免交叉感染。健康教育4.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白（如：瘦肉、雞蛋、牛奶等），高維生素（如