整形外科隨意型皮瓣移植技術(shù)操作規(guī)范

整形外科隨意型皮瓣移植技術(shù)操作規(guī)范 第一節(jié) 局部皮瓣 第二節(jié) 遠(yuǎn)位皮瓣 第三節(jié) 皮管 第四節(jié) 皮瓣的延遲 第五節(jié) 筋膜皮瓣與筋膜瓣 第六節(jié) 真皮下血管網(wǎng)皮瓣一般將手術(shù)中不能把知名的血管干包含在皮瓣內(nèi)，無(wú)法形成軸型皮瓣者視為隨意型皮瓣，或稱(chēng)任意型皮瓣，根據(jù)轉(zhuǎn)移皮膚組織的距離及方法可分為局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣及皮管（管狀皮瓣）。第一節(jié)局部皮瓣【適應(yīng)證】1.瘢痕攣縮引起某一方向皮膚不足，鄰近另一方向有可以利用的皮膚組織。2.某些皮膚腫瘤切除后，鄰近可動(dòng)用的皮膚組織足夠時(shí)，皮瓣修復(fù)的外觀較游離植皮好。3.某些器官部分缺損的再造，如鼻翼、耳垂的再造。4.洞穿性缺損的修復(fù)。5.創(chuàng)面有大血管、神經(jīng)干、骨、關(guān)節(jié)裸露時(shí)的修復(fù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.仔細(xì)評(píng)估缺損大小，所設(shè)計(jì)皮瓣的部位、大小、轉(zhuǎn)移方式、要否延遲，供瓣區(qū)的處理及對(duì)于供區(qū)功能和外形的影響，并在術(shù)前向患者說(shuō)明，以取得患者同意。2.皮瓣的長(zhǎng)寬比例一般為1：1?1.5：1。頭頸部可達(dá)2.5：1。皮瓣長(zhǎng)軸和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供應(yīng)較好，一般主張避免皮瓣跨越人體前、后體表中線。若皮瓣設(shè)計(jì)必須超出這些限制時(shí)，最好先行延遲手術(shù)。3.吸煙的患者應(yīng)吿知吸煙可能造成皮瓣血液循環(huán)障礙，影響手術(shù)效果，囑其在手術(shù)前后2周內(nèi)戒煙。4.皮膚準(zhǔn)備如外科常規(guī)。瘢痕攣縮的病例應(yīng)提前1d檢査術(shù)區(qū)有無(wú)隱窩，清潔并用低濃度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有創(chuàng)面者應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，確保有效控制感染?！臼中g(shù)方法】在受區(qū)創(chuàng)面處理完后，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣邊緣皮膚，于深筋膜淺面分離、掀起皮瓣，推移或旋轉(zhuǎn)到受區(qū)，縫合創(chuàng)緣。術(shù)中應(yīng)注意觀察皮瓣血運(yùn)，防止蒂部過(guò)度扭曲，術(shù)后包扎時(shí)亦應(yīng)避免壓迫皮瓣蒂部。【術(shù)后處理】術(shù)后2?4h內(nèi)檢査1次皮瓣血運(yùn)以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。術(shù)后前3d應(yīng)經(jīng)常觀察血運(yùn)。1--2周拆線。【并發(fā)癥的處理】1.皮瓣下血腫因?yàn)檠[時(shí)皮瓣張力增加會(huì)引起皮瓣血運(yùn)障礙，且血細(xì)胞分解產(chǎn)物會(huì)加重缺血時(shí)的組織損傷，所以一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫應(yīng)及時(shí)清除，如有活動(dòng)的出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎。大多數(shù)血腫發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后當(dāng)天晚上應(yīng)多加注意。2.皮瓣血運(yùn)障礙術(shù)中發(fā)現(xiàn)血運(yùn)障礙，可將皮瓣縫回原位觀察，如仍有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，可修成中厚皮片行游離移植。術(shù)后發(fā)生血運(yùn)障礙，應(yīng)檢査有無(wú)血腫、皮瓣蒂部有無(wú)受壓或扭曲、體位是否影響血液回流，并予相應(yīng)處理。同時(shí)注意鎮(zhèn)痛、保溫、補(bǔ)充血容量、使用降低血液黏稠度和擴(kuò)張血管的藥物有利于解除動(dòng)脈痙攣，增加皮瓣循環(huán)血量。另外用水蛭吸血或高壓氧療法也被認(rèn)為是挽救皮瓣的方法，可酌情選用。3.皮瓣感染術(shù)后發(fā)生感染應(yīng)充分引流，如有必要可考慮皮瓣下持續(xù)用抗生素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敷。全身配合抗生素治療。第二節(jié)遠(yuǎn)位皮瓣【適應(yīng)證】1.肢體遠(yuǎn)端皮膚及皮下組織受損，無(wú)法用游離植皮修復(fù)或預(yù)計(jì)植皮術(shù)后肌腱活動(dòng)，遠(yuǎn)側(cè)肢體生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)受限制，需用皮瓣修復(fù)，而鄰近部位又無(wú)適合的組織可利用時(shí)，可從軀干或?qū)?cè)肢體形成皮瓣來(lái)修復(fù)。2.面部、頸部修復(fù)需較大皮瓣時(shí)，可用前臂作為中轉(zhuǎn)站從胸腹部攜帶大面積皮瓣到面頸部。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.因術(shù)后需作長(zhǎng)時(shí)間的姿勢(shì)固定，患者會(huì)甚感不適。術(shù)前應(yīng)交代清楚，使患者有一定準(zhǔn)備，術(shù)后易于配合。2.皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮到既可以使患者處于較自然的姿勢(shì)，又不會(huì)使皮瓣蒂部扭曲、受壓或張力太大。3.其他同本章“局部皮瓣”。【手術(shù)方法】1.切除受區(qū)病變組織，如為瘢痕，須將所有攣縮完全松解。2.用布樣按缺損的大小和形狀剪一圖形，將病變肢體放置于供區(qū)（如腹部或?qū)?cè)肢體）適當(dāng)位置，能使患者處于較自然的姿勢(shì)時(shí)，把布樣一側(cè)由肢體外延至供區(qū)來(lái)估計(jì)蒂部長(zhǎng)度，然后移去肢體，將布樣在供區(qū)展開(kāi)，即為設(shè)計(jì)的皮瓣。3.切開(kāi)并掀起皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面游離植皮或直接縫合。4.肢體移至供區(qū)，將皮瓣縫合于缺損創(chuàng)面上。5.一般須將肢體固定于供區(qū)，必要時(shí)用石青繃帶固定。6.3?4周后行斷蒂手術(shù)。術(shù)前用腸鉗阻斷蒂部血運(yùn)，進(jìn)行觀察，如阻斷1h皮瓣遠(yuǎn)端顏色正常，即可切斷皮瓣蒂部，創(chuàng)口分別縫合?！拘g(shù)后處理】姿勢(shì)固定前幾天患者可能感覺(jué)固定的關(guān)節(jié)疼痛，煩躁不安，可予止痛鎮(zhèn)靜藥。皮瓣的觀察處理同局部皮瓣?！揪l(fā)癥】如患者不配合或固定不牢靠，可能發(fā)生皮瓣撕脫。檢査皮瓣如無(wú)血運(yùn)受損，可立即重新縫合，包扎固定。皮瓣其他并發(fā)癥同本章“局部皮瓣”。第三節(jié)皮 管皮管也稱(chēng)管狀皮瓣，是遠(yuǎn)位皮瓣的一種特殊形式。在皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中將皮瓣卷成管狀，因沒(méi)有創(chuàng)面暴露，易于護(hù)理，患者生活也方便一些。自從游離皮瓣、組織擴(kuò)張術(shù)出現(xiàn)以后，管狀皮瓣的應(yīng)用已明顯減少，但在適當(dāng)病例，仍可取得其他方法不能替代的效果?！具m應(yīng)證】1.面部皮膚缺損及器官再造，鄰近皮膚不夠或不愿破壞面頸部皮膚時(shí)，可用胸部或上臂皮膚形成皮管來(lái)修復(fù)，如用上臂皮管行鼻再造。2.遠(yuǎn)位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時(shí)，可采用皮管修復(fù)的方法，如前臂皮管行陰莖再造。3.可用前臂作為中轉(zhuǎn)站，攜帶腹部皮膚至面部或下肢遠(yuǎn)端?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】皮管手術(shù)次數(shù)多，治療時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移皮管期間須限制某些關(guān)節(jié)的活動(dòng)，應(yīng)先讓患者明白并同意后再開(kāi)始治療。余同本章“局部皮瓣”?！臼中g(shù)方法】1.皮管設(shè)計(jì)在選擇好的部位畫(huà)出兩條平行線作為邊界，其間距為皮管的寬度。皮管的長(zhǎng)寬比例一般不超過(guò)2.5：1。當(dāng)需要做更長(zhǎng)的皮管時(shí)，可在中間留出2cm皮膚不切斷，稱(chēng)為“橋”，3周后再將這部分切斷卷成皮管。2.皮管形成沿設(shè)計(jì)切口線切開(kāi)皮膚，從一側(cè)切口起，在深筋膜淺面銳性分離至與對(duì)側(cè)切口相通，將皮瓣邊緣縫合卷成皮管。下面創(chuàng)面多可直接縫合，必要時(shí)行游離植皮。3.皮管轉(zhuǎn)移3周后可將皮管一端切斷，并縫合到擬修復(fù)的缺損處。轉(zhuǎn)移前可用腸鉗阻斷欲切斷一端的血運(yùn)，如觀察1h皮管顏色正常，方可行皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)。4.皮管斷蒂轉(zhuǎn)移3?4周后將皮管另一端切斷，縫合到擬修復(fù)的缺損處。再過(guò)2?3周將皮管展平。斷蒂前也應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)阻斷試驗(yàn)?！拘g(shù)后處理】1.皮管形成后要防止受壓，疑有皮管內(nèi)血腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后勤觀察，如發(fā)現(xiàn)皮管血運(yùn)不良，應(yīng)給予擴(kuò)張血管藥物等處理。如無(wú)好轉(zhuǎn)，可先將皮管拆開(kāi)，縫回原處，相當(dāng)于一次延遲，待3周后還可以再彤成皮管。2.皮管轉(zhuǎn)移后注意避免蒂部受壓、過(guò)度扭曲和張力過(guò)大，以免影響皮瓣血運(yùn)。3.余同本章“局部皮瓣”。第四節(jié)皮瓣的延遲【適應(yīng)證】1.皮瓣的長(zhǎng)度需超出一般的長(zhǎng)寬比例時(shí)。2.皮瓣的走向與皮膚血管的走向不一致時(shí)。3.皮瓣須跨越人體軀干前面或后面中線時(shí)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同本章“局部皮瓣”?！臼中g(shù)方法】1.沿設(shè)計(jì)皮瓣位置，切開(kāi)皮瓣邊緣，然后原位縫合。2.切開(kāi)皮瓣邊緣的一部分，自深筋膜淺面或深面完成部分皮瓣下的分離，再縫回原位。第五節(jié)筋膜皮瓣與筋膜瓣深筋膜層上下均有豐富的血管網(wǎng)，從其深面掀起形成的皮瓣，血運(yùn)較豐富，皮瓣艮度可增加15%?20%。除在闊筋膜中有單獨(dú)的血管走行較校距離外，在深筋膜層中血管的分布、走行與皮膚淺筋膜層中血管的分布、走行類(lèi)似。因此這些筋膜皮瓣的設(shè)計(jì)及手術(shù)前后處理同本章“局部皮瓣”，無(wú)大的區(qū)別。第六節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮瓣【適應(yīng)證】適于皮膚較薄部位，如面部、頸部、手部缺損的修復(fù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同本章“局部皮瓣