腦動靜脈畸形中合并動脈瘤38例臨床分析

腦動靜脈畸形中合并動脈瘤38例臨床分析

1925年，lanas首次報告了eeg。然而，直到今天，它的流行病學(xué)、發(fā)病機制和臨床特征尚不清楚。由于腦AVM伴發(fā)動脈瘤復(fù)雜的解剖和血流動力學(xué)關(guān)系,其臨床表現(xiàn)不同于單純腦AVM和腦動脈瘤,首次出血和再次出血的風(fēng)險均較高,其臨床治療也一直是腦血管病的難點?；仡櫺匝芯课铱平?0年收治的364例腦AVM患者的臨床資料,總結(jié)和探討伴發(fā)AVM伴發(fā)動脈瘤的臨床特點和治療問題并介紹其介入治療經(jīng)驗。1數(shù)據(jù)和方法1.1畸形團的臨床表現(xiàn)本研究納入中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2003年1月至2012年12月收治的364例腦AVM伴發(fā)動脈瘤的38例患者,其中男17例,女21例,年齡(33±14)歲。腦出血23例(動脈瘤出血15例,腦葉出血20例,破入腦室8例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例),頭痛6例,癲癇6例(大發(fā)作5例,失神發(fā)作1例);神經(jīng)功能損害3例(肢體感覺運動障礙2例,小腦癥狀1例)。Spetzler-Martin(SM)評分1分8例,2分11例,3分12例,4分3例,5分4例?；螆F位于幕上33例(大腦半球27例,基底節(jié)區(qū)3例,丘腦2例,彌漫性分布于大腦半球和丘腦區(qū)1例),幕下5例。38例AVM共伴發(fā)49個動脈瘤。伴發(fā)動脈瘤Redekop分型(圖1)Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型動脈瘤各有8個、20個、14個、7個。1.2動脈瘤介入治療全部患者行CT、全腦血管造影檢測。采用優(yōu)先介入處理出血病灶及動脈瘤并聯(lián)合開顱、伽馬刀等綜合治療的策略和方法。本組病例未手術(shù)治療1例(伴發(fā)1個動脈瘤,家屬放棄治療)。手術(shù)治療37例43個伴發(fā)動脈瘤(另外5個動脈瘤為Ⅲ型動脈瘤,無臨床癥狀,未處理),其中單純介入治療20例19個伴發(fā)動脈瘤(包括4例SM評分5分的患者,僅行伴發(fā)動脈瘤介入栓塞術(shù),AVM病灶復(fù)雜無法栓塞,行保守治療、定期隨訪和觀察);顯微手術(shù)治療3例4個伴發(fā)動脈瘤;伽馬刀放射治療2例3個伴發(fā)動脈瘤(1例小腦小AVM,1例丘腦AVM);介入+顯微手術(shù)治療10例13個伴發(fā)動脈瘤;介入+伽馬刀治療2例4個伴發(fā)動脈瘤。接受介入治療的32例患者,13例使用ONYX栓塞,8例使用NBCA栓塞,2例使用ONYX+NBCA栓塞,16例使用彈簧圈(包括早期的液體彈簧圈)栓塞動脈瘤及供血動脈(其中2例采用支架輔助)。1.3臨床治療效果評定患者均以出血原因及病灶是否消除(DSA造影明確),并發(fā)癥及隨訪情況,格拉斯哥結(jié)果量表(Glasgowoutcomescale,GOS)綜合評定臨床治療效果。應(yīng)用SPSS13.0行統(tǒng)計學(xué)分析,一般資料、病灶特點等行描述性統(tǒng)計學(xué)分析,年齡采用Wilcoxon秩和檢驗,其他計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1單純動靜脈畸形與伴發(fā)動脈瘤部位分布的比較表1見表1、2。AVM伴發(fā)動脈瘤與單純AVM比較發(fā)病年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-1.214,P>0.05),均多見于中青年患者。女性患者比例(21/38)較單純動靜脈畸形高(108/326)(χ2=7.287,P<0.05)。AVM伴發(fā)動脈瘤出血23例(60.5%),單純AVM出血130例(39.9%),前者出血率高于后者(χ2=5.956,P<0.05)。AVM伴發(fā)動脈瘤,直徑大于3cm的中、大型畸形25例(65.8%),與單純AVM180例(55.2%)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.547,P=0.214));AVM伴發(fā)動脈瘤是否由多根動脈供血與單純動靜脈畸形比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.623,P=0.203);兩者是否存在深部靜脈引流的比較也無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.101,P=0.147)。伴發(fā)動脈瘤平均直徑4.5mm。血流相關(guān)動脈瘤(Ⅱ型)34個(69.4%),為最多見的伴發(fā)動脈瘤類型?；螆F內(nèi)(Ⅰ型)動脈瘤出血6個(6/8),畸形團外動脈瘤(Ⅱ+Ⅲ型)出血9個(22.0%),前者出血風(fēng)險高于后者(χ2=8.869,P<0.05)。2.2畸形病變gos見表3。本組病例共治療33個畸形病灶、43個伴發(fā)動脈瘤,出血原因(15個破裂動脈瘤、8個畸形出血灶)全部得到治療?；尾≡钔耆?6例,出現(xiàn)并發(fā)癥6例(運動功能障礙3例,視力損害1例,頭皮感染1例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例),結(jié)局良好(GOS≥4)34例,神經(jīng)損害(GOS<4)3例。隨訪時間6個月至10年,平均隨訪36個月,所有患者無出血,其中7例DSA明確無動脈瘤、AVM復(fù)發(fā)。3腦avm伴發(fā)動脈瘤的部位與預(yù)后腦AVM伴發(fā)動脈瘤臨床上較為少見,在文獻報告中其發(fā)生率2.7%~23%,大多數(shù)為5%~15%。無性別優(yōu)勢,與年齡正相關(guān)。本組病例發(fā)生率為10.4%,平均年齡33歲,女性比例較單純AVM高。AVM伴發(fā)動脈瘤發(fā)病機制復(fù)雜,至今仍未闡明。主要有三種假說:(1)先天性血管畸形;(2)偶然并存;(3)血流動力學(xué)機制。筆者認(rèn)為伴發(fā)動脈瘤的形成是由于血流動力學(xué)因素以及血管本身存在的缺陷、血管活性物質(zhì)和局部生長因子綜合作用的結(jié)果。腦AVM伴發(fā)動脈瘤,動脈瘤多為供血動脈動脈瘤和畸形團內(nèi)動脈瘤,本研究中共占了85.7%,證實血流動力學(xué)的關(guān)鍵作用。Redekop分型將動脈瘤按部位、與AVM血流動力學(xué)的關(guān)系(與供血動脈的關(guān)系)分為:Ⅰ型,畸形血管團內(nèi)動脈瘤;Ⅱa型,遠(yuǎn)端血流相關(guān)動脈瘤,動脈瘤位于遠(yuǎn)端供血動脈即畸形團明確的分支供血動脈;Ⅱb型,近端血流相關(guān)動脈瘤,動脈瘤位于近端供血動脈即Wills環(huán)及畸形團分支供血動脈以前的供血動脈;Ⅲ型,無關(guān)動脈瘤又稱偶發(fā)動脈瘤。與單純AVM一樣出血是腦AVM伴發(fā)動脈瘤最主要的臨床表現(xiàn)。研究表明其首次出血及再次出血風(fēng)險均較單純AVM高。本組病例AVM伴發(fā)動脈瘤出血率明顯高于單純AVM。其中動脈瘤出血占65.2%,與文獻報道腦AVM伴發(fā)動脈瘤,出血的原因更多來自動脈瘤一致。伴發(fā)動脈瘤類型不同出血的風(fēng)險也不同。本組病例畸形團內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險高于其他各型,證實畸形團內(nèi)動脈瘤有更高的出血率及再次出血率。作者推測可能與畸形團內(nèi)血管結(jié)構(gòu)異常、血流動力學(xué)等因素有關(guān)。伴發(fā)的血流相關(guān)動脈瘤與AVM發(fā)生出血的機會是相等的。本組資料34個血流相關(guān)動脈瘤發(fā)生于24例患者,共有15例發(fā)生出血,其中動脈瘤出血和AVM出血分別為9、6例,并無明顯差異。Ⅲ型動脈瘤均未發(fā)現(xiàn)破裂。AVM伴發(fā)動脈瘤出血表現(xiàn)為典型蛛網(wǎng)膜下腔出血者僅13.0%(共有3例,均伴發(fā)Ⅱ型責(zé)任動脈瘤),而腦出血及破入腦室者占87.0%(20/23)。推測與畸形病灶多位于腦實質(zhì)內(nèi)或腦室,畸形團內(nèi)動脈瘤及遠(yuǎn)端血流相關(guān)動脈瘤更易發(fā)生出血有關(guān)。與單純AVM一樣其他臨床表現(xiàn)為包括頭痛、癲癇、神經(jīng)功能缺損等。AVM伴發(fā)動脈瘤的治療方法包括介入栓塞治療、開顱治療和放射治療等,國內(nèi)學(xué)者提出腦血管造影是AVM伴發(fā)動脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),主張優(yōu)先處理(夾閉或栓塞)動脈瘤再綜合治療動靜脈畸形。介入治療在該病的治療中具有重要的優(yōu)勢[9、10]。我們主張積極治療,采用以介入栓塞為主的個體化綜合治療方案,優(yōu)先介入治療動脈瘤及出血灶并盡量栓塞AVM,聯(lián)合開顱手術(shù)、放射治療等實行徹底消除病灶。動脈瘤出血首先處理動脈瘤。AVM出血,遠(yuǎn)端血流相關(guān)動脈瘤也優(yōu)先處理。對于巨大AVM、深部靜脈引流、位于功能部位、需要多次栓塞或手術(shù)無法安全切除需要行伽馬刀治療的患者,合并的近端血流相關(guān)動脈瘤也優(yōu)先處理。對于偶發(fā)動脈瘤則根據(jù)動脈瘤大小、占位效應(yīng)等決定是否處理?；螆F內(nèi)動脈瘤首先處理或同時處理含動脈瘤的畸形病灶。由于病例較少,本研究并未行各種治療方法的療效比較,僅對本組病例綜合治療結(jié)果予以描述。共治療37例AVM及其伴發(fā)的43個動脈瘤(僅5個無癥狀的偶發(fā)微小動脈瘤予以觀察、隨訪),全部處理了出血病灶及伴發(fā)的Ⅰ、Ⅱ型動脈瘤。聯(lián)合開顱及伽馬刀治療動靜脈畸形,共有16例患者術(shù)后達到畸形病灶完全消除,隨訪6個月至10年,平均隨訪時間36個月,所有患者無出血,其中7例DSA明確無動脈瘤、AVM復(fù)發(fā)。腦AVM伴發(fā)動脈瘤介入治療可選用彈簧圈、ONYX、NBCA等栓塞材料。Ⅱb型及Ⅲ型動脈瘤,采用彈簧圈栓塞。AVM(含Ⅰ型動脈瘤)及部分Ⅱa動脈瘤可用ONYX、NBCA栓塞。對于各型動脈瘤應(yīng)采用不同的栓塞技術(shù)。Ⅰ型動脈瘤往往在畸形血管團栓塞時得到同時栓塞,操作關(guān)鍵是微導(dǎo)管送入畸形病灶內(nèi)盡量靠近動脈瘤,優(yōu)先超選栓塞該部分病灶。部分Ⅱa型動脈瘤往往可以在栓塞畸形血管團時一并栓塞,但僅限于載瘤動脈供應(yīng)的畸形病灶較小時。因為如果載瘤動脈供應(yīng)的畸形病灶較大,微導(dǎo)管置于動脈瘤遠(yuǎn)端栓塞畸形時,隨著畸形的栓塞,動脈瘤內(nèi)壓力增加、動脈瘤有破裂出血風(fēng)險;微導(dǎo)管置于動脈瘤近端,液體栓塞劑未前行或出現(xiàn)返流時,將過多地進入動脈瘤內(nèi),動脈瘤也有破裂出血風(fēng)險。Ⅱb、Ⅲ型動脈瘤可采用單純彈簧栓塞術(shù)或支架輔助栓塞術(shù)。AVM栓塞的關(guān)鍵則是反復(fù)超選造影、多角度照射,盡量栓塞畸形血管團,防止返流及誤栓等。對于畸形病灶較大,估計突破再灌注、出血風(fēng)險較高時則建議分次栓塞,優(yōu)先栓塞深部、主要的供血動脈。當(dāng)畸形栓塞體積縮小時,往往可贏得