篩查超聲引導(dǎo)乳腺病灶和區(qū)域淋巴結(jié)穿刺活檢專家共識(shí)與臨床操作意見

超聲引導(dǎo)下乳腺病灶和淋巴結(jié)穿刺活檢隨著乳腺疾病診治理念和技術(shù)的進(jìn)步，采用穿刺活檢技術(shù)對(duì)乳腺病灶及區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)評(píng)價(jià)已經(jīng)在臨床獲得廣泛共識(shí)。近年來，超聲引導(dǎo)乳腺病灶及區(qū)域淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)穿刺活檢技術(shù)獲得了很大發(fā)展。但是，臨床對(duì)細(xì)針穿刺活檢(fine

needleaspirationbiopsy,

FNAB)、空芯針活檢(core

needle

biopsy,

CNB)、真空輔助活檢(vacuum

assisted

biopsy

,VAB)

等不同活檢技術(shù)的選擇方法尚存爭(zhēng)議。為提高和規(guī)范乳腺疾病診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織專家在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和深入討論的基

礎(chǔ)上撰寫本共識(shí)，并就規(guī)范技術(shù)操作提出具體意見，供臨床醫(yī)師參考。第一部分:專家共識(shí)一、超聲引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺活檢

概述：乳腺病灶活檢技術(shù)包括影像學(xué)引導(dǎo)下的穿刺活檢和開放手術(shù)活檢。隨著影像學(xué)引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)的成熟與進(jìn)步,開放手術(shù)乳腺病灶活檢

比例逐漸降低。只有在不能完成穿刺活檢的情況下才選擇開放手術(shù)活檢⑴。在X線、超聲和MRI引導(dǎo)下穿刺獲取病灶細(xì)胞

或組織進(jìn)行病理學(xué)診斷是臨床可以選擇的活檢方法。其中，超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢技術(shù)臨床應(yīng)用最為普遍。FNABFNAB通過細(xì)針穿刺獲取病灶細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷。

但是，由于乳腺癌細(xì)胞病理學(xué)診斷要求的條件較高，尤其是細(xì)胞免疫組化分析評(píng)價(jià)

尚未獲得普及和規(guī)范，現(xiàn)階段不適合推薦FNAB作為乳腺癌的優(yōu)選診斷依據(jù)⑵。CNBCNB通過空芯針穿刺可以獲取病灶組織進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。但是,

在腫瘤較小或存在腫瘤異質(zhì)性的情況下，CNB也存在假陰性和組織病理學(xué)低估的可能⑶。VAB與前兩種方法相比，VAB在真空輔助技術(shù)條件下可以完成乳腺良性病灶切除，其在微創(chuàng)手術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)獲得臨床廣泛認(rèn)同⑷。VAB所獲取的組織標(biāo)本量更加充分，可以滿足組織病理學(xué)診斷的需求。但不足之處在于價(jià)格昂貴，不能獲得病灶全部切緣⑸。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有微創(chuàng)和安全可靠的優(yōu)勢(shì)。盡管有穿刺活檢后發(fā)生乳腺癌細(xì)胞針道種植的報(bào)道，但尚無高級(jí)別證據(jù)證實(shí)與局部復(fù)發(fā)相關(guān)。本共識(shí)專家組同意在手術(shù)同時(shí)切除穿刺針道以最大限度減少局部復(fù)發(fā)的可能性。影像學(xué)引導(dǎo)下CNB與手術(shù)切除活檢診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性幾乎相同，為減少CNB組織學(xué)低估的問題，推薦選擇

14-16

G穿刺針以獲取足夠的組織量，對(duì)病灶以

180。扇形方向穿取4針向。在標(biāo)本完整的前提下，

國(guó)內(nèi)使用的14

G穿刺針可獲取4條直徑約1.5

mm、

長(zhǎng)度約20

mm的圓柱形病灶組織以進(jìn)行病理學(xué)評(píng)

價(jià)。但是，小病灶或生長(zhǎng)不連續(xù)的病灶，無論是

CNB還是VAB均存在病理學(xué)低估的可能性，在病

理學(xué)診斷不能為影像學(xué)特征提供充分解釋的情況

下,應(yīng)考慮開放手術(shù)活檢。本共識(shí)專家組推薦在有穿刺活檢條件的醫(yī)院優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)下CNB對(duì)乳腺病灶進(jìn)行穿刺活檢。為規(guī)范超聲引導(dǎo)下乳腺病灶及區(qū)域淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織專家進(jìn)行了深入的討論，重申乳腺病灶及區(qū)域淋巴結(jié)穿刺活檢的適應(yīng)證及禁忌證；并針對(duì)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)的臨床操作規(guī)范提出具體建議。適應(yīng)證(1)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast

imaging-reporting

anddatasystem,

BI-RADS)N4

類；(2)BI-RADS3類且合并乳腺癌家族史或其他乳腺癌高危因素；(3)具有乳腺癌新輔助治療指征；(4)需要進(jìn)行病理學(xué)分類的乳腺良性疾病。禁忌證(1

)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神障礙,

或因主觀原因無法配合組織活檢；(2)出、凝血功能

障礙；(3)月經(jīng)期；(4)靠近乳頭乳暈區(qū)及鄰近乳房

假體的病灶；(5)伴有粗大鈣化的病灶為穿刺活檢

相對(duì)禁忌證。二、超聲引導(dǎo)下區(qū)域淋巴結(jié)穿刺活檢概述:乳腺相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)包括腋窩和鎖骨上、下區(qū)域。超聲引導(dǎo)下FNAB以其安全、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)成為臨床最常用的方法。但是，F(xiàn)NAB僅能獲取細(xì)胞學(xué)材料，某些形態(tài)異常的細(xì)胞無法準(zhǔn)確分辨；無法

獲得淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)，不能進(jìn)行腫瘤免疫組化評(píng)價(jià)。這些問題都可能造成病理學(xué)低估。CNB可以很好地彌補(bǔ)FNAB的不足。但是，腋窩淋巴結(jié)、尤其是鎖骨區(qū)域淋巴結(jié)多與血管、神經(jīng)伴行,穿刺時(shí)

應(yīng)在良好的超聲影像引導(dǎo)下,選擇≤16

G穿刺針謹(jǐn)慎操作，避免出現(xiàn)副損傷。根據(jù)患者的淋巴結(jié)狀態(tài)、臨床診斷需求及穿刺醫(yī)師

的經(jīng)驗(yàn)酌情選擇FNAB或CNB。2.

適應(yīng)證:影像學(xué)提示區(qū)域淋巴結(jié)形態(tài)和(或)

結(jié)構(gòu)異常,可疑轉(zhuǎn)移癌。需要定性診斷。3.

禁忌證:合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神障礙,或

因主觀原因無法配合組織活檢;出凝血功能障礙。第二部分:臨床規(guī)范操作一、超聲引導(dǎo)乳腺病灶CNB操作1.

術(shù)前準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息,影像學(xué)資料完整,

無手術(shù)禁忌證;簽署手術(shù)知情同意書。2.

體位選擇：常采用平臥位或側(cè)臥位。方便穿刺操作，充分暴露穿刺部位，影像學(xué)圖像顯示清晰。3.操作過程:常規(guī)消毒鋪巾；無菌套罩住超聲探頭,確定最佳進(jìn)針方向并全程引導(dǎo)穿刺深度；檢

查一次性組織活檢穿刺針；使用1%利多卡因局部

麻醉；超聲引導(dǎo)下病灶實(shí)質(zhì)部分應(yīng)位于穿刺針射程

內(nèi)；確認(rèn)定位無誤后打開CNB保險(xiǎn),觸發(fā)穿刺針完

成操作；保存并采集穿刺針通過乳腺病灶的影像學(xué)圖像，壓迫止血；10%中性甲醛溶液固定標(biāo)本后

送檢并附完整的病例資料(圖1)。4.注意事項(xiàng):麻醉藥物利多卡因。單次使用上限不超過400

mg。局部麻醉藥物中可以按照

1

：

200

000或1：100

000的比例加入鹽酸腎上腺素，

以預(yù)防出血，但合并高血壓、心臟疾病者慎用⑻。

麻醉范圍包括穿刺點(diǎn)皮膚、針道及病灶周圍。CNB

推薦選用14-16G活檢針；穿刺前需檢查穿刺槍及

穿刺針頭完好；穿刺點(diǎn)應(yīng)綜合考慮方便活檢及后續(xù)

手術(shù)的切口設(shè)計(jì)。穿刺過程注意進(jìn)針深度和角度,

充分估計(jì)穿刺針彈射范圍，避免損傷胸壁、皮膚及

周圍血管；避免發(fā)生刺入胸腔等意外。穿刺時(shí)盡量

選擇腫塊實(shí)質(zhì)性部分，以獲得更多的病理學(xué)信息。

雙側(cè)乳腺病灶或多發(fā)病灶應(yīng)考慮活檢病理腫瘤污染問題，應(yīng)盡量遵循1個(gè)穿刺器械適用于1個(gè)病灶

的原則。5.并發(fā)癥防范：出血：出血是最常見的并發(fā)癥。除患者凝血功能異常外，術(shù)中損傷較大血管，術(shù)后按壓時(shí)間不足、包扎松脫或移位等是常見原

因。皮膚、胸壁損傷：小乳房、病灶位置表淺或

靠近腺體基底。感染：較少出現(xiàn)。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作。氣胸：發(fā)生率極低。針道腫瘤細(xì)胞殘留：目前缺少高級(jí)別證據(jù)證

實(shí)穿刺活檢針道腫瘤種植。合理設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)，推薦

選擇同軸套管針輔助穿刺和術(shù)中切除針道。二、

超聲引導(dǎo)下乳腺病灶VAB操作參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組《超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作

指南》(2017版)三、

超聲引導(dǎo)下區(qū)域淋巴結(jié)FNAB操作1.

術(shù)前準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息,影像學(xué)資料完整，無手術(shù)禁忌證;簽署手術(shù)知情同意書。2.

體位選擇：常采用平臥位或側(cè)臥位。方便穿刺操作，充分暴露穿刺部位，影像學(xué)圖像顯示清晰。穿刺腋窩淋巴結(jié)時(shí)患側(cè)手臂外展90。或上舉。穿刺鎖骨區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，患者頭部配合操作者需求適當(dāng)調(diào)整角度。3.操作過程：常規(guī)消毒鋪巾；無菌套罩住超聲探頭,確定最佳進(jìn)針

方向并引導(dǎo)穿刺過程；推薦選擇5~10ml一次性注射器進(jìn)行細(xì)胞學(xué)活檢，也可根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜注射器。操作前檢測(cè)注射器針頭與針筒連接緊密。選擇進(jìn)針路徑注意避

開病灶周圍血管，進(jìn)針方向盡量與超聲探頭聲束處于同一平面，以確保全程監(jiān)視針道；推薦選擇持筆式

握住注射器,確認(rèn)針頭進(jìn)入淋巴結(jié)

后抽吸并保持負(fù)壓,針頭應(yīng)在淋巴

結(jié)內(nèi)移動(dòng)抽吸；針頭退出皮膚前緩

慢釋放負(fù)壓。退出皮膚即緩慢完全釋放負(fù)壓。穿刺點(diǎn)需壓迫止血10-15

min。將注射

器針頭自針筒擰下，針筒吸取一定量空氣后再次連

接針頭，推壓針?biāo)▽⑨橆^內(nèi)吸取的細(xì)胞均勻吹涂在

載玻片并固定；觀察標(biāo)本是否滿足細(xì)胞學(xué)診斷要求，送病理科檢查。4.合并癥：FNAB發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，穿刺后出血經(jīng)局部加壓即可控制。四、超聲引導(dǎo)下區(qū)域淋巴結(jié)CNB操作1.術(shù)前準(zhǔn)備：同超聲引導(dǎo)下區(qū)域淋巴結(jié)FNAB

操作。2.體位選擇：同超聲引導(dǎo)下區(qū)域淋巴結(jié)FNAB

操作。3.操作過程:常規(guī)消毒鋪巾；無菌套罩住超聲

探頭,確定最佳進(jìn)針方向并引導(dǎo)穿刺過程;推薦選

擇W16G活檢針。使用1%利多卡因局部麻醉；