登革熱中醫(yī)病因病機(jī)及辨證治療規(guī)律研究

登革熱中醫(yī)病因病機(jī)及辨證治療規(guī)律研究

登陸熱是一種急性感染疾病，以綠蚊為傳播媒介。受到氣候變暖多雨、蚊蟲控制困難、人口流動(dòng)性增大等因素的影響,廣州地區(qū)每年都有登革熱病例出現(xiàn),2013年下半年亦發(fā)生了局部暴發(fā)流行。期間,本院共收治257例登革熱病例,并以中醫(yī)藥作為主要手段參與病例的救治,取得了較好的療效?；谀壳暗歉餆嵘袩o(wú)確切有效的病原治療藥物,主要采取支持及對(duì)癥治療措施,中醫(yī)藥治療登革熱的研究具有重要意義。本研究將257例登革熱病例的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征、治療方案及臨床結(jié)局等進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行探討以尋找疾病規(guī)律,為中醫(yī)藥治療登革熱的理論、基礎(chǔ)與臨床研究提供參考,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。1對(duì)象和方法1.1登革熱抗體檢測(cè)在廣東省中醫(yī)院電子病例系統(tǒng)中,收集并復(fù)核了2013年7~12月間所有診斷為登革熱的病例,共257例,經(jīng)廣州市疾病控制中心檢測(cè)證實(shí)登革熱IgM抗體和(或)IgG抗體均為陽(yáng)性,診斷均符合衛(wèi)生部2008年頒布的《登革熱防治手冊(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2資料來(lái)源及統(tǒng)計(jì)分析根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)回顧性病例調(diào)查表,內(nèi)容主要包括:發(fā)病特征、中醫(yī)證候(癥狀、體征)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、治療方案(中醫(yī)辨證、中成藥及中藥湯劑的運(yùn)用)及預(yù)后等,對(duì)明確診斷為登革熱患者的病歷資料進(jìn)行以上信息提取,并建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1年齡、年齡分布本組病例共257例,其中男148例(占57.6%),女109例(占42.4%);年齡最小10歲,最大84歲,平均年齡(40.67±11.7)歲,以青年、中年人群為主;7~12月均有發(fā)生,其中10月發(fā)病最多,共168例(占65.0%)。2.2熱意揚(yáng)、熱對(duì)外交往者以熱硬氣質(zhì)人員為主以表1本組病例均發(fā)熱起病,發(fā)熱時(shí)間平均(5.5±2.1)d,其中壯熱者(體溫>39℃)有121例(占47.1%),身熱不揚(yáng)者有57例(占22.2%),發(fā)熱惡寒者有93例(占36.2%),寒熱往來(lái)者有14例(占5.5%);伴有斑疹者199例(占77.4%),以軀干四肢多見。其他證候見表1。2.3中藥、制劑及湯劑使用情況本組病例中中醫(yī)參與治療率為100%,其中中醫(yī)證型主要為衛(wèi)氣同病78例(占30.4%)、氣分熱盛56例(占21.8%)、暑濕中阻(襲表)51例(占19.8%)、氣血兩燔37例(占14.4%),邪伏膜原20例(占7.8%),瘀毒交結(jié)12例(占4.7%),其他3例(占1.1%),見表2。其中運(yùn)用中成藥者234例(占91.0%),有中成藥注射劑或口服藥單獨(dú)使用,亦有聯(lián)合使用,主要注射針劑有熱毒寧、喜炎平、清開靈等,口服藥有抗病毒口服液、新雪片、清感九味丸、羚羊角滴丸等,見表3。運(yùn)用中藥湯劑者225例(占87.5%),多用一方加減,亦有多方合用。對(duì)衛(wèi)氣同病證的選方有銀翹散、敗毒散、柴葛解肌湯、新加香薷飲、小柴胡湯等;對(duì)氣分熱盛證的選方有柴葛解肌湯、三仁湯、白虎湯、梔子豉湯、竹葉石膏湯等;對(duì)暑濕中阻(襲表)的選方有新加香薷飲、三仁湯、藿樸夏苓湯、敗毒散等;對(duì)氣血兩燔證的選方有清瘟敗毒飲、犀角地黃湯等;對(duì)邪伏膜原證的選方有達(dá)原飲、三仁湯、藿樸夏苓湯、小柴胡湯等;對(duì)瘀毒交結(jié)證的選方有犀角地黃湯、血府逐瘀湯等。見表4。3討論3.1從臨床癥狀看,登革熱是熱病,是溫疫,存在感染當(dāng)代名老中醫(yī)對(duì)登革熱的中醫(yī)病名診斷主要有5種,為溫病、溫疫、濕熱、暑濕及伏暑等?？梢姼魑幻t(yī)對(duì)登革熱的中醫(yī)病名各有見解,但皆認(rèn)為其屬溫病范疇。溫疫與一般溫病的不同點(diǎn)在于傳染性的強(qiáng)弱,不傳染或傳染性不強(qiáng)的病種稱為溫病;把發(fā)病急驟,病情嚴(yán)重,傳染性強(qiáng),甚至造成大流行的稱溫疫?！端貑?wèn)·刺法論》云:“五疫之至,皆相染易,無(wú)間大小,癥狀相似”。從登革熱的流行病學(xué)的特征看,其傳染性強(qiáng),發(fā)病率高,有明顯的流行性和地域性,集中發(fā)病于7~11月,病例癥狀相似,故筆者認(rèn)為其多屬于溫疫范疇。從臨床癥狀上看,登革熱常具有濕和熱的特點(diǎn),與濕溫病相似,但濕溫病多發(fā)于長(zhǎng)夏,以脾胃為中心,可見白,病程長(zhǎng),纏綿難愈,與登革熱不盡相同;暑溫病易傷津耗氣和閉竅動(dòng)風(fēng),且多發(fā)于夏季,與登革熱亦有差別;伏暑,發(fā)于秋冬季節(jié),初見衛(wèi)氣同病或衛(wèi)營(yíng)同病,進(jìn)而發(fā)展為暑熱或暑濕的臨床表現(xiàn),多深入營(yíng)血分,與登革熱的臨床特點(diǎn)相似,卻缺乏登革熱的流行性、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn);若考慮其為溫疫,濕熱疫初見濕熱戾氣遏伏膜原,直走中道,犯脾胃、大小腸、三焦等臟腑;暑燥疫,初見衛(wèi)氣同病,入里熱毒燔熾陽(yáng)明,甚者熱毒充斥表里上下,衛(wèi)氣營(yíng)血并見,高熱,頭痛,身痛,斑疹,出血甚至?xí)炞d;兩者特點(diǎn)在臨床病例中均可見到。登革熱的臨床證候變化復(fù)雜多樣,但其傳變規(guī)律皆離不開衛(wèi)氣營(yíng)血辨證規(guī)律,且有常見的幾種中醫(yī)證候,不影響臨床辨證治療。3.2熱毒行為之證象化疾病的發(fā)生與患者的體質(zhì)、自然環(huán)境因素、社會(huì)因素等均相關(guān),登革熱亦然。內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·刺法論》言:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,但本組病例多發(fā)于正氣較強(qiáng)的中青年人群,考慮與該人群活動(dòng)交流范圍較廣,接觸疫毒的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。從濕熱疫辨證,疫毒邪氣從腠理肌膚而入,伏于半表半里之膜原,出現(xiàn)往來(lái)寒熱,頭痛而重,面目紅赤,肢體沉重酸楚,納呆,胸脘滿悶,呃逆或嘔吐,小便短赤等癥;若濕熱疫毒外出,則可出現(xiàn)太陽(yáng)表證,證見壯熱惡寒,身痛頭痛等癥;若入里化燥,則可見氣分熱盛證或陽(yáng)明腑實(shí)證。從暑燥疫辨證,暑燥疫毒亦從腠理肌膚而入,病變主要在胃,胃為十二經(jīng)之海,病勢(shì)可充斥十二經(jīng),衛(wèi)氣營(yíng)血癥狀皆可出現(xiàn),熱毒熾盛,導(dǎo)致五臟六腑功能皆可失常。章虛谷言:“外邪傷人,必隨人身之氣而變”,由于部分患者素體脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,溫邪傳變最速,入里與濕交結(jié),而成濕熱證候。本組病例中大多數(shù)出現(xiàn)皮疹,是由于熱毒灼傷脈絡(luò),迫血妄行,血不循經(jīng),瘀阻經(jīng)絡(luò),氣血不通,郁而成熱,互為因果,正如葉天士言:“吸入疫病,三焦皆受,久則血分受痕,愈結(jié)愈熱”。“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?疫毒內(nèi)陷心包,內(nèi)閉外脫,即可出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)。病程后期,疫毒漸退,正氣耗傷,可見余邪留戀。3.3中醫(yī)證候3.3.1氣非寒,則熱不揚(yáng)《傷寒論》認(rèn)為“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴、不惡寒者,為溫病”。溫病發(fā)病初期,可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,此為疫邪襲表,衛(wèi)氣抗邪之故,非寒邪傷表;或邪伏膜原,往來(lái)寒熱;溫邪在里,里熱內(nèi)蒸,則壯熱;甚者陽(yáng)明腑實(shí)證,可見但熱不寒,日晡尤甚;濕熱互結(jié),則身熱不揚(yáng)。值得注意的是,臨床上并非皆為一分惡寒則一分表證,氣分熱盛時(shí)亦可出現(xiàn)惡寒,伴有面紅,舌紅苔黃,脈數(shù),此時(shí)為疫毒熾盛,陽(yáng)氣受阻而不能外展,陽(yáng)盛格陰之候,理當(dāng)寒因寒用。3.3.2邪熱無(wú)汗證,當(dāng)分熱以被熱。當(dāng)發(fā)病初期,邪留肌表,衛(wèi)氣受阻,腠理開合失常,可見無(wú)汗;熱毒入內(nèi),里熱熾盛,迫津外出,故出汗,又因邪熱不在表而在里,故熱不為汗衰;后期濕邪化燥,氣陰受傷,亦可見無(wú)汗。3.3.3骨節(jié)痛,則以腎經(jīng)為主登革熱疫毒屬溫?zé)嵝皻?火性炎上,疫毒火邪上擾,故頭痛;余師愚言:“骨節(jié)疼痛,硬如被杖,骨與腰皆腎經(jīng)所屬,其痛若此,是淫熱之氣己流于腎經(jīng)”,故骨節(jié)煩疼亦多見;濕熱內(nèi)阻,氣血不通,故見身重乏力。3.3.4大便不規(guī)律和食欲不振部分患者出現(xiàn)胸脘滿悶,納呆,腹瀉或便秘等,多為濕熱疫毒直走中焦,阻礙氣機(jī),脾胃運(yùn)化失常所致。3.3.5小粒為粟米按照溫病學(xué)概念劃分,斑為點(diǎn)大成片,有觸摸之形,而無(wú)礙手之質(zhì),壓之不退色,則為斑,熱在陽(yáng)明;小粒如粟米,高于皮膚,壓之色淡,則為疹,熱在太陰。二者臨床上不易劃分,常常并見,所謂“火者疹之根,疹者火之苗”,皆可考慮為疫熱深入營(yíng)血,外迫肌膚所致,甚者迫血妄行而出血;斑疹不僅是疫熱入血的征象,而且是正氣不衰、祛邪外出的表現(xiàn),故葉天士說(shuō),“斑疹宜見不宜見多”。3.3.6薄白苔及土壤侵蝕舌質(zhì)紅色深淺是疫熱程度與病位的征象,熱輕則色淡,病位多在衛(wèi)氣;熱重則色深,病位多在營(yíng)血。苔色轉(zhuǎn)化可以烤面包相喻,火力越大,時(shí)間越長(zhǎng),則顏色越深,由白變黃,甚者變黑;臨床多見薄白苔,并非僅僅是病位在表,亦考慮疫邪傳變迅速,舌苔未及時(shí)轉(zhuǎn)化,此時(shí)可觀察舌質(zhì)及其他證候相鑒別;苔膩多濕,濕熱化燥或暑熱耗傷津液,則見苔燥。登革熱疫毒為溫?zé)嵝皻?入里多見脈數(shù),兼浮在表,兼濡多濕,兼洪熱盛,兼沉則內(nèi)熱深伏,兼細(xì)則素體虛弱。3.4不同病因病機(jī),不同用病治則登革熱屬溫疫范疇,不論是濕熱疫或是暑熱疫,臨床上都以熱毒熾盛的癥狀為主癥,故治則以清熱解毒為主,以辛苦寒涼之品清解熱毒。從用藥比例中亦可證明,所用的各類中成藥中,作用雖各有側(cè)重,但皆有清熱解毒之功效,在中藥湯劑中清熱解毒之品的比例也占大多數(shù)。但治療上不可過(guò)用寒涼藥物,需辨證施治,如濕熱疫毒伏于膜原,需加辛香透達(dá)之品;如氣分濕熱,則需宣化分消為主,過(guò)苦易化燥助熱,過(guò)寒易阻礙濕邪。參考257例登革熱的臨床分型與用藥,結(jié)合疾病的病因病機(jī),總結(jié)治則如下:衛(wèi)氣同病治宜清暑化濕,透表解肌,可用葛根、金銀花、連翹、淡竹葉、香薷、白扁豆等之屬;氣分熱盛治宜清熱保津,宣郁透邪,可用生石膏、知母、黃芩、梔子、淡豆豉、青蒿、生甘草等之屬;邪伏膜原治宜疏利透達(dá),辟穢化濁,可用檳榔、青蒿、黃芩、柴胡、知母、厚樸、草果、金銀花等之屬;氣血兩燔治宜清氣涼血解毒,可用生石膏、知母、黃連、水牛角、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮等之屬;瘀毒交結(jié)治宜活血化瘀解毒,可用桃仁、紅花、三七、大黃、紫珠草、水牛角、丹參等之屬;暑濕中阻(襲表)證可歸屬于衛(wèi)氣同病或氣分熱盛證論治。對(duì)于外感疾病的論治,需結(jié)合當(dāng)?shù)氐臍夂颦h(huán)境及五運(yùn)六氣用藥,溫疫更是如此。廣州地處嶺南地區(qū),其溫病具有多火多濕的特點(diǎn)。2013年是癸巳年,歲運(yùn)為少火(少徵),司天為厥陰風(fēng)木,在泉為少陽(yáng)相火,年支為巳火;癸巳年厥陰風(fēng)木司天,少陽(yáng)相火在泉;上半年風(fēng)氣主事,下半年火氣主事。從五運(yùn)來(lái)說(shuō):土為三運(yùn),相當(dāng)于每年夏秋之季,由于土在天為濕,在臟為脾,故每年夏秋之間,在氣候變化上雨水較多,濕氣較重,在人體以脾氣變化為著,脾病較多為其特點(diǎn)。從六氣來(lái)說(shuō):三之氣為少陽(yáng)相火,相當(dāng)于每年的夏季,氣候炎熱,疾病流行以心病、暑病居多。四之氣為太陰濕土,相當(dāng)于每年的暮夏初秋,氣候變化以濕氣為重,疾病流行以脾病居多。綜合考慮,對(duì)于登革熱的辨證論治上,除了結(jié)合病因病機(jī)及中醫(yī)證候外,需加清暑化濕之品,并注意顧護(hù)陰液以防傳變。3.5證型的動(dòng)態(tài)與藥串的確定中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程是從臨床的實(shí)際出發(fā),認(rèn)真尋找疾病的規(guī)律,初步形成自身的理論體系,再把理論體系應(yīng)用于臨床,對(duì)中醫(yī)思維進(jìn)行再認(rèn)識(shí)的一個(gè)過(guò)程。在對(duì)257例登革熱病例的中醫(yī)辨治研究中發(fā)現(xiàn),無(wú)法用