肝結(jié)核的c診斷

肝結(jié)核的c診斷

肝i壓在臨床上很少見。我們回顧性分析我院2005年1月—2013年6月收治的12例肝結(jié)核患者的臨床資料,現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。1材料和方法1.1年齡及病例鑒定本組12例肝結(jié)核患者,其中男7例,女5例,年齡46~77歲,中位年齡58歲。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)9例,經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)3例。病程5~24個(gè)月。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛8例,血沉快5例,低熱、盜汗、乏力5例,食欲不振伴體質(zhì)量下降3例,黃疸2例,肝功能異常3例,伴肝外結(jié)核10例。1.2掃描范圍及間距采用飛利浦及西門子16排CT掃描機(jī),12例均作CT平掃及增強(qiáng)掃描。掃描范圍從肝頂至肝最低層面,層厚、層間距均為7mm;增強(qiáng)掃描對(duì)比劑選用歐乃派克或碘海醇,注射劑量80~100ml,流速3.5ml/s,注射后立即行肝動(dòng)、靜脈期及延遲期掃描。1.3ct診斷價(jià)值粟粒型肝結(jié)核、漿膜型肝結(jié)核及早期結(jié)核性膽管炎的CT表現(xiàn)缺乏特征性,CT診斷價(jià)值有限,診斷需結(jié)合有無結(jié)核病史或做穿刺活檢證實(shí);結(jié)節(jié)型肝結(jié)核、結(jié)核瘤型肝結(jié)核和晚期結(jié)核性膽管炎的CT表現(xiàn)有一定的特征性,CT可報(bào)提示肝結(jié)核的診斷,但病理檢查仍是診斷肝結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。2肝實(shí)型肝結(jié)節(jié)ct表現(xiàn)本組經(jīng)病理診斷證實(shí)肝結(jié)核共12例,在病理檢查前CT診斷肝結(jié)核的為7例,5例誤診,其中2例誤診為肝癌;1例誤診為膽管癌;1例誤診為轉(zhuǎn)移癌;1例誤診為肝膿腫。在此基礎(chǔ)上采用Yerushalmy四格表法計(jì)算,CT診斷肝結(jié)核的靈敏度為58.33%,特異度為51.11%,正確指數(shù)為9.44%,陽性預(yù)測(cè)值為50%,陰性預(yù)測(cè)值為50%。在確診的12例肝結(jié)核中,肝實(shí)質(zhì)型(9例):(1)結(jié)節(jié)型:本組有5例,病灶呈類圓形或斑片狀略低密度灶,直徑>2.0cm,平掃表現(xiàn)為低密度或混合密度灶,CT值約30~54Hu,部分融合成片狀或多囊狀改變(圖1A),增強(qiáng)掃描病灶呈輕~中度“環(huán)狀”和“花邊狀”強(qiáng)化(圖1C),其中2例伴有動(dòng)脈期血流灌注表現(xiàn)(圖1B)。(2)粟粒型:本組有2例,CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)散在、多發(fā)的粟?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀低密度灶,形態(tài)多樣、邊界不清,范圍0.5~2.0cm,無明顯鈣化,增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。(3)肝結(jié)核瘤型:本組2例,為一個(gè)腫塊狀稍低密度影病灶,其內(nèi)可見液化壞死區(qū),囊內(nèi)平均CT值約35HU,肝靜脈期病灶可見輕度強(qiáng)化。肝漿膜型(2例):CT表現(xiàn)可見肝臟邊緣小結(jié)節(jié)狀低密度灶,平掃病灶顯示欠清,增強(qiáng)病灶強(qiáng)化不明顯,密度較肝實(shí)質(zhì)低(圖2A、B、C)。肝內(nèi)膽管結(jié)核(1例):CT表現(xiàn)為肝輕度增大,肝周圍少量腹水,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣,并見沿膽管壁走行鈣化灶及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。3討論3.1肝實(shí)性肝炎的臨床分型肝結(jié)核系指肝臟的結(jié)核分枝桿菌感染,其病理改變及發(fā)展過程與其他器官結(jié)核基本相同,多為結(jié)核病灶通過全身血液播散至肝臟,臨床上常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核等,肝內(nèi)繼發(fā)少見,肝臟原發(fā)的結(jié)核更為少見,本組發(fā)現(xiàn)2例。此病臨床發(fā)病緩慢,表現(xiàn)隱匿,也無特異性的臨床癥狀和影像學(xué)特征,容易漏診或誤診,肝結(jié)核的發(fā)病率較低,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是由于肝臟有豐富的單核巨噬細(xì)胞及強(qiáng)大的再生修復(fù)能力,膽汁可抑制結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng),只有當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)才會(huì)發(fā)病。關(guān)于肝結(jié)核分型,到目前為止,尚無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn),我們認(rèn)為,依照發(fā)病部位可分為實(shí)質(zhì)型、漿膜型以及結(jié)核性膽管炎型;依照影像表現(xiàn)可分為三型:結(jié)節(jié)型、粟粒型和結(jié)核瘤型。3.2肝實(shí)型肝結(jié)節(jié)瘤型(1)粟粒性結(jié)核最為常見,表現(xiàn)為肝彌漫性腫大,密度減低,全肝彌漫分布粟粒狀低密度影,邊界較清,大小較均一,直徑<2.0cm,動(dòng)靜脈期無明顯強(qiáng)化,延遲期可見邊緣強(qiáng)化;但由于病灶較小而常無鈣化、直徑<0.5cm、增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化等,因CT對(duì)多發(fā)、細(xì)小病灶分辨不清而常常漏診。本組僅見2例,CT表現(xiàn)為肝稍腫大,肝內(nèi)見散在多發(fā)粟粒狀低密度灶,無明顯邊界,也無明顯鈣化。(2)結(jié)節(jié)型:由粟粒灶或細(xì)小結(jié)節(jié)灶融合而成,病變直徑>2.0cm。本組見5例,病灶表現(xiàn)為低密度,欠均勻,邊界較模糊,其中有2個(gè)病灶中心出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影,鈣化是肝結(jié)核的特征性表現(xiàn)之一;當(dāng)病灶中心有干酪樣壞死或液化壞死時(shí),呈中心低密度而周邊呈環(huán)形或小片狀稍低密度影。病灶周邊為炎性肉芽腫,特別是新生肉芽腫含有較豐富的新生小血管,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見不均勻條狀強(qiáng)化或見周圍有異常血流灌注,呈片狀高密度影,病灶范圍縮小,靜脈期呈現(xiàn)較有特征性的“環(huán)狀”或“花邊狀”強(qiáng)化,這種征象有助于肝結(jié)核的診斷和鑒別診斷。延遲期病灶范圍進(jìn)一步縮小與周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化逐漸一致。(3)結(jié)核瘤型:系由較小粟粒結(jié)節(jié)融合而成孤立性或增殖性結(jié)核結(jié)節(jié),若中央干酪壞死、液化,可形成膿腫。平掃表現(xiàn)呈單個(gè)等密度巨大腫塊,中央可見低密度壞死區(qū);或呈多個(gè)結(jié)節(jié)融合的結(jié)節(jié)性肝膿腫,呈不規(guī)則低密度影,腔內(nèi)可見液—液平面。增強(qiáng)掃描動(dòng)靜脈期病灶可有輕度強(qiáng)化,包膜呈中度強(qiáng)化,膿腫形成后無明顯強(qiáng)化。3.3肝風(fēng)成因分析由于肝結(jié)核發(fā)病較少,CT缺乏典型表現(xiàn),往往因認(rèn)識(shí)不足而誤診,但各型肝結(jié)核的CT表現(xiàn)均不同,目前CT檢查仍是發(fā)現(xiàn)肝結(jié)核的重要影像學(xué)檢查方法。(1)與肝細(xì)胞癌鑒別:肝細(xì)胞癌患者大多有肝病史,AFP升高,增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),而結(jié)核動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯,常見高灌注表現(xiàn)。(2)與膽管細(xì)胞癌鑒別:膽管細(xì)胞癌在平掃時(shí)可見顯著的低密度腫塊,肝動(dòng)脈期、門脈期輕度、不完整的邊緣強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化,常伴膽管擴(kuò)張。肝結(jié)核病灶的“邊緣強(qiáng)化征”、“蜂窩征”等,有助于鑒別。(3)與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別:粟粒型和結(jié)節(jié)型肝結(jié)核不易與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別,鑒別診斷主要依靠有無原發(fā)腫瘤或其他部位的結(jié)核,結(jié)節(jié)型肝結(jié)核平掃時(shí)見病灶中心的“粉末狀鈣化”有助于鑒別。(4)與多發(fā)性肝血管瘤鑒別:依肝血管瘤增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)慢出”和結(jié)核的環(huán)形強(qiáng)化特點(diǎn)較易鑒別。(5)與肝膿腫鑒別:結(jié)核性肝膿腫多由數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)融合而成,邊緣可見簇狀結(jié)節(jié)影,而細(xì)菌性肝膿腫增強(qiáng)掃描后壁的強(qiáng)化更為明顯,部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核性肝膿腫增強(qiáng)掃描延遲期,病變縮小,邊緣逐漸顯示清晰,