快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理

快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理

近年來，一些歐洲和美國(guó)國(guó)家也大力提倡“快速恢復(fù)外科”的概念，這可以顯著縮短患者的住院時(shí)間，顯著提高患者的術(shù)后康復(fù)速度，并給許多疾病的臨床治療方法帶來重大變化。其方法是在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列的已證實(shí)有效的方法以緩解手術(shù)應(yīng)激,減少并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念是以患者為中心的具體體現(xiàn)。它的目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)?？焖倏祻?fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理的結(jié)合主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。1患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中一個(gè)重要的組成部分。手術(shù)治療造成機(jī)體創(chuàng)傷,甚至危及生命,患者會(huì)因此有所恐懼,擔(dān)心手術(shù)是否成功,疼痛能否忍受,是否會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥,導(dǎo)致了患者產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、焦慮、抑郁,約有80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮,68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁,使患者不能很好地配合手術(shù),增加手術(shù)過程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。快速康復(fù)理念認(rèn)為,適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo))對(duì)臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用,有利于患者的恢復(fù)。針對(duì)患者不同的心理狀態(tài),根據(jù)患者不同的心理需求,針對(duì)具體病情,作出耐心細(xì)致的解釋、安慰工作,緩解患者的恐懼、焦慮情緒,減輕生理應(yīng)激反應(yīng),使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。2術(shù)后管理和預(yù)防藥物術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。以往為防止Mendelson綜合征的發(fā)生,而將術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水4h作為圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容。然而長(zhǎng)時(shí)間的禁食水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利的影響,如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等。手術(shù)是一種創(chuàng)傷,這種創(chuàng)傷協(xié)同上述不利影響,導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加,造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足,影響組織修復(fù)和傷口愈合,削弱了抗感染的能力?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為,術(shù)前2h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù);縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適,減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生,減輕術(shù)后嘔吐。有研究表明,術(shù)前嚴(yán)格禁食與術(shù)前2h禁飲相比,兩組間發(fā)生Mendelson綜合征的幾率無差別。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(TheAmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南,要求縮短禁食禁飲時(shí)間,特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間,避免低血糖、脫水等,讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。指南規(guī)定,任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體,如清水、茶、咖啡、果汁等。另有研究表明,術(shù)前2h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比,無不良反應(yīng),相反,惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。綜上所述,新的禁食禁飲時(shí)間與傳統(tǒng)的相比,對(duì)患者無不利的影響,且可降低長(zhǎng)期禁食帶來的不良反應(yīng),有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激,這與快速康復(fù)外科理念相符。3考慮手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生快速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備中,口服大量液體或?yàn)a藥引起的脫水,對(duì)患者是一種損傷,可引起生理環(huán)境的改變,增強(qiáng)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。Bucher對(duì)擇期左半結(jié)腸切除一期吻合患者的研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備組相比,無腸道準(zhǔn)備組患者吻合口瘺發(fā)生率降低(P<0.05),腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、腹腔外并發(fā)癥發(fā)生率均降低(P<0.05)。因此,擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的,且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。4減少液體輸入量控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入是快速康復(fù)理念中另一個(gè)重要的問題。傳統(tǒng)中在手術(shù)當(dāng)天一般要輸入3.5~5.0L液體,在隨后的3~4d輸入約2L/d液體,這可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期體重增加3~6kg。有證據(jù)表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間。因此,在維持患者生命體征正常的情況下,應(yīng)限制患者術(shù)后的液體輸入。5術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫在快速康復(fù)外科理念中另一個(gè)重要方面。低溫可導(dǎo)致機(jī)體復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),產(chǎn)生損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良影響。體溫下降1~3℃,術(shù)后切口感染的幾率將增加2~3倍。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥,以及降低分解代謝的作用。輸液加熱裝置、保暖床墊、腹腔沖洗液加熱等都是預(yù)防術(shù)中低體溫的有效方法。6術(shù)后下床活動(dòng)與護(hù)理。在術(shù)后康復(fù)快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期臥床休息,會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低,損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。應(yīng)增加患者術(shù)后的活動(dòng)。充分止痛是早期下床活動(dòng)的重要前提保證。術(shù)后護(hù)理需要很好地計(jì)劃與組織,制訂護(hù)理計(jì)劃表,確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。術(shù)后盡早地恢復(fù)正?？诜嬍呈强焖倏祻?fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有研究表明,早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,且不增加吻合口瘺的發(fā)生率。另外也有研究表明,早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以降低高分解代謝。通過有效地緩解術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹,可以幫助患者更好地進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。7術(shù)后觀察治療快速康復(fù)外科理念主張,在腹部擇期手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流475。在膽囊切除、關(guān)節(jié)置換、結(jié)腸切除、甲狀腺切除、子宮切除及胰腺切除中,常規(guī)使用引流管沒有太多益處,可能僅有利于乳腺切除術(shù)后控制積血475。乳腺切除術(shù)后放置的引流不應(yīng)影響患者的出院,可以在院外進(jìn)行觀察治療。結(jié)腸切除術(shù)后24h不建議再使用導(dǎo)尿管,除非是直腸低位前切除,一般須置放3~4d。各類導(dǎo)管的使用不但會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而且明顯地影響患者術(shù)后的活動(dòng),增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙,因此,應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管,而不應(yīng)作為常規(guī)使用?？焖倏祻?fù)外科理念已在外科許多疾病中成功應(yīng)用,其中結(jié)直腸切除手術(shù)的快速康復(fù)外科治療方案是其中較為成功的典范之一?？焖倏祻?fù)外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化,很好地改善手術(shù)患者的預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)