痛風(fēng)治療指南評(píng)析

痛風(fēng)概述135痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。

[1]RichetteP,BardinT.Gout[J].Lancet,2010,375(9711):318-328.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過(guò)多尿酸鹽晶體沉積痛風(fēng)血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％流行病學(xué)

痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)、各民族、患病率有所差異在我國(guó)的患病率較以前有明顯的提升。目前各國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病率大致如下（E.U.R.Smith,etal.BestBestPractResClinRheumatol2010,24:811-827）：國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪(fǎng)研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn)：我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)男∶女為15∶1。超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。NanH,QiaoQ,DongY,etal.TheprevalenceofhyperuricemiainapopulationofthecoastalcityofQingdao,China[J].JRheumatol,2006,33(7):1346-1350.MiaoZ,LiC,ChenY,etal.DietaryandlifestylechangesassociatedwithhighprevalenceofhyperuricemiaandgoutintheShandongcoastalcitiesofEasternChina[J].JRheumatol,2008,35(9):1859-1864.臨床表現(xiàn)2135急性痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)石形成痛風(fēng)石形成影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)3特殊檢查3135

Needle–shapedmonosodiumuratecrystalsinthesynovialfluidbypolarizedlightmicroscope偏振光顯微鏡下滑液內(nèi)見(jiàn)針形單鈉尿酸鹽結(jié)晶（敏感性77-92%，特異性100%）

偏振光顯微鏡特異性95-100%，敏感性21-92%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.7%，陰性預(yù)測(cè)值55.7%

關(guān)節(jié)超聲：雙軌征特異性93-97.5%，敏感性30-78%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.3%，陰性預(yù)測(cè)值58.2%雙能CT新影像學(xué)方法有助于鑒別診斷新影像學(xué)方法有助于鑒別診斷雙能CTCTMRI雙能CT、普通CT及MRI對(duì)比

目錄3指南評(píng)析410年來(lái)主要的痛風(fēng)診治指南2016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南評(píng)析2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。1stRecommendation2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(2B)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周?chē)‰炫c軟組織以輔助診斷(2B)超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。雙軌征診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。張立峰，林煒，柯天，等.第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲特征及其診斷價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015,17(11)：1997-1998.2nd

Recommendation對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無(wú)法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。3rd

Recommendation痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(2B)痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早(24h以?xún)?nèi))有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。4th

Recommendation痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。5th

Recommendation痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)高劑量秋水仙堿(4.8～6.0mg/d)能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5～1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。濮永杰，孔衛(wèi)東，徐珽.不同劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)療效的Meta分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，(16):21-24.6th

Recommendation痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類(lèi)似(2B)對(duì)急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d，3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。7th

Recommendation對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。Li-YuJ,ClayburneG,SieckM,etal.Treatmentofchronicgout.Canwedeterminewhenuratestoresaredepletedenoughtopreventattacksofgout？[J].JRheumatol,2001,28(3):577-580.8th

Recommendation痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，過(guò)程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。BorghiC,Perez-RuizF.Urateloweringtherapiesinthetreatmentofgout:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurRevMedPharmacolSci,2016,20(5):983-992.9th

Recommendation對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(2C)別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量。苯溴馬隆慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。10th

Recommendation推薦意見(jiàn)11：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。KarimzadehH,NazariJ,MottaghiP,etal.Differentdurationofcolchicineforpreventingrecurrenceofgoutyarthritis[J].JResMedSci,2006,11(2):104-107.11th

Recommendation調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2000ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)；(10)禁煙(1B)12th

Recommendation(1)限酒。飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，輕度飲酒(≤12.5g/d)、中度飲酒(12.6～37.4g/d)和重度飲酒(≥37.5g/d)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)。每日飲啤酒（373g）者比不飲啤酒者的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高49%；飲用烈酒將增加15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(2)減少高嘌呤食物的攝入。研究顯示，食用更多肉類(lèi)者血尿酸水平平均高0.48mg/dl；痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR＝1.41,95%CI1.07～1.86)；食用更多海鮮者血尿酸水平平均高0.16mg/dl；痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR＝1.51,95%CI1.17～1.95)；而食用更多乳制品者血尿酸水平平均低0.21mg/dl。痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR＝0.56,95%CI0.42～0.74)；(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼。劇烈運(yùn)動(dòng)是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。(4)減少富含果糖飲料的攝入。富含果糖的飲料可增加女性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。(5)大量飲水(每日2000ml以上)。治療組(包括飲水量>2500ml/d)的痛風(fēng)患者7d后癥狀消失，平均住院天數(shù)為11d；不接受飲食治療組11～13d后癥狀消失，平均住院天數(shù)為17.5d。飲水過(guò)少是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素。(6)控制體重。更高的BMI可增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。肥胖是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(7)增加新鮮蔬菜的攝入。經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)發(fā)病的保護(hù)因素。(8)規(guī)律飲食和作息。飲食不規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍，作息不規(guī)律的人風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍。經(jīng)常疲勞者