《高原紅細胞增多癥血液稀釋療法護理操作規(guī)程》

本文件規(guī)定了高原紅細胞增多癥使用血液稀釋療法的護理技術(shù)操作規(guī)范。本文件適用于開展高原紅細胞增多癥血液稀釋療法技術(shù)操作的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311—2023醫(yī)院隔離技術(shù)標準WS/T433—2023靜脈治療護理技術(shù)操作標準WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T661靜脈血液標本采集指南WS/T592中國衛(wèi)生行業(yè)標準-醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范T/CNAS08—2019成人氧氣吸入療法護理GBZ92—2008職業(yè)性高原病診斷標準【國家衛(wèi)生健康委】.2021《醫(yī)療廢物分類目錄》下列術(shù)語與定義適用于本文件。是指由于高原低氧引起，以紅細胞過度代償性增生為主要表現(xiàn)的慢性高原病?；颊叱１憩F(xiàn)為頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫腦缺血發(fā)作，顏面發(fā)紺和杵狀指等，后期常伴有全身多系統(tǒng)、多器官的不同程度損害。目前尚無十分有效的治療方法，嚴重者可由血管栓塞而導致猝死。血液稀釋療法是一種針對腦缺血時血液黏滯性升高，加重了腦供血不足惡性發(fā)病環(huán)節(jié)的系列治療措施（包括但不限于吸氧、放血、補液）。它是通過降低血液黏滯性來達到增加腦組織血流、縮小腦組織損害范圍的目的，該療法主要適用于早期階段和年輕患者；其作用是降低紅細胞含量，但對病情的發(fā)展沒有延緩的作用。靜脈放血療法是采取靜脈放血的方式來降低體內(nèi)的紅細胞含量，使紅細胞數(shù)保持在600萬/mm3以下，紅細胞容積在0.50以下，每隔2-3天放血200-400ml的一種護理操作技術(shù)。應在無菌技術(shù)環(huán)境下進行放血技術(shù)操作。護理操作前后手衛(wèi)生應遵守WS/T313的規(guī)定。應按照WS/T311—2023進行操作。實施血液稀釋療法護理技術(shù)操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生。嚴格按照【國家衛(wèi)生健康委】.2021《醫(yī)療廢物分類目錄》處置廢棄血液。根據(jù)患者病情、可能發(fā)生的職業(yè)暴露，選擇合適防護用品，按流程正確穿戴做好手衛(wèi)生評估患者病情、意識及配合程度、測量患者生命體征評估穿刺部位有無皮損、炎癥、結(jié)痂、疤痕的血管；評估血管充盈度及彈性，首選手臂肘前區(qū)靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈避開乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢的靜脈，化療藥物注射后的靜脈，血液透析患者動靜脈造瘺側(cè)手臂的血管環(huán)境寬敞，光線充足、安靜、干凈。全程進行持續(xù)低流量氧氣吸入療法宜選擇鼻導管給氧應向患者解釋吸氧目的、方法及注意事項應選擇適宜型號的鼻導管正確佩戴對器械下方和周圍受壓皮膚進行評估對易發(fā)生壓力性損傷者應增加皮膚評估頻次并采取有效預防措施患者出現(xiàn)胸骨后灼熱感、疼痛、呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳、進行性呼吸困難、血氧飽和度下降等疑似氧中毒情況時應立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理應告知患者、家屬或陪護人員，氧療過程中不可自行調(diào)節(jié)流量;告知意識清楚者如何摘、戴氧療裝置，并告知移除氧療裝置的時機;告知患者、家屬/陪護人員氧療過程中如出現(xiàn)頭痛、頭暈、鼻貓膜干燥等及時告知醫(yī)務人員。選擇適當放血容器（容器內(nèi)含抗凝劑）；檢查放血容器是否完好；在放血容器外貼上標簽攜用物至床旁，核對患者信息，核對醫(yī)囑及放血容器標簽，洗手協(xié)助患者取舒適體位，選擇合適靜脈在穿刺部位上方大于8-10cm處扎止血帶，消毒穿刺處皮膚，直徑不小于6cmx8cm，待干穿刺針頭斜面向上，針與皮能呈30°-45°角度，自皮膚穿刺點進入，進入靜脈腔，前行約0.5~1.0cm?？梢娧毫鞒觯缪魍〞?，即可固定針頭位置，用無菌輸液貼保護好穿刺點，打開放血容器開關(guān)，再次膠布固定穿刺部位。拔針方法:在拔針后按壓時間一般為5-10min，有效的防止皮下出血。廢血處置：放血容器用黃色帶蓋醫(yī)療垃圾桶收集，并套專用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，扎緊。廢棄血液收集完畢后，專人送至廢血處置處?？剖遗c接收人員做好交接登記。同時需要觀察身體的變化，如果出現(xiàn)身體水腫、惡心嘔吐等癥狀，需要及時告知醫(yī)生，以便及時采取合適的方式進行改善；還要注意多休息，避免進行劇烈運動，以免影響身體恢復，還可能導致病情加重；密切觀察凝血功能變化還要注意監(jiān)測尿量、監(jiān)測血壓、遵醫(yī)囑用藥等，如果出現(xiàn)了身體不適的癥狀，應立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理由于靜脈放血選擇的靜脈一定要是大靜脈局部要嚴密消毒同時避免用同—根血管多次放血，故穿刺部位拔針后?用無菌紗布覆蓋膠布固定。局部壓迫5min～10min止血，忌揉按，避免皮下滲血形成瘀斑和血腫；24小時內(nèi)不宜在采血肢體測量血壓，尤其是動態(tài)血壓監(jiān)測。治療后囑病人臥床休息2d～3d，避免重體力和劇烈運動，尤其是血液稀釋治療手臂避免提重物，劇烈活動，以避免血管再次出血。在放血過程中如出現(xiàn)堵管，禁止擠壓管道，避免管腔中血凝塊逆流回血管內(nèi)造成血栓形成，堵管后應立即拔出針頭，重新穿刺靜脈放血畢后應根據(jù)醫(yī)囑輸入等量或倍量稀釋液如生理鹽水、復方氯化鈉溶液、平衡液、低分子右旋糖酐輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜a）除靜脈補液外可建議口服補液，囑患者多飲水，建議每日1500-200ml，飲水量以患者耐受程度為主。b)注意飲食健康，多吃蔬菜和水果；保持心情愉快并注意休息。c)高原紅細胞增多癥患者血液紅細胞增高，血流瘀滯，各臟器組織充血，要以高蛋白清淡易消化的食物為主，忌油膩、忌高鹽飲食，戒煙戒酒，禁飲濃茶，避免吃辛辣刺激性的食物，以免對身體造成刺激而不利于身體恢復。d）此外，糖在高原環(huán)境中能起到提高動脈氧含量、增加肺泡毛細血管氣體交換、提高機體耐氧能力的重要作用，因此，應告知病人適量進食糖類食物。a）少數(shù)病人血液稀釋治療后由于腦血流量增加，微循環(huán)灌注改善會有輕度頭暈、不適、乏力等，因此患者在接受治療后需每日一次連續(xù)兩天輸入堿性藥物和康復液等并且在三天內(nèi)不做劇烈運動如跑步等注意避免受涼。b)血液稀釋療法除稀釋紅細胞外，也會導致體內(nèi)營養(yǎng)成分丟失，機體免疫力下降，故因養(yǎng)成規(guī)律作息，適當鍛煉以增強體質(zhì)，注意自我保護和觀察，患者體重肥胖，指導患者適量的運動，比如進行有氧伸展的練習，打太極拳、氣功、散步等。對于重癥病人，根據(jù)病情做適當活動，促進血液循環(huán)，避免血栓形成。高原紅細胞增多癥病人潮氣量小，呼吸淺快，易產(chǎn)生無效通氣。因此，應指導病人進行深而慢的呼吸運動，以改善肺功能。具體方法：腹式呼吸，深吸氣緩慢呼出，頻率控制在每分鐘4-6次，每天練習2~3次，每次3-5分鐘。長期堅持呼吸鍛煉可以增加肺泡通氣量，減少無效通氣，增強呼吸肌力量，改善肺循環(huán)，提高血氧飽和度和氧分壓.高原地區(qū)寒冷且空氣干燥，晝夜溫差大，易發(fā)生呼吸道疾病。因此應注意天氣變化，做好保暖工作，適量飲水,堅持體育鍛煉，提高機體免疫力。積極進行門診隨訪，預防臨床癥狀發(fā)生。定期脫離高原低氧環(huán)境，到低海拔地區(qū)生活，臨床癥狀會減輕甚至消失?；颊咴诜叛螅赡軙驗閷膊〉目謶?，而出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，協(xié)助病人了解疾病過程，共同制訂康復計劃，在病人活動和呼吸鍛煉時給予鼓勵，并告知良好心態(tài)對本病的重要性，緩解不良情緒。血液稀釋療法護理操作流程見圖A.1。圖1血液稀釋療法技術(shù)操作流程

附錄B（資料性）靜脈放血操作流程靜脈放血操作流程見表B.1。項目操作流程操作準備1.護士準備：儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩/防護用具2.用物準備：注射盤、放血容器、稀釋液、止血帶、治療巾、膠布、醫(yī)囑單、干棉簽、消毒劑、彎盤、速干洗手液手套、銳器盒、醫(yī)用垃圾桶、必要時備小墊枕評估患者1.評估患者病情，解釋并取得合作2.評估穿刺部位皮膚及血管情況，合理選擇血管，洗手操作要點1.根據(jù)放血目的選擇適當放血容器，檢查放血容器是否完好，在血袋外貼上標簽，注明科室、床號、姓名、性別、放血目的及放血量，2.攜用物至床旁，核對患者信息，核對醫(yī)囑及放血容器標簽，洗手，備膠布及棉簽3.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者握拳，選擇合適靜脈，將治療巾鋪于小墊枕上置于穿刺部位下4．在穿刺部位上方8-10cm處扎止血帶，消毒穿刺處皮膚，直徑>5cm，待干5.二次核對（患者信息、醫(yī)囑單、放血容器標簽）6.取下采血針護套，一手拇指繃緊靜脈下端皮膚，一手持采血針，針尖斜面向上，與皮膚呈30°～45°穿刺靜脈，見回血后沿靜脈走行進針少許，用膠布妥善固定7.將打開放血容器開關(guān)，當血液流入放血容器時松止血帶，放血至醫(yī)囑量8.放血畢，拔出針頭，用棉簽按壓局部5-10分鐘，輸注等量稀釋液，步驟同靜脈輸液操作9.再次核對醫(yī)囑單、患者、放血容器標簽，協(xié)助患者取舒適體位，健康宣教10.用物分類處理，洗手，記錄，將放血容器放置在雙層黃色垃圾袋里面包扎好并粘貼標識，專人送至廢血處置處?？剖遗c接收人員做好交接登記。表B.1靜脈放血操作流程附錄C(資料性）并發(fā)癥處理并發(fā)癥主要表現(xiàn)處理措施氧中毒患者出現(xiàn)胸骨后灼熱感、疼痛、呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳、進行性呼吸困難、血氧飽和度下降等疑似氧中毒情況應立即通知醫(yī)生’遵醫(yī)囑處理。高碳酸血癥患者出現(xiàn)SpO2下降、神志改變、呼吸變快進而變慢、心率變快或減慢、尿量減少等變化’則有高碳酸血癥可能1.應根據(jù)醫(yī)囑給予動脈血氣分析。2.應在血氣分析指導下調(diào)整氧療方案維持目標SpO2，密切監(jiān)測PaCO2變化。3.必要時遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑或機械通氣以增加通氣量從而糾正高碳酸血癥。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷局部皮膚、黏膜受壓表現(xiàn)1.應選擇適宜型號的鼻導管、面罩，正確佩戴，對器械下方和周圍受壓皮膚進行評估。2.對易發(fā)生壓力性損傷者，應增加皮膚評估頻次，并采取有效預防措施。導管阻管引流不暢或無血液流出靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行擠壓管道2.確認導管堵塞時，應立靜脈血栓多表現(xiàn)為肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、麻木等癥狀1.可疑導管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。2.應觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。3.進行血管超聲檢查，明確是否存在血栓，可在醫(yī)生指導下使用溶栓治療;暈血常表現(xiàn)為昏厥、頭暈目眩、惡心、心慌等，繼而面色蒼白、四肢冰冷無力、渾身冒冷汗，甚至出現(xiàn)血壓波動、暈厥、意識喪失等情況緩解暈血癥狀首先要立即停止操作，避免患者直接接觸和直觀的看到血液，保持心態(tài)平穩(wěn)，其次可以在暈血的時候服用葡萄糖注射液，以緩解暈血帶來的不適癥狀；最后體位要保持平臥，盡量不要移動位置，臥床休息。局部血腫皮膚發(fā)紅、皮膚腫脹、觸摸疼痛1.較小血腫：按壓時間過短可導致皮下輕微鼓包，應繼續(xù)按壓以止血，24小時內(nèi)可進行冰敷，24小時后可用熱敷促進血腫吸收。2.較大血腫：需要行血腫切開術(shù)。清理血腫后可外敷活血化瘀藥物，